羅祥蓉，謝翠華，蔣 婭，李際敏，李景香，黃 鶯，曹 瑛，高 方，李文霞

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，廣東 廣州 510515）

【臨床護(hù)理研究】

※內(nèi)科護(hù)理

頑固性糖尿病壓力性足潰瘍患者的個性化減壓護(hù)理效果觀察

羅祥蓉，謝翠華，蔣 婭，李際敏，李景香，黃 鶯，曹 瑛，高 方，李文霞

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，廣東 廣州 510515）

目的觀察個性化減壓措施及護(hù)理對頑固性糖尿病壓力性足潰瘍的治療效果。方法選擇2014年3月—2015年5月在廣州市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的11例頑固性糖尿病壓力性足潰瘍患者，進(jìn)行個性化、分階段減壓護(hù)理后，追蹤觀察創(chuàng)面愈合效果。頑固性潰瘍?yōu)椋簞?chuàng)面存在時間≥6個月，創(chuàng)面愈合面積仍小于50%或無愈合傾向，或半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次。結(jié)果11例患者均完全愈合，有效率100%，患者愈合3個月后足底壓力較愈合當(dāng)天下降（P＜0.05），患者對減壓護(hù)理滿意度高。結(jié)論個性化減壓護(hù)理可促進(jìn)頑固性糖尿病壓力性足潰瘍的愈合，階段性調(diào)整是關(guān)鍵。

糖尿病足；壓力性潰瘍；頑固性；個性化減壓

糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，是糖尿病患者非外傷性截肢的首位原因。發(fā)生在足底、足跟等部位的潰瘍，多與足底壓力異常有關(guān)，因患者足底壓力大小及分布發(fā)生改變，導(dǎo)致潰瘍愈合后容易復(fù)發(fā)，尤其是足部畸形、合并足底胼胝者，極易形成頑固性壓力性潰瘍，即潰瘍長時間遷延不愈或者愈合后短時間內(nèi)多次復(fù)發(fā)，定義為：創(chuàng)面存在時間≥6個月,創(chuàng)面愈合面積仍＜50%或無愈合傾向。目前臨床多采用減壓治療來促進(jìn)此類創(chuàng)面愈合[1-2]，但現(xiàn)有減壓治療器具存在針對性欠佳、價格昂貴、購買渠道不暢等缺點。2014年3月—2015年5月，我科采用自創(chuàng)個性化、階段性調(diào)整的減壓護(hù)理模式，治愈了11例頑固性足底壓力潰瘍患者，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月—2015年5月在廣州市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的頑固性糖尿病足壓力性潰瘍患者共11例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例符合2型糖尿病及糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）足潰瘍存在時間≥6個月,創(chuàng)面愈合面積仍＜50%或無愈合傾向，或半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次；（3）潰瘍 Wagner分級 1～2級；（4）雙下肢踝肱指數(shù)≥0.7；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病足合并骨髓炎患者；（2）嚴(yán)重低蛋白血癥未糾正患者。 其中，男性8例，女性3例，年齡（42.56±2.03）歲，糖尿病病程（7.05±3.26）年，足底壓力性潰瘍時間平均2年，病史最長5年，最短0.5年，合并感染7例。潰瘍部位：足底潰瘍9例，足跟潰瘍2例。

1.2 個性化減壓護(hù)理

1.2.1 Wagner 1級潰瘍：共10例，9例位于足底，1例位于足跟：創(chuàng)面深度僅限于皮下，無合并感染：予生理鹽水清潔創(chuàng)面，手術(shù)清創(chuàng)，一次性全部清除創(chuàng)面表面的胼胝，局部以水膠體保護(hù)創(chuàng)面，根據(jù)防止創(chuàng)面受壓原則，外層給予自制軟聚硅酮泡沫減壓墊保護(hù)，該減壓墊能夠靈活根據(jù)患者創(chuàng)面部位及大小進(jìn)行裁剪，但因為材料為軟聚硅酮泡沫，透氣性相對較差，因此前期滲液較多時換藥頻率為1次2 d，后期潰瘍逐漸愈合，為避免過度換藥影響肉芽生長，更改換藥頻率為1次/7～10 d，每次換藥后均使用個性化減壓。10例潰瘍均完全愈合，最長6.3個月，最短者用時僅0.7個月（3周），潰瘍愈合后，為減少潰瘍的再次發(fā)生，患者先行足底壓力檢測，根據(jù)檢查結(jié)果后續(xù)指導(dǎo)患者持續(xù)穿著減壓鞋、鞋墊。

1.2.2 Wagner 2級潰瘍：1例，潰瘍位于足跟，傷口潛行約7.0 cm，患者入院后炎癥指標(biāo)升高，給予降糖、全身抗炎、營養(yǎng)支持治療的同時，創(chuàng)面局部給予生理鹽水及3%雙氧水清潔，手術(shù)清創(chuàng)和超聲清創(chuàng)相結(jié)合，清除創(chuàng)面表面與正常組織完全分離的胼胝及壞死組織，尚清除不了的壞死組織給予水凝膠與凝膠銀混合劑進(jìn)行創(chuàng)面自溶性清創(chuàng)，外層使用泡沫敷料或紗布包扎,根據(jù)創(chuàng)面滲液情況予處理1次/1～2 d,由于足跟為承重部位，患者必須行走時使用支具輔助患足，懸空足跟，避免直接接觸地面行走，保護(hù)患處。由于創(chuàng)面潛行較深，清創(chuàng)處理持續(xù)了4周的時間，此時可以觀察到創(chuàng)面有不同程度的肉芽生長，因此在換藥時注意保護(hù)新生肉芽的正常生長，嚴(yán)格避免患處受壓，以免新生肉芽再次受壓壞死從而影響創(chuàng)面愈合進(jìn)程。至壞死組織完全清除后，進(jìn)入創(chuàng)面肉芽全面生長期，此期創(chuàng)面清潔液只給予生理鹽水，水凝膠保濕，泡沫敷料及紗布固定后，最后根據(jù)創(chuàng)面特點形狀外層用含軟聚硅酮泡沫覆蓋，配合穿著患者自制的減壓鞋墊及護(hù)足鞋，此期嚴(yán)格限制行走，換藥頻率每周2次，指導(dǎo)進(jìn)行床上或坐位的患肢運(yùn)動。到上皮化的時候，創(chuàng)面予生理鹽水清潔，水膠體覆蓋創(chuàng)面，換藥頻率每周1次，在拐杖、減壓墊或減壓鞋、減壓支具輔助下進(jìn)行床邊適應(yīng)性站立，3次/d，每次5～10min,觀察創(chuàng)面有無異常,每間隔3 d增加10min,待站立時間達(dá)30 min創(chuàng)面無異常時，同樣的方法進(jìn)行短距離行走訓(xùn)練，待創(chuàng)面完全愈合后則可盡快回歸正常生活。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 （1）創(chuàng)面愈合時間；（2）足底壓強(qiáng)；愈合當(dāng)天，愈合后1個月、3個月，采用比利時愛思康（RS-SCAN）公司生產(chǎn)的Footscan 1m板足底壓力分布及步態(tài)分析系統(tǒng)（包括Footscan Box，測力平板及連接電腦軟件），評估患者足底壓力變化。（3）患者滿意度；研究者采用自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，患者親自完成問卷填寫，計分標(biāo)準(zhǔn)：得分100分為完全滿意，90～99分為基本滿意，＜90分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，愈合當(dāng)天及1個月后、3個月后左右足壓強(qiáng)比較采用單因素重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合時間 采用個性化、階段性調(diào)整的減壓護(hù)理模式治療11例頑固性足底壓力潰瘍患者，創(chuàng)面均完全愈合。愈合時間0.7～6.3個月。

2.2 足底壓強(qiáng) 11例患者在研究者確認(rèn)潰瘍愈合當(dāng)天、愈合后1個月、3個月分別進(jìn)行footscan足底壓力檢測，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1），與愈合當(dāng)天比較，愈合3個月后雙足足底總壓強(qiáng)下降，說明減壓有效，持續(xù)減壓能夠改變患者的足底壓力。見表1。

表1 患者潰瘍愈合后足底壓強(qiáng)變化情況（±S，N/cm2）

表1 患者潰瘍愈合后足底壓強(qiáng)變化情況（±S，N/cm2）

時間 n 左足壓強(qiáng) 右足壓強(qiáng)愈合當(dāng)天 11 93.12±15.33 89.66±10.39愈合后 1 個月 11 90.58±14.54 90.14±9.88愈合后 3 個月 11 88.38±10.17 82.76±11.89 F 7.56 6.25 P＜0.001 ＜0.001

2.3 患者滿意度 11例患者10例均完全滿意，1例患者基本滿意，患者主要希望改善的為環(huán)境問題，非傷口處理方面的原因。

3 討論

糖尿病足具有發(fā)病率及截肢率高、治療費(fèi)用昂貴、住院時間長、治療困難、預(yù)后差、潰瘍愈合后容易再次復(fù)發(fā)等特點，已成為全球性的公共健康問題。約15%的糖尿病患者在病程中會發(fā)生至少1次足潰瘍[3]，IWGDF綜合國外多個國家的流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]∶國外糖尿患者下肢非創(chuàng)傷性截肢總數(shù)的85%是由足潰瘍引起，美國每年的住院費(fèi)用超過3.5億美元，截肢患者更是遞增；發(fā)達(dá)國家足潰瘍患者住院的平均天數(shù)比未合并潰瘍患者至少要延長50%；糖尿病患者截肢的危險比非糖尿病患者高15～25倍[4-5]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量且增加了進(jìn)一步截肢的危險性，影響糖尿病足潰瘍愈合的因素有很多，除了血管病變、神經(jīng)病變、低蛋白血癥外還有足底壓力異常，研究顯示，與正常人相比，糖尿病患者足底壓力分布已經(jīng)發(fā)生改變[6]。

3.1 加強(qiáng)患者及家屬宣教能夠提高患者治療及配合依從性 由于對使用減壓工具以及拐杖輪椅等器具對創(chuàng)面愈合的重要性不了解，以及因器具使用對原有行走方式和習(xí)慣的改變等因素，剛開始患者依從性較差，在給予反復(fù)宣教，讓他們充分認(rèn)識到潰瘍產(chǎn)生的原因、使用減壓用具的目的和意義，患者及家屬逐步接受并遵從醫(yī)囑，在看到遵從醫(yī)囑嚴(yán)格減壓后創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)后就會完全接受減壓治療。本研究針對壓力性潰瘍創(chuàng)面減壓治療是決定愈合的關(guān)鍵因素，11例病例中，潰瘍時間最長者達(dá)5年之久，最短也有半年，本研究中，患者在下肢血管血供較好，同時局部使用了促生長藥物仍然未達(dá)到有效結(jié)局，研究者認(rèn)為，造成潰瘍?nèi)菀走w延不愈及反復(fù)的原因無一例外都是患處壓力問題沒得到根本性的解決。部分患者在創(chuàng)面治療過程中顯示有減壓治療的記錄，分析其仍不愈合的原因主要有2個方面：一是與潰瘍存在部位有關(guān)，這11例病例中9例潰瘍位于足底第5趾處，2例潰瘍位于足跟處，這兩個位置都是身體的主要負(fù)重部位，同時，潰瘍形狀不規(guī)則，目前尚無現(xiàn)成的針對性減壓用具可供患者選擇；另一方面患者、家屬對減壓認(rèn)識不夠，獲得的支持不夠，可能與醫(yī)務(wù)人員宣教不夠、導(dǎo)致患者不夠重視有關(guān)，使得患者及家屬知識缺乏，不了解減壓治療對潰瘍愈合和防止復(fù)發(fā)的重要性，所以患者依從性差。針對這2方面的原因，首先是對患者進(jìn)行減壓治療相關(guān)知識的反復(fù)多次宣教，使患者本人及其家屬都完全認(rèn)識減壓治療對他們潰瘍愈合及防止復(fù)發(fā)的重要性，以取得長時間使用的配合與支持。研究顯示，患者的穿鞋習(xí)慣是影響足底壓力的重要因素[7],我們也發(fā)現(xiàn)，患者及家屬的健康宣教是提高依從性的有效措施，是治療配合的基礎(chǔ)。目前,11例患者中1例使用免荷支具，1例穿減壓鞋，其余9例使用減壓鞋墊,均感滿意。

3.2 分階段、個性化減壓護(hù)理能促進(jìn)潰瘍愈合 進(jìn)行全身降糖、抗炎、營養(yǎng)支持等治療，有利于創(chuàng)面愈合的內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患處部位不同、是否合并感染等特點給予自制的減壓墊，根據(jù)潰瘍的不同時期，分階段給予個性化的減壓治療，配合創(chuàng)面的清創(chuàng)和功能性敷料的運(yùn)用，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，后期配合使用減壓保曖鞋襪、減壓鞋、減壓鞋墊、支具等工具。第1階段清創(chuàng)期：減壓治療是以減少潰瘍創(chuàng)面直接受壓為主，同時此期患者多合并下肢水腫，建議臥床休息，抬高患肢并制動，需要下床時給予輪椅或拐杖輔助，盡量避免直接受壓。第2階段肉芽生長期：這期減壓主要是保護(hù)新生肉芽正常的生長，以免壓力的原因?qū)е滦律庋繅乃缽亩绊憚?chuàng)面愈合進(jìn)程，所以此期必須嚴(yán)格減壓治療措施。根據(jù)潰瘍所在部位的不同，換藥后給予自制減壓墊減壓，在沒有輪椅、拐杖、免荷支具等輔助器械時禁止讓患足直接接觸地面行走。第3階段上皮化期：指導(dǎo)進(jìn)行床上或坐位的患肢運(yùn)動，為后期行走及功能鍛煉做準(zhǔn)備，在拐杖和自制減壓墊輔助下進(jìn)行床邊適應(yīng)性站立，每天3次，每次5～10min，換藥時需注意觀察創(chuàng)面有無異常,如無特殊,每間隔3 d可增加10 min，待站立時間達(dá)半小時而創(chuàng)面仍無異常時，同樣的方法行短距離行走訓(xùn)練，待創(chuàng)面完全愈合后患者便能回歸正常生活。第4階段防止復(fù)發(fā)：根據(jù)患者創(chuàng)面所在位置足底或足跟的特點，為患者建議和選擇適宜的減壓用具。通過分階段給予個性化的減壓治療，在患者及家屬的支持配合下，所有潰瘍均完全愈合。分階段、個性化的減壓是治療和預(yù)防壓力性潰瘍的有效手段。

3.3 重視潰瘍愈合后持續(xù)減壓，有效預(yù)防復(fù)發(fā) 本組11例患者中，有1例配戴免荷支具，1例穿前足底減壓鞋，2例穿足跟減壓鞋，7例使用減壓鞋墊，分別在使用減壓用具前，潰瘍愈合后1個月、3個月給予足底壓力檢測，受壓部位壓力均得到很好的分散轉(zhuǎn)移，很好地預(yù)防了潰湯的再次發(fā)生，無1例潰瘍復(fù)發(fā)。由此可見，對于壓力性潰瘍的減壓治療不應(yīng)只停留在潰瘍愈合的創(chuàng)面治療階段，而應(yīng)該是貫穿于患者潰瘍發(fā)生時的創(chuàng)面治療期，潰瘍愈合后防止復(fù)發(fā)的全過程。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.057

2015-08-29

廣東省科技計劃項目（2013B022000070）；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院院長基金（2015H001）

羅祥蓉（1975-），女，四川南充人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，中-德國際傷口治療師。

曹 瑛（1972-），女，河南焦作人，碩士，副主住醫(yī)師，副教授。

江 霞]