葉菁菁，安 娜，黃秋雨，何杏芳，吳露玲，王 成

（中山大學附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，廣東 廣州 510055）

口腔惡性腫瘤術后患者認知功能障礙的影響因素病例對照研究

葉菁菁，安 娜，黃秋雨，何杏芳，吳露玲，王 成

（中山大學附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，廣東 廣州 510055）

目的了解口腔惡性腫瘤術后患者認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生的影響因素，提出護理對策。方法選擇14例口腔惡性腫瘤術后發(fā)生POCD的患者作為病例組，按照1∶3病例對照研究成組設計原則，隨機抽取42例相同期間口腔惡性腫瘤手術后未發(fā)生術后認知功能障礙的同性別、年齡相差±5歲的患者，作為對照組。對入選病例進行回顧，以卡方檢驗和t檢驗分析各因素與術后認知功能障礙的相關性，以Logistic回歸分析危險因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果表明手術時長、有無行氣管切開術、監(jiān)護室監(jiān)護時長、電解質(zhì)和睡眠狀況與術后認知功能障礙的發(fā)生有關（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果：有無行氣管切開術（OR=8.978，95%CI 1.094～73.653）、電解質(zhì)水平（OR=3.252，95%CI 1.033～10.239）、睡眠狀況（OR=3.151，95%CI 1.056～9.399）是術后認知功能障礙發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。結(jié)論行氣管切開術、電解質(zhì)紊亂、睡眠紊亂與術后認知功能障礙的發(fā)生密切相關，對此類患者應預防術后認知功能障礙的發(fā)生和采取相關護理措施。

口腔惡性腫瘤；認知功能障礙；手術后并發(fā)癥；影響因素；護理

手術后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手術麻醉后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，指手術后出現(xiàn)人格、社交能力及認知能力和技巧的變化，具體表現(xiàn)為術后焦慮、精神錯亂、人格改變及記憶受損等[1]。目前，術后認知功能障礙的研究對象主要集中在心外科、骨科、普外科和上腹部手術患者，而對于口腔惡性腫瘤術后患者術后認知功能障礙的相關報道較少。口腔惡性腫瘤手術因為涉及頭面部重要血管組織并且需要修復腫瘤切除后缺損的組織，手術創(chuàng)傷大，手術時間約7 h?；颊咝g后發(fā)生術后認知功能障礙，可能導致患者修復組織壞死、二次手術、康復延遲、并發(fā)癥增多、住院時間延長和醫(yī)療費用增加等不良后果。本研究采用病例對照研究的方法，對14例口腔惡性腫瘤術后發(fā)生術后認知功能障礙的患者進行分析，篩選出其中的危險因素，為圍術期該類患者的預防提供參考依據(jù)及相應的護理措施。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2014年5月—2015年8月在本院口腔頜面外科因口腔惡性腫瘤行手術治療術后患者中共發(fā)生14例術后認知功能障礙，為本研究的病例組。臨床表現(xiàn)為術后當天發(fā)生術后認知功能障礙3例，術后1～3 d發(fā)生11例，都在夜間首發(fā)，具有晨輕暮重的特點。（1）譫妄狀態(tài)：本組有7例，表現(xiàn)為出現(xiàn)幻覺，幻聽，被害妄想，對治療護理不配合；（2）情感障礙：有10例表現(xiàn)為情緒激動，煩躁不安，2例患者表現(xiàn)為嗜睡，表情淡漠，對答不切題；（3）行為動作障礙：5例患者出現(xiàn)攻擊行為，言語激越，自行拔管等行為動作失常；（4）思維障礙：本組患者均出現(xiàn)思維不連貫，表述不準確。對照組按1∶3配對方法，選擇同性別、年齡相差±5歲、診斷為口腔惡性腫瘤同期未發(fā)生術后認知功能障礙的首次手術患者。本研究術后認知功能障礙的診斷由同一神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合臨床綜合評估診斷，指術前無精神障礙的患者，在術后出現(xiàn)大腦功能紊亂導致數(shù)天內(nèi)發(fā)生的中樞神經(jīng)并發(fā)癥，包括意識、認知、記憶、定向力、思維、行為動作等方面的紊亂。

1.2 研究方法 對入選病例的病歷資料進行系統(tǒng)回顧，記錄患者的一般情況（吸煙史、酗酒史），術前合并癥（高血壓史、糖尿病史），手術時長，是否行氣管切開術，監(jiān)護室監(jiān)護時長，電解質(zhì)和睡眠狀況等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理。對各變量進行配對卡方檢驗或者配對樣本t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

本研究中病例組14例，對照組42例，其中男44例，女12例。病例組和對照組年齡分別為（61.02±2.24）歲、（59.43±1.22）歲，2 組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.405，P=0.534）。術后認知功能障礙單因素分析見表1。

表1 2組口腔惡性腫瘤患者發(fā)生術后認知功能障礙單因素分析

單因素分析結(jié)果表明手術時長、有無行氣管切開術、監(jiān)護室監(jiān)護時長、電解質(zhì)和睡眠狀況與術后認知功能障礙的發(fā)生有關（P＜0.05）。以口腔惡性腫瘤術后患者是否發(fā)生術后認知功能障礙作為因變量（是=1，否=0），以單因素分析中 P＜0.05的因素為自變量，進行Logistic回歸分析。結(jié)果表明有無行氣管切開術，電解質(zhì)和睡眠狀況是術后認知功能障礙發(fā)生的危險因素。結(jié)果見表2。

表2 口腔惡性腫瘤患者發(fā)生術后認知功能障礙多因素分析（n=14）

3 討論

口腔惡性腫瘤手術不僅涉及到頭面部重要的血管組織，還需要在腫瘤切除后進行缺損部位的修復重建，而術后認知功能障礙作為手術后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的中樞神經(jīng)并發(fā)癥，可導致修復組織壞死、二次手術、康復延遲、并發(fā)癥增多、住院時間延長等不良后果。本研究應用病例對照研究的方法，對14例口腔惡性腫瘤術后發(fā)生術后認知功能障礙的患者進行回顧分析其影響因素。由于年齡是以往研究中最多被證實，目前較為明確的術后認知功能障礙發(fā)生的危險因素[2-3]，所以本研究在對照組的納入標準中控制了年齡的影響，病例組與對照組在年齡上差異無統(tǒng)計學意義（P=0.534）。在控制了相關因素后，結(jié)果顯示電解質(zhì)紊亂、睡眠紊亂、行氣管切開術是術后認知功能障礙發(fā)生的危險因素。將單因素分析中有意義的手術時長、監(jiān)護室監(jiān)護時間引入多因素Logistic回歸分析，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義，可能存在混雜因素，還需要更大樣本量進一步研究?？谇粣盒阅[瘤術后患者術后認知功能障礙發(fā)生的影響因素分析如下。

3.1 氣管切開是手術后認知功能障礙發(fā)生的危險因素 目前，術后認知功能障礙的病因和發(fā)病機制尚不明確。既往大量研究表明，術后認知功能障礙的影響因素包括年齡、手術、麻醉、患者自身狀況、圍手術期用藥等。手術創(chuàng)傷和應激是影響術后認知功能障礙發(fā)生的重要因素。口腔惡性腫瘤手術操作區(qū)域涉及頭頸部，手術操作可能會引起頭頸部動脈內(nèi)膜的損傷，導致腦組織低灌注，促進微栓塞形成，致使術后認知功能障礙的發(fā)生[4]。并且行氣管切開術后患者長時間處于生理和心理的應激狀態(tài)，應激時糖皮質(zhì)激素分泌會增加。而長時間高水平的糖皮質(zhì)激素會影響記憶和學習能力并損害海馬神經(jīng)元，造成認知功能損害[5]。

3.2 電解質(zhì)紊亂增加手術后認知功能障礙發(fā)生的概率 電解質(zhì)紊亂是本組術后認知功能障礙發(fā)生的危險因素。在眾多術后認知功能障礙發(fā)病機制中，主要學說集中在膽堿能系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)學說、炎性細胞因子等領域。有研究[6]表明部分炎性細胞因子促使鈣離子進入細胞內(nèi)，導致一系列信號傳導通路的變化，通過磷酸化過程影響神經(jīng)元存活和學習記憶功能。而在神經(jīng)遞質(zhì)學說中，鉀離子的改變可導致神經(jīng)遞質(zhì)的釋放水平，從而使突觸后神經(jīng)元過度興奮并最終死亡，從而造成認知異常。電解質(zhì)紊亂能引起信息傳導改變，而有誘發(fā)術后認知功能障礙的可能[7-8]。

3.3 睡眠紊亂可導致手術后認知功能障礙的發(fā)生 國外研究表明[9-10]，睡眠紊亂包括睡眠結(jié)構的改變、總睡眠時間的縮短或不同時相睡眠時間的縮短，不利于腦內(nèi)蛋白質(zhì)的合成和新突觸聯(lián)系的建立，影響大腦皮質(zhì)認知電位的改變，可能誘發(fā)或加重術后認知功能障礙。本研究結(jié)果顯示睡眠紊亂是口腔惡性腫瘤術后認知功能障礙發(fā)生的危險因素。術后影響睡眠的因素很多，如體位的不適、疼痛、聲光電的刺激等，提示應該注意術后患者的睡眠情況，積極改善睡眠質(zhì)量，對防范術后認知功能障礙的發(fā)生具有重要意義。

4 護理對策

目前，對于術后認知功能障礙的干預主要以預防和對癥處理為主。在了解口腔惡性腫瘤術后患者發(fā)生術后認知功能障礙的危險因素的基礎上，應重視高?；颊叩淖o理干預。（1）關注口腔惡性腫瘤患者中將行皮瓣修復和氣管切開術的患者，了解其心理狀態(tài)，對于焦慮緊張的患者應給予及時的心理支持。告知患者全麻蘇醒后可能會出現(xiàn)的一些不適，如行氣管切開后無法說話、體位的不適、切口的疼痛等，以及相應的處理辦法，如教會患者簡單的手語或使用寫字板及圖冊進行交流；告知患者頭位制動時可在醫(yī)務人員的協(xié)助下軸線翻身，保證頭頸部呈一條直線下取舒適臥位；及時使用鎮(zhèn)痛泵等。通過提前告知，消除患者的恐懼心理，讓患者了解術后存在的不適，做好心理的準備，使患者獲得安全感，緩解患者術后心理應激。（2）對于術后患者不僅要關注患者生命體征及意識狀態(tài)的變化，以期早期發(fā)現(xiàn)術后認知功能障礙的癥狀。（3）及早關注患者電解質(zhì)變化情況，及時通知醫(yī)生進行相應處理，預防術后認知功能障礙的發(fā)生。（4）在術后常規(guī)護理中，還需格外留意患者的睡眠情況，通過保持室內(nèi)環(huán)境安靜、溫度適宜，避免強光、機器音量過大等不良刺激，營造一個舒適、安全的環(huán)境，以改善患者睡眠環(huán)境狀況。在夜班22∶00查房時，及時處理還未入睡的術后患者，必要時遵醫(yī)囑使用促進睡眠的藥物，以保障患者機體的恢復。

5 結(jié)論

口腔惡性腫瘤術后患者發(fā)生術后認知功能障礙的危險因素是行氣管切開手術、電解質(zhì)紊亂和睡眠紊亂。在臨床護理工作中應加強對高?；颊邍中g期的護理干預，通過給予高危患者心理支持，緩解術后心理應激，關注電解質(zhì)變化情況及時通知醫(yī)生對癥處理，留意患者睡眠情況，積極處理影響睡眠的不良刺激，改善患者的睡眠質(zhì)量等一系列措施來預防術后認知功能障礙的發(fā)生。

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R473.78

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.076

2015-09-25

葉菁菁（1991-），女，廣東韶關人，本科學歷，護師。

黃秋雨（1978-），女，廣東湛江人，本科學歷，主管護師，科護士長。

陳伶俐]