朱良明，郭 平，許 亮，王之恒，姚 禹

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 口腔科，安徽 蕪湖 241001)

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·口腔醫(yī)學(xué)·

頦下區(qū)島狀皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用

朱良明，郭 平，許 亮，王之恒，姚 禹

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 口腔科，安徽 蕪湖 241001)

目的：采用頦下區(qū)島狀皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤切除后的組織缺損，探討其臨床價值。方法：選取2013 年 8 月～2016 年 2 月我科收治的9例口腔頜面部腫瘤患者，采用頦下區(qū)島狀皮瓣對腫瘤切除后的缺損進(jìn)行修復(fù)，觀察術(shù)后效果。結(jié)果：術(shù)后9例修復(fù)皮瓣均存活。5例男性患者可見皮瓣表面有不同程度毛發(fā)增長,術(shù)后3月口內(nèi)皮瓣向口腔黏膜化生，皮瓣表面光滑、顏色紅潤。9例患者口腔頜面部的外觀及主要功能均達(dá)到預(yù)期效果，可進(jìn)行吞咽、咀嚼和言語等正常生理活動，無張口受限、頸部活動受限等并發(fā)癥。隨訪期無癌腫復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：頦下區(qū)島狀皮瓣較其他部位的皮瓣制作相對簡單，耗時少，切口隱蔽，對供區(qū)損傷小，術(shù)后存活率高，可提高患者對術(shù)后美觀和生理功能的滿意度。

口腔頜面部腫瘤；頦下區(qū)島狀皮瓣；缺損

【DOI】10.3969/.issn.1002-0217.2016.06.024

口腔頜面部因外傷或腫瘤等原因可致不同程度缺損,惡性腫瘤因其侵襲能力，破壞周圍組織，其擴(kuò)大切除會對頜面部正常組織功能造成嚴(yán)重的復(fù)合傷害[1-2]，術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的面部畸形，需予以修復(fù)。頦下區(qū)島狀皮瓣修復(fù)技術(shù)最早由Martin[3]提出，在頭頸重建術(shù)中相對較新，也是越來越被廣泛接受的一種手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院口腔科2013 年 8 月～2016 年 2 月因口腔頜面部惡性腫瘤所致軟組織缺損，需進(jìn)行修復(fù)的9例患者。收集資料包括：患者姓名、年齡、性別、病理類型和缺損位置(表1)。9例患者中男性5例，女性4例，年齡42～65歲,平均(52.67±12.33)歲，其中舌癌4例，頰癌3例，牙齦癌1例，右磨牙后區(qū)腫瘤1例。結(jié)合患者全身情況，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，設(shè)計以頦下區(qū)島狀皮瓣修補(bǔ)腫瘤切除后缺損(表2)?；颊咝g(shù)前檢查均無明顯手術(shù)禁忌；對于出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的病例，按照UICC2002 標(biāo)準(zhǔn)，分級不高于N2，且每例患者均有完整的臨床及病理資料。

表1 9例患者一般資料

序號性別/年齡病變部位病理診斷TNM分期1女/49歲左頰鱗狀細(xì)胞癌T2N0M02男/54歲左舌鱗狀細(xì)胞癌T2N0M03女/45歲右磨牙后區(qū)黏液表皮癌T2N0M04女/46歲左舌鱗狀細(xì)胞癌T2N0M05男/42歲右舌鱗狀細(xì)胞癌T2N0M06女/65歲右舌鱗狀細(xì)胞癌T2N0M07男/49歲右頰鱗狀細(xì)胞癌T1N0M08男/62歲右下牙齦鱗狀細(xì)胞癌T2N0M09男/62歲右頰鱗狀細(xì)胞癌T2N0M0

1.2 治療方法 術(shù)前行常規(guī)檢查，排除有明顯手術(shù)禁忌患者；術(shù)前行活體病理檢查或術(shù)中快速病理檢查確診；影像學(xué)檢查初步排除可疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例；確定手術(shù)范圍和方式，設(shè)計皮瓣大小(圖1)。病灶擴(kuò)大切除，頸部行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(本組9例患者均行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃)。腫瘤組織切除后的缺損采用頦下區(qū)島狀皮瓣修復(fù)，一期縫合(圖2)。術(shù)后抗炎、補(bǔ)液對癥治療，5～7周后放療。

圖1 術(shù)前皮瓣設(shè)計

表2 9例患者手術(shù)名稱

序號手術(shù)名稱1左頰鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+左下舌骨方塊切除術(shù)+左肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+左頦下區(qū)皮瓣修補(bǔ)術(shù)2左舌鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+左改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+左頦下區(qū)皮瓣修補(bǔ)術(shù)3右磨牙區(qū)黏液表皮癌擴(kuò)大切除術(shù)+右肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+鈦板植入+右頦下區(qū)皮瓣修補(bǔ)術(shù)4左舌鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+左改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+左頦下區(qū)皮瓣修補(bǔ)術(shù)5右舌部鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+右肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+右頦下區(qū)皮瓣修補(bǔ)術(shù)6右舌鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+右改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+右頦下區(qū)皮瓣修補(bǔ)術(shù)7右頰部鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+右肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+右頦下區(qū)皮瓣修補(bǔ)術(shù)8右下牙齦鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+右肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+右頦下區(qū)皮瓣修補(bǔ)術(shù)9右頰部鱗癌擴(kuò)大切除術(shù)+右肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+右頦下區(qū)皮瓣修補(bǔ)術(shù)

圖2 術(shù)中皮瓣制備與移植

1.3 手術(shù)方法 捫及面動脈跨過下頜骨搏動點(diǎn)，于其下方平行于下頜骨下緣約1 cm向前作切口標(biāo)記，根據(jù)修復(fù)范圍和距離設(shè)計頦下區(qū)島狀皮瓣大小和形狀，皮瓣的遠(yuǎn)端可達(dá)對側(cè)頦下甚至頜下。銳性切開皮膚、皮下、頸闊肌，由遠(yuǎn)到近，沿頸深筋膜深面、下頜舌骨肌表面分離皮瓣，分離尋找面動脈，沿該動脈找到頦下動脈分出處，注意保護(hù)靜脈(適當(dāng)保留血管蒂寬度>0.5 cm)，切斷并結(jié)扎其余血管分支。根據(jù)修復(fù)距離酌情選用頦下動脈、面動脈或面動脈帶頦下動脈為蒂，游離血管蒂，根據(jù)缺損部位可形成順行或逆行皮瓣。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在制備皮瓣制作后進(jìn)行。將制作好的帶蒂皮瓣經(jīng)下頜骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)送至修復(fù)部位，以修復(fù)口腔頜面部缺損。供區(qū)皮膚缺損區(qū)可根據(jù)缺損大小選擇直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

9例移植皮瓣均存活(表3)。5例男性患者初期皮瓣表面有不同程度毛發(fā)生長。術(shù)后隨訪，可見口腔內(nèi)皮瓣向口腔黏膜化生，皮瓣表面光滑、顏色紅潤。9例患者口腔頜面部的外觀及主要功能均達(dá)到預(yù)期效果(圖3)?；颊呖蛇M(jìn)行吞咽、咀嚼和言語等正常生理活動，未見張口受限、頸部活動受限等并發(fā)癥。隨訪期無癌腫復(fù)發(fā)病例。

表3 9例患者術(shù)后皮瓣情況

序號修補(bǔ)位置皮瓣大小有無感染皮瓣存活情況1左頰4cm×3cm無存活2左舌5cm×4cm無存活3右磨牙后區(qū)5cm×4cm無存活4左舌5cm×4cm無存活5右舌5cm×4cm無存活6右舌6cm×5cm無存活7右頰5cm×4cm無存活8右下牙齦5cm×4.5cm無存活9右頰5cm×4cm無存活

圖3 術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

國內(nèi)自吳躍煌、蔣斌、邢新等學(xué)者率先選用頦下區(qū)島狀皮瓣修復(fù)頭頸部、口腔頜面部軟組織缺損以來，頦下區(qū)島狀皮瓣因其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和位置，已被廣泛應(yīng)用在口腔頜面部及頭頸外科手術(shù)中。國外有學(xué)者認(rèn)為頦下區(qū)島狀皮瓣的制備面積可以達(dá)到4 cm×6 cm～6 cm×15 cm[4]，但考慮到國外人群和國內(nèi)人群在解剖結(jié)構(gòu)上的差異，國內(nèi)患者皮瓣的制備面積可能會略小，本次收治9例患者，最大皮瓣面積為6 cm×5 cm，最小為4 cm×3 cm。綜合血管蒂長度，鼻部、面頰區(qū)、口內(nèi)(包括頰黏膜、舌、牙齦區(qū))以及口咽、軟腭等部位的缺損，都在頦下區(qū)島狀皮瓣的應(yīng)用范圍之內(nèi)。

頦下區(qū)島狀皮瓣和其他皮瓣相比，其主要優(yōu)勢集中在以下幾點(diǎn)：①頦下區(qū)島狀皮瓣解剖變異度小，根據(jù)實際需要，血管蒂可選擇面動脈近端、頦下動脈或是面動脈帶頦下動脈；②頦下區(qū)島狀皮瓣因和受區(qū)的位置較為接近，故膚色、紋路等都和缺損周圍接近，匹配度高，有利于術(shù)后患者的美觀；③皮瓣厚度適合頜面部的缺損，術(shù)中可塑性強(qiáng)，操作靈活性高；④皮瓣取材于面頸部，而這一部位也正是頸部淋巴結(jié)的清掃的位置，便于術(shù)者操作，無需術(shù)中更改患者體位，同時減少污染的可能性；⑤頦下區(qū)皮瓣取出后，供區(qū)可直接拉攏縫合，減輕頜面部畸形[5-6]。GUO Y[7]采用頦下島狀皮瓣(15 cm×6 cm)對72歲唇癌切除患者行全下唇修復(fù)，隨訪2.5年，患者外形及功能恢復(fù)滿意。同時，加拿大學(xué)者指出，采用頦下島狀皮瓣進(jìn)行頜面部修補(bǔ)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較前臂游離皮瓣明顯降低[8]。對于男性患者術(shù)后會出現(xiàn)的毛發(fā)問題，通過對患者的術(shù)后回訪，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月時，口內(nèi)皮瓣有向口腔黏膜化生的趨勢，皮瓣表面光滑柔軟，色澤紅潤。其他學(xué)者研究表明，移植于口內(nèi)的皮瓣因所處環(huán)境改變，長期浸泡在唾液中，術(shù)后6個月可見皮瓣黏膜化，毛發(fā)明顯脫落，可見毛發(fā)問題對口內(nèi)缺損修復(fù)影響甚微。

口腔頜面部缺損皮瓣修復(fù)常見的并發(fā)癥是皮瓣缺血壞死，其主要原因可歸納為以下幾點(diǎn)：①皮瓣設(shè)計存在缺陷；②手術(shù)操作存在問題；③皮瓣蒂部處理不恰當(dāng)；④受區(qū)條件不佳。本次9例患者術(shù)后均未出現(xiàn)皮瓣壞死，愈合良好，皮瓣存活率達(dá)百分之百。最重要的原因是頦下區(qū)島狀帶為帶蒂皮瓣，避免了血管吻合過程中可能出現(xiàn)的因吻合不良導(dǎo)致的組織壞死，提高了皮瓣的存活率。根據(jù)缺損部位情況，采用順行或逆行皮瓣[9-10]；血管蒂和周圍組織分離時，適當(dāng)保留部分周圍結(jié)締組織；防止過度牽拉或器械刺激導(dǎo)致的傷害等操作均可起到保護(hù)血管蒂的作用。有文獻(xiàn)提出少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，可能和術(shù)中對面神經(jīng)分支的損傷有關(guān),也需注意[11]。

值得注意的是，頦下區(qū)島狀皮瓣修補(bǔ)口腔頜面部缺損，需考慮是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于口腔頜面部惡性腫瘤并懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，能否采用頦下皮瓣進(jìn)行修補(bǔ)在學(xué)術(shù)界仍沒有統(tǒng)一定論。有學(xué)者認(rèn)為，如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞如果來自涎腺，且淋巴結(jié)較小，是可以應(yīng)用頦下區(qū)島狀皮瓣的[12]。舌部或周圍組織的鱗狀細(xì)胞癌，若病理報告顯示頦下淋巴結(jié)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，則應(yīng)更改其他類型的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，這一觀點(diǎn)基本得到了國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可[13-14]。術(shù)中懷疑頦下淋巴結(jié)或頜下淋巴結(jié)已被腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移時，行冰凍切片檢查，若報告顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需立即更改手術(shù)方式，選擇其他皮瓣修補(bǔ)。頦下區(qū)島狀瓣制取簡單，避免開辟第二手術(shù)野，無需顯微外科技術(shù)，術(shù)后存活率高，值得臨床應(yīng)用推廣。

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Application of the submental artery island flap for repairing the oral and maxillofacial defects

ZHU Liangming,GUO Ping,XU Liang,WANG Zhiheng,YAO Yu

Department of Stomatology,The First Affiliated Hospital of Wannan Mediacal College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the clinical value of applying submental artery island flap to reconstruction of oral and maxillofacial defects following cancer ablation.Methods:Nine cases of maxillofacial cancer admitted to our department were included from August 2013 to February.All patients received reconstruction of maxillofacial defects with facial submental artery island flap in compliance with the biopsy findings and operative indications as well as simultaneous lymph node resection and postoperative radiotherapy.Results:The flaps were totally survived in 9 cases without necrosis or postoperative infections.Hair growth was seen on the surface of flaps placed in mouth in 5 male patients,yet the flaps grew into mucosa in 3 months after surgery and demonstrated smooth surface and red color.Maxillofacial appearance and physiological functions were well recovered in 9 cases,including normal swallowing,chewing and speaking.No difficulties of opening mouth and neck movement as well as relapse of tumor occurred during the follow-up periods.Conclusion:Reconstruction of the oral and maxillofacial defects with submental island flap is relatively simple in operation compared to other designed flaps.This technique may shorten the operative time,and cause minimal damage to the donor site with cancelled incision，which can also ensure high survival of the flap,better cosmetic results and oral physiological function after surgery.

maxillofacial tumor;submental island flap;defect

1002-0217(2016)06-0590-04

2016-04-29

朱良明(1982-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13855301397，(電子信箱)zhlmyjsyy@sohu.com； 郭 平，男，主任醫(yī)師，(電子信箱)yjsgp163@163.com，通信作者.

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