武倩，周泓羽，趙慶華△

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.護(hù)理部；2.預(yù)防保健科，重慶400016）

·護(hù)理專題·

應(yīng)用PDCA循環(huán)降低出院患者失訪率效果研究*

武倩1，周泓羽2，趙慶華1△

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.護(hù)理部；2.預(yù)防保健科，重慶400016）

目的探討計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理（PDCA）循環(huán)在降低出院患者失訪率中的應(yīng)用效果。方法選取2014年1月至2015年6月該院出院患者，根據(jù)電話隨訪發(fā)現(xiàn)失訪率偏高的問(wèn)題，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，對(duì)其主要原因進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，出院患者電話隨訪失訪率由管理前2013年下半年的34.89%（17 890/51 282）降至2014年上半年的26.08%（14 499/55 592），二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=979.01，P＜0.001）；2014年下半年和2015年上半年出院患者電話隨訪失訪率為25.54%（14 914/58 398）和23.52%（13 607/57 857），分別與2014年上半年（26.08%）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示失訪率逐年穩(wěn)定下降，且均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值（≤27%和≤25%）。結(jié)論應(yīng)用PDCA循環(huán)管理可標(biāo)準(zhǔn)化電話隨訪工作，明顯降低出院患者失訪率，持續(xù)改進(jìn)隨訪工作質(zhì)量。

全面治療管理；健康教育；護(hù)理工作

電話隨訪將醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院延伸到患者家中，幫助患者從生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力等方面達(dá)到最佳狀態(tài)，是一種方便快捷、省時(shí)省力、經(jīng)濟(jì)有效的延續(xù)服務(wù)方式[1]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，2011年9月設(shè)立院級(jí)隨訪工作站，建立院科兩級(jí)隨訪體系，院級(jí)隨訪質(zhì)控組負(fù)責(zé)確定隨訪質(zhì)量方針和目標(biāo)，監(jiān)控全院隨訪質(zhì)量動(dòng)態(tài)。同時(shí)，開(kāi)展出院患者電話隨訪工作，從2013年6月起，臨床科室常規(guī)出院患者隨訪覆蓋率為100.00%，但在2013年底隨訪工作總結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)，個(gè)別月份全院出院患者電話隨訪失訪率偏高。針對(duì)電話隨訪失訪率偏高的問(wèn)題，院級(jí)隨訪質(zhì)控組應(yīng)用計(jì)劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A），即通過(guò)PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年7月至2015年6月本院作為電話隨訪失訪患者作為研究對(duì)象。自2013年6月起本院全面開(kāi)展臨床科室電話隨訪工作，在患者出院后10個(gè)工作日內(nèi)完成首次電話隨訪，常規(guī)出院患者隨訪覆蓋率為100.00%，2013年下半年電話隨訪失訪率為34.89%（17 890/51282）。選取PDCA循環(huán)管理前后失訪率進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（1）現(xiàn)況把握。“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系”是《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011～2015年）》重要目標(biāo)之一[2]。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》的通知中明確提出了對(duì)醫(yī)院的隨訪要求[3]。本院2011年9月開(kāi)展電話隨訪工作，2013年6月起常規(guī)出院隨訪覆蓋率為100.00%，2013年下半年失訪率為34.89%。文獻(xiàn)資料顯示，各個(gè)醫(yī)院失訪率參差不齊，對(duì)失訪率的目標(biāo)值也沒(méi)有明文規(guī)定[4-7]。鑒于隨訪對(duì)患者及家庭的重要意義，院級(jí)隨訪質(zhì)控組找到待改進(jìn)的問(wèn)題，應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)一步降低出院患者失訪率。（2）原因分析。第一步：應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法尋找原因。2014年初，院級(jí)隨訪質(zhì)控組通過(guò)網(wǎng)絡(luò)郵件，對(duì)全院臨床護(hù)士進(jìn)行半開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷1 844份，回收有效問(wèn)卷1 589份，有效回收率為86.17%，收到意見(jiàn)建議275條。第二步：魚(yú)骨圖（圖1）分析原因。院級(jí)隨訪質(zhì)控組對(duì)回收問(wèn)卷進(jìn)行了梳理分析，使用魚(yú)骨圖從人機(jī)料環(huán)法5個(gè)方面找到電話隨訪失訪率偏高的原因。①人：護(hù)士對(duì)隨訪認(rèn)知不足（隨訪流程不熟悉、時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、自律性差、責(zé)任心不強(qiáng)）、護(hù)士隨訪能力有限（專業(yè)知識(shí)不足、缺乏溝通技巧、電話禮儀缺乏）、人員配備不足。②機(jī)：電話配置不夠、通訊信號(hào)受限、電話費(fèi)高。③料：隨訪內(nèi)容偏離（傾向滿意度調(diào)查以致患者不配合）、隨訪形式單一、教育資料缺乏。④環(huán)：環(huán)境干擾（辦公室人員多、無(wú)專用空間）、患者干擾（患者不配合、患者經(jīng)常不分時(shí)間回?fù)茈娫捯髱椭鷴焯?hào)、幫忙帶他人看病、無(wú)關(guān)?？萍膊〉淖稍兊龋?。⑤法：隨訪流程不夠細(xì)化、專項(xiàng)培訓(xùn)不足、缺乏明細(xì)獎(jiǎng)懲措施、執(zhí)行情況監(jiān)管力度不夠。第三步：柏拉圖（圖2）解析要因。利用“二八原則”找到出院患者失訪率偏高的主要原因：對(duì)隨訪認(rèn)知不足、隨訪能力有限、專項(xiàng)培訓(xùn)不足、督查力度不夠。失訪率=同期失訪患者人數(shù)/周期內(nèi)常規(guī)出院患者人數(shù)×100%（常規(guī)出院患者人數(shù)指排除院內(nèi)死亡患者、糾紛患者后的出院患者總數(shù)）。（3）目標(biāo)擬定。查閱文獻(xiàn)資料[2-5]，結(jié)合本院開(kāi)展隨訪了2年多的經(jīng)驗(yàn)，考慮到本院出院患者基數(shù)大，院級(jí)隨訪質(zhì)控組制定了三階梯目標(biāo)值：2014年上半年失訪率小于或等于30%，2014年下半年失訪率小于或等于27%，2015年上半年失訪率小于或等于25%。

圖1 出院患者電話隨訪失訪率偏高原因魚(yú)骨圖分析

圖2 出院患者電話隨訪失訪率偏高要因柏拉圖解析

1.2.2 實(shí)施階段院級(jí)隨訪質(zhì)控組根據(jù)電話隨訪失訪率偏高的4個(gè)主要原因，從知、信、行三方面實(shí)施對(duì)策。（1）明確職責(zé)，提高護(hù)士隨訪認(rèn)知。院級(jí)隨訪站制作了隨訪工作手冊(cè)，進(jìn)一步明確責(zé)任護(hù)士隨訪工作內(nèi)容、工作流程、服務(wù)規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，制作了出院患者隨訪記錄本，并制訂?？谱o(hù)理隨訪常規(guī)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)士對(duì)電話隨訪工作的認(rèn)知。（2）清單培訓(xùn)，提高專業(yè)隨訪能力。院級(jí)隨訪質(zhì)控小組制作了出院患者電話隨訪清單，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)。①患者知情同意培訓(xùn)：隨訪工作從患者入院即開(kāi)始，涉及入院-住院-出院三階段全程。在患者入院24 h內(nèi)應(yīng)告知電話隨訪事宜，取得患者知情同意。這既是尊重患者知情同意權(quán)利的體現(xiàn)，又能讓患者理解電話隨訪的目的和意義，出院后提供有效應(yīng)答的方法。②隨訪記錄培訓(xùn)：隨訪計(jì)劃應(yīng)在患者出院前1～3 d制訂，核對(duì)并記錄患者的有效通信信息；完成首次電話隨訪的時(shí)間限定意義；患者隨訪中如有康復(fù)異常等情況應(yīng)通知責(zé)任醫(yī)生追蹤隨訪，重新制訂護(hù)理隨訪計(jì)劃，如有糾紛等矛盾源頭應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)管理部門(mén)。③?？谱o(hù)理隨訪常規(guī)培訓(xùn)：責(zé)任護(hù)士電話隨訪的目的是為出院患者提供專業(yè)化健康教育指導(dǎo)，解答相關(guān)疾病的護(hù)理咨詢問(wèn)題。院級(jí)隨訪站組織臨床骨干人員組織編寫(xiě)了臨床常見(jiàn)疾病的?？谱o(hù)理隨訪常規(guī)，人手1冊(cè)，并納入新護(hù)士入科常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容，以保證為患者提供同質(zhì)化、專業(yè)化健康教育指導(dǎo)。院級(jí)隨訪站除全院現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、發(fā)布電子版隨訪簡(jiǎn)報(bào)外，還提供平臺(tái)，促進(jìn)科室間交流，指導(dǎo)科室內(nèi)培訓(xùn)，層層進(jìn)步，步步提高。（3）定期督導(dǎo)，規(guī)范隨訪行為。院級(jí)隨訪質(zhì)控組按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表每季度督查科室隨訪工作，并對(duì)科室失訪率進(jìn)行排序，激勵(lì)科室“趕超比拼”；對(duì)患者反映的優(yōu)秀科室或個(gè)人在隨訪簡(jiǎn)報(bào)“紅花臺(tái)”欄目中點(diǎn)名表?yè)P(yáng)，正向激勵(lì)隨訪工作落實(shí)及規(guī)范。

1.2.3 檢查階段通過(guò)一系列措施的實(shí)施，進(jìn)行效果確認(rèn)。檢查2014年至2015年上半年出院患者電話隨訪失訪率是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值。

1.2.4 處置階段（1）標(biāo)準(zhǔn)化。在降低出院患者電話隨訪失訪率PDCA循環(huán)過(guò)程中，院級(jí)隨訪質(zhì)控組制作了出院患者隨訪清單，修訂了隨訪流程，完善了督查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（2）檢討與改進(jìn)。與此同時(shí)，隨著失訪率的下降、有效隨訪出院患者的增多，患者反映的問(wèn)題也增多。院級(jí)隨訪質(zhì)控組又找到1個(gè)新問(wèn)題納入PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDCA循環(huán)管理后，2014年上半年出院患者電話隨訪失訪率為26.08%（14 499/55 592），明顯低于管理前2013年下半年的失訪率[34.89%（17 890/51 282）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=979.01，P＜0.001）。2014年下半年失訪率為25.54%（14 914/58 398），2015年上半年失訪率為23.52%（13 607/57 857），分別低于2014年上半年（26.08%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。提示失訪率呈逐年穩(wěn)定下降，且均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值。2014年上半年隨訪站收到出院患者反饋問(wèn)題187例，占護(hù)理問(wèn)題34%，2015年同期收到反饋問(wèn)題299例，占護(hù)理問(wèn)題54%。

3 討論

3.1 處置階段效果成功申請(qǐng)課題5項(xiàng)，發(fā)表隨訪相關(guān)論文十余篇，進(jìn)一步推廣了本次隨訪工作經(jīng)驗(yàn)。2014年上半年隨訪站收到出院患者反饋問(wèn)題少于2015年同期。

3.2 PDCA循環(huán)管理在降低出院患者失訪率應(yīng)用中效果明顯運(yùn)用PDCA循環(huán)，將過(guò)去經(jīng)驗(yàn)性被動(dòng)式管理改變?yōu)榭茖W(xué)性主動(dòng)式管理，避免了管理中的隨意性和盲目性[6]。本研究將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于出院患者隨訪質(zhì)量管理中，通過(guò)P、D、C、A 4個(gè)階段，包括現(xiàn)狀把握、原因分析、目標(biāo)擬定、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)一步推廣、檢討與改進(jìn)7個(gè)步驟，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，使用魚(yú)骨圖、柏拉圖等管理工具，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，上下聯(lián)動(dòng)，改進(jìn)出院患者電話隨訪失訪率偏高的問(wèn)題，取得了明顯效果。應(yīng)用PDCA循環(huán)管理半年后（2014年上半年）失訪率明顯低于實(shí)施前（2013年下半年），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=979.01，P＜0.001）。2014年上半年至2015年上半年失訪率也穩(wěn)定下降。說(shuō)明PDCA循環(huán)管理在降低出院患者電話隨訪失訪率及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方面效果明顯。

3.3 PDCA循環(huán)管理促進(jìn)電話隨訪標(biāo)準(zhǔn)化本研究通過(guò)PDCA循環(huán)降低出院患者失訪率取得若干有形成果，制作了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，如出院患者隨訪清單、電話隨訪流程圖、督查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、?？谱o(hù)理隨訪常規(guī)等，不斷提高護(hù)士電話隨訪認(rèn)知。通過(guò)院科培訓(xùn)、科間交流、發(fā)布隨訪簡(jiǎn)報(bào)，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)、禮儀培訓(xùn)、?？浦R(shí)培訓(xùn)等，提高護(hù)士隨訪能力，為患者提供專業(yè)化同質(zhì)化健康教育指導(dǎo)，保障患者安全。在電話隨訪管理中，科室有檢查、有評(píng)價(jià)，院級(jí)有監(jiān)管、有督查，責(zé)任護(hù)士全員參與，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范行為。PDCA循環(huán)管理從制度、流程、培訓(xùn)、督導(dǎo)等各關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進(jìn)了電話隨訪標(biāo)準(zhǔn)化的開(kāi)展。

總之，PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理中，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量管理體系不斷完善，促進(jìn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理水平的持續(xù)提高[8-10]。本研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用于降低出院患者失訪率效果明顯，并推進(jìn)了電話隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)展。同時(shí)，PDCA循環(huán)管理還能發(fā)現(xiàn)隨訪工作中的不足，作為下一輪PDCA循環(huán)活動(dòng)的主題，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)隨訪工作質(zhì)量的不斷提高，推進(jìn)電話隨訪延續(xù)性護(hù)理教育的廣泛性、規(guī)范化發(fā)展，滿足患者、家庭及社會(huì)的健康需要。

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Study on effect of PDCA cycle application in reducing lost of follow up rate among discharged patients*

Wu Qian1，Zhou Hongyu2，Zhao Qinghua1△
（1.Department of Nursing；2.Department of Prevention and Health Care，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Objective To investigate the application effect of plan-do-check-action（PDCA）cycle in reducing the lost of follow up rate among discharged patients.Methods The discharged inpatients of this hospital from January 2014 to June 2015 were selected.Based on the problem of high lost of follow up rate found in telephone follow-up work，the PDCA cycle was used to conduct the persistent quality improvement in main causes.Results After implementing the PDCA cycle management，the lost of follow up rate of telephone follow-up was dropped from 34.89%（17 890/51 282）in the second half of 2013 to 26.08%（14 499/ 55592）inthefirsthalfof2014，the difference wasstatisticallysignificant（χ2=979.01，P＜0.001）.The lostof follow up rates of telephone follow-up in the second half of 2014 and the first half of 2015 were 25.54%（14 914/58 398）and 23.52%（13 607/57 857）respectively，the difference was statistically significant compared with those in the first half of 2014（26.08%）（P＜0.001），which prompted that the lost of follow up rate was gradually decreased year by year，moreover reached the expected target value（≤27%，≤25%）. Conclusion Applying the PDCA cycle management can standardize the telephone follow-up work，significantly reduces the lost of follow up rate and persistently improves the quality of follow-up work.

Total quality management；Health education；Nursing services

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.002

A

1009-5519（2016）23-3586-03

2016-06-21）

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（財(cái)社[2010]305）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院級(jí)研究項(xiàng)目（HLJJ2013-28，HLJJ2014-07）。

武倩（1978-），主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作。

△通訊作者，E-mail：qh20063@163.com。