張　蔚，黃　麗，龍麗輝（西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，西安　710077）

我院急性胰腺炎患者抗菌藥物使用分析Δ

張蔚＊，黃麗，龍麗輝#（西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，西安710077）

目的：評(píng)價(jià)我院急性胰腺炎（AP）患者抗菌藥物治療方案的實(shí)施情況及合理性。方法：收集我院2013年8月－2015年12月收治的132例AP患者信息，統(tǒng)計(jì)其使用抗菌藥物的品種、聯(lián)合用藥、用法用量等指標(biāo)，分析其用藥合理性。結(jié)果：132例AP患者中，男性103例，女性29例，平均年齡（43.75±1.26）歲，輕癥急性胰腺炎（MAP）117例（88.64%），重癥急性胰腺炎（SAP）15例（11.36%）；AP的前3位誘因分別為梗阻因素（32.31%）、高脂血癥（27.21%）和酒精因素（18.03%），癥狀主要為腹痛、腹脹和嘔吐；132例AP患者中，治愈101例，好轉(zhuǎn)31例；使用抗菌藥物的MAP、SAP分別為107例和13例，其抗菌藥物總體使用率為90.91%（其中90.15%屬于治療性用藥）；共使用5種抗菌藥物，其中聯(lián)用抗菌藥物的比例為77.28%，二聯(lián)所占比例最多（69.70%），二聯(lián)用藥主要為“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+替硝唑”（45.65%）與“左氧氟沙星+替硝唑”（27.17%）；經(jīng)過(guò)治療，患者血清淀粉酶水平、中性粒細(xì)胞百分比及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均恢復(fù)至正常范圍。結(jié)論：我院AP患者抗菌藥物使用基本合理，符合相關(guān)指南要求，但預(yù)防使用的合理性仍有待商榷。

急性胰腺炎；抗菌藥物；合理性評(píng)價(jià)

急性胰腺炎（AP）是由多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被激活，引起胰腺組織自身消化、出血、水腫和壞死的一系列化學(xué)性炎癥反應(yīng)。腸黏膜屏障破壞、腸道微生態(tài)失調(diào)、免疫防御功能減弱引起的腸道內(nèi)細(xì)菌移位也是造成胰腺感染的重要原因[1]。按照胰腺炎的分類方法[2]，將AP分為輕癥急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP），無(wú)器官功能衰竭、無(wú)局部并發(fā)癥；中重型急性胰腺炎（Moderately severe pancreatitis，MSAP），局部并發(fā)癥和/或短暫性器官功能衰竭＜48 h；重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP），持續(xù)性器官功能衰竭＞48 h，可伴有其他器官功能改變[3]，感染及并發(fā)癥是導(dǎo)致AP在我院的應(yīng)用狀況，患者死亡的重要原因[1]。

AP對(duì)人類健康有很大危害。有研究表明，伴有胰腺組織壞死的患者30%～70%會(huì)發(fā)生感染，病死率達(dá)20%～30%，臨床表現(xiàn)為菌血癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重的全身綜合征[3]。因此，抗菌藥物的使用成為不可缺少的治療方案。廣譜抗菌藥物在AP的臨床治療中使用廣泛，甚至常見(jiàn)廣譜抗菌藥物相互聯(lián)用的二聯(lián)用藥，或結(jié)合抗厭氧菌的三聯(lián)用藥，其使用的合理性有待商榷。本文對(duì)我院2013年8月－2015年12月收治的132例AP患者抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，從安全性及有效性等角度評(píng)價(jià)抗菌藥物使用的合理性，以期為AP的治療提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集我院2013年8月－2015年12月收治的132例AP患者信息。

1.2方法

統(tǒng)計(jì)患者的基本情況，包括住院號(hào)、年齡、性別、病史、癥狀、血清淀粉酶、血脂肪酶、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞水平變化等；患者抗菌藥物的使用情況，包括藥物的名稱、規(guī)格、單次用量、總量、聯(lián)合用藥情況等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1患者一般資料、AP誘因及臨床癥狀

132例AP患者中，男性103例，女性29例；平均年齡（43.75±1.26）歲；MAP 117例（88.64%），SAP 15例（11.36%）。

我院132例AP患者誘因分析見(jiàn)圖1。由圖1可見(jiàn)，所調(diào)查的132例AP患者誘因中，位于前3名的分別是，梗阻因素（32.31%）、高脂血癥（27.21%）和酒精因素（18.03%）。我院132例AP患者臨床癥狀統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖2。由圖2可見(jiàn)，臨床癥狀表現(xiàn)方面，100%的患者都因上腹痛的臨床癥狀就診，有79.54%的患者伴有腹脹。

圖1　我院132例AP患者誘因分析Fig 1　The inducement analysis of 132 AP patients in our hospital

圖2　我院132例AP患者臨床癥狀統(tǒng)計(jì)Fig 2　The ratio statistics of clinical symptoms of 132AP patients in our hospital

2.2治療效果統(tǒng)計(jì)及指標(biāo)變化

132例AP患者中，治愈101例，好轉(zhuǎn)31例。

2.2.1入院及出院時(shí)血清淀粉酶與血脂肪酶變化出院時(shí)，132例AP患者血脂肪酶水平均[（565.10±34.63）U/L]及血清淀粉酶水平[（87.85±4.20）U/L]均較入院水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。血清淀粉酶降到了正常范圍（20～ 97 U/L），但血脂肪酶平均值尚未降到正常值（23～300 U/L）的范圍內(nèi)，詳見(jiàn)圖3。

圖3　我院132例AP患者入院及出院時(shí)血清淀粉酶與血脂肪酶變化注：與入院時(shí)比較，＊P＜0.01Fig 3　Changes of serum amylase and lipase in 132 AP patients of our hospital on admission and dischargeNote：vs.before admission，＊P＜0.01

2.2.2入院及出院時(shí)中性粒細(xì)胞百分比及白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化出院時(shí)，132例AP患者的中性粒細(xì)胞百分比及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的平均水平均降至正常范圍內(nèi)。中性粒細(xì)胞百分比出院水平[（64.07±0.86）%]及白細(xì)胞計(jì)數(shù)出院水平[（7.66±0.65）×109L－1]與入院水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)圖4。

圖4　我院132例AP患者入院及出院時(shí)中性粒細(xì)胞百分比及白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化注：與入院時(shí)比較，＊P＜0.01Fig 4　Changes of neutrophil percentage and white blood cell count in 132AP patients of our hospital on admission and dischargeNote：vs.before admission，＊P＜0.01

2.3AP患者抗菌藥物的使用

中糧貿(mào)易大數(shù)據(jù)農(nóng)業(yè)公司總經(jīng)理助理王志國(guó)介紹說(shuō)，未來(lái)“糧圈兒”將更加專注于將種糧人、種子商、農(nóng)機(jī)商有機(jī)融入App中，在龐大的交易量基礎(chǔ)上，形成農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和交易的生態(tài)圈。

2.3.1抗菌藥物應(yīng)用品種我院132例AP患者抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖5。由圖5可見(jiàn)，132例AP患者使用的抗菌藥物主要有三類（5種），分別為硝基咪唑類（37.34%）、頭孢菌素類（33.20%）和喹諾酮類（29.46%）。所使用的抗菌藥物前3位分別為替硝唑氯化鈉注射液（37.34%）、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（32.37%）和鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（18.67%），這3種抗菌藥物病例數(shù)之和占88.38%。

2.3.2抗菌藥物聯(lián)合使用情況使用抗菌藥物的AP患者共120例，其中MAP、SAP患者分別為107例和13例；預(yù)防使用抗菌藥物12例（9.85%），治療使用抗菌藥物108例（90.15%）。我院132例AP患者抗菌藥物聯(lián)合使用情況見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，120例使用抗菌藥物的AP患者中聯(lián)合使用抗菌藥物的比例為77.27%；使用抗菌藥物的患者中二聯(lián)所占比例最多，為69.70%，單用占13.64%，三聯(lián)用藥占7.58%。二聯(lián)中以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+替硝唑聯(lián)用最多（45.65%），其次為左氧氟沙星+替硝唑（27.17%）。未用抗菌藥的患者包括10例MAP和2例SAP，共占9.09%。

圖5　我院132例AP患者抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)Fig 5　The statistics of antimicrobial agents use in 132AP patients of our hospital

表1　我院132例AP患者抗菌藥物聯(lián)合使用情況Tab 1　Combined use of antimicrobial agents in 132 AP patients of our hospital

3　討論

3.1AP患者的臨床癥狀與用藥指征

2014年AP指南指出，符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)即可診斷為AP：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）血脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。AP患者臨床癥狀通常表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心嘔吐、上腹痛、血清淀粉酶升高、血脂肪酶升高、白細(xì)胞升高等指征[1]，本次調(diào)查的AP患者多數(shù)由梗阻、高脂血癥或酒精因素誘發(fā)，100%的患者都有上腹痛的臨床癥狀，且都進(jìn)行了血清淀粉酶和血脂肪酶活性的檢查，部分患者還做了相關(guān)影像學(xué)檢查，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。血清淀粉酶、血脂肪酶對(duì)于AP的診斷具有較高的特異性及敏感性，因此常作為臨床檢測(cè)AP重要的生化標(biāo)志物[4]。因此，本文提取了這些指標(biāo)，作為治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于長(zhǎng)期高頻率和高強(qiáng)度地使用抗菌藥物，社會(huì)藥店存在不規(guī)范地銷售抗菌藥物的現(xiàn)象，同時(shí)由于人們對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用意識(shí)薄弱，導(dǎo)致抗菌藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，且耐藥率逐年增加，形勢(shì)嚴(yán)峻[5]。AP早期時(shí)雖只屬于化學(xué)性炎癥的一種，是一種多位點(diǎn)、多效應(yīng)、多交聯(lián)、多器官的全身綜合性反應(yīng)[4]，并無(wú)必須使用抗菌藥物的指征，但由于其病情發(fā)展迅速，可在短時(shí)間內(nèi)引起繼發(fā)性感染[6]，因此抗菌藥物的使用在所難免。我院132例AP患者中只有13例由于不存在抗菌藥應(yīng)用指征而未進(jìn)行抗菌藥的治療，其他患者均有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高等指征，因此醫(yī)師根據(jù)診療經(jīng)驗(yàn)或相應(yīng)指標(biāo)給予患者抗菌藥物，進(jìn)行了對(duì)癥治療。

3.2AP患者抗菌藥物的選擇及應(yīng)用方案

有文獻(xiàn)表明，若未對(duì)病原菌進(jìn)行檢查，就應(yīng)先選擇抗菌譜廣的藥物[7]。治療AP的廣譜抗菌藥物最常見(jiàn)的為脂溶性強(qiáng)的頭孢菌素類、硝基咪唑類與喹諾酮類[3]，我院用藥與之相符，這些藥物不僅具備透過(guò)血-胰屏障的能力，且可在血液及膽汁等達(dá)到一定濃度[8]。但是近年來(lái)，廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用使細(xì)菌耐藥性不斷增加，頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率可達(dá)50%左右（除頭孢他啶外）。其原因主要在于醫(yī)師未對(duì)感染部位的病原體進(jìn)行送檢，而且對(duì)一些抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性了解不足[9]。我院AP患者使用的替硝唑注射液全部為聯(lián)合用藥，使用率最高。

有文獻(xiàn)報(bào)道，AP抗感染的首選方案是單獨(dú)使用亞胺培南或使用氟喹諾酮類聯(lián)合甲（替）硝唑，次選方案為第三代頭孢菌素聯(lián)合甲（替）硝唑[10]，也可選用氟喹諾酮類抗菌藥物氧氟沙星針對(duì)胰腺炎繼發(fā)感染，并應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或替硝唑[11]。指南中的推薦方案為：（1）碳青霉烯類；（2）青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；（3）第三代頭孢菌素+抗厭氧菌藥物；（4）喹諾酮+抗厭氧菌藥物[12]。我院AP患者多數(shù)選擇聯(lián)合用藥，抗菌藥物的聯(lián)用比例為77.27%，其中二聯(lián)方案使用最多的前2名為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+替硝唑氯化鈉注射液，共42例（45.65%），鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液+替硝唑氯化鈉注射液25例（27.17%），與文獻(xiàn)報(bào)道、指南基本相符。頭孢菌素類和氟喹諾酮類抗菌藥物均為廣譜抗菌藥物，我院將其分別與抗厭氧菌的替硝唑進(jìn)行聯(lián)合，有利于AP的綜合抗感染治療。也有研究表明，替硝唑相比甲硝唑更利于普通膽道感染，因?yàn)槠湓谀懼瓋?nèi)的藥物濃度穩(wěn)定且毒性較小，但對(duì)于SAP合并膽道感染的患者應(yīng)給予甲硝唑[13]。

針對(duì)AP患者，醫(yī)師經(jīng)常會(huì)選擇聯(lián)合用藥的治療方案，聯(lián)合用藥有治療效果好、療程短的優(yōu)勢(shì)，但聯(lián)合用藥應(yīng)針對(duì)不同患者個(gè)體化給藥，綜合分析患者病情，并慎重考慮因?yàn)槁?lián)合用藥帶來(lái)的藥品不良反應(yīng)增加[9]。但有研究表明，聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可顯著提高AP的治愈率，且未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率的升高[14]。

3.3抗菌藥物的預(yù)防使用

對(duì)AP患者是否需要預(yù)防使用抗菌藥物，目前爭(zhēng)議很大，雖然很多新的隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究并不支持預(yù)防使用抗菌藥物[6]，但是部分AP患者已經(jīng)從預(yù)防使用抗菌藥物中受益[15-16]。美國(guó)AP指南不支持壞死性胰腺炎的患者預(yù)防使用抗菌藥物[17]，但有研究表明，預(yù)防使用抗菌藥物雖然不會(huì)影響AP的死亡率[8，18]，但可能會(huì)降低手術(shù)的數(shù)量和胰腺外感染的發(fā)生率[19]，尤其是預(yù)防使用β-內(nèi)酰胺類的抗菌藥物效果顯著[20]。De Waele J[21]等人則認(rèn)為，預(yù)防使用抗菌藥物不能明顯地降低胰腺感染的發(fā)生率。我國(guó)AP診治指南不推薦AP患者通過(guò)抗菌藥物預(yù)防感染，包括SAP患者；但易感人群可使用喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢菌素及甲硝唑等預(yù)防感染[1]。我院調(diào)查的AP患者中僅有4人出現(xiàn)了并發(fā)癥，有1人預(yù)防使用了左氧氟沙星，但有人認(rèn)為預(yù)防使用喹諾酮類抗菌藥物不能降低AP患者并發(fā)癥的發(fā)生率[22-23]。我院調(diào)查的132例AP患者中，使用抗菌藥物的為120例，其中預(yù)防使用抗菌藥物占9.85%，治療使用抗菌藥物的AP患者占90.15%，所預(yù)防使用的抗菌藥物主要為硝基咪唑類、頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物，與指南及文獻(xiàn)基本相符，即我院預(yù)防使用抗菌藥物種類的選擇基本合理。但與指南規(guī)定的一般AP患者預(yù)防抗菌藥物的規(guī)定有異。

綜上所述，我院AP患者抗菌藥物使用基本合理，在使用抗菌藥物治療AP時(shí)應(yīng)參考最新的抗菌藥物指南，考慮多方面因素，根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整，制訂合理的給藥方案，可提高患者依從性，從而提高臨床合理用藥水平。

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（編輯：晏妮）

Analysis of the Utilization ofAntimicrobialAgents in Patients withAcute Pancreatitis in Our Hospital

ZHANG Wei，HUANG Li，LONG Lihui（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Xi’an Medical University，Xi’an 710077，China）

OBJECTIVE：To evaluate the situation and rationality of the implementation of antimicrobial therapy for patients with acute pancreatitis（AP）in our hospital.METHODS：132 AP patients admitted into our hospital during Aug.2013-Dec.2015 were selected and analyzed statistically in respects of the types of antimicrobial agents，drug combination，usage and dosage，etc. The rationality of antimicrobial agents use was also analyzed.RESULTS：Among 132 AP patients，there were 103 men and 29 women；mean age of them was（43.75±1.26）years；mild acute pancreatitis（MAP，117 cases）accounted for 88.64%，and severe acute pancreatitis（SAP，15 cases）accounted for 11.36%；the top 3 causes of AP were obstruction factors（32.31%），hyperlipidermia（27.21%）and alcohol（18.03%），respectively.Main symptoms were abdominal pain，abdominal distension and vomiting；among 132 AP patients，101 cases were cured and 31 cases were recovered.The antimicrobial agents were used in 107 MAP cases and 13 SAP cases，and the total utilization ratio was 90.91%（of which，90.15%belonged to therapeutic drug use）.A total of 5 species were used，the combination proportion of which was 77.28%，among which two-drug combination was the most（69.70%），mainly including“sulbactam sodium and cefoperazone+tinidazole”（45.65%）and“l(fā)evofloxacin+tinidazole”（27.17%）. After treatment，patient’s serum amylase level MEUT and WBC recovered to normal range.CONCLUSIONS：The utilization of antimicrobial agents in our hospital is basic reasonable for AP patients，meat the requirements of the releveant guidelines.The rationality of prophylactic use of agents remain to be discussed.

Acute pancreatitis；Antimicrobial agents；Rationality evaluation

R969.3；R978.1

A

1001-0408（2016）32-4486-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.07

陜西省大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項(xiàng)目（No.1747）

＊講師。研究方向：臨床合理用藥。電話：029-84277393。E-mail：13467456@qq.com

＃副主任藥師，副教授，博士。研究方向：心血管藥理和臨床藥學(xué)。電話：029-84277599。E-mail：llhbjd@126.com

（2016-01-15

2016-04-13）