陳祖萍, 咸 峰, 程崇學(xué), 李 鑫, 沈 江

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213003)

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右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼預(yù)防老年男性患者導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的效果

陳祖萍, 咸 峰, 程崇學(xué), 李 鑫, 沈 江

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213003)

右美托咪定; 舒芬太尼; 老年; 男性; 導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征

麻醉手術(shù)期間常需留置導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管術(shù)后易發(fā)生導(dǎo)尿相關(guān)的膀胱刺激癥(CRBD)。有研究[1]表明男性患者術(shù)后CRBD發(fā)生率高達(dá)71%。CRBD引起患者焦慮，術(shù)后疼痛加劇，影響了患者術(shù)后康復(fù)[2]。對于心臟儲備功能差的患者，嚴(yán)重的CRBD容易引起心動過速、高血壓以及心律失常等心血管事件。老年患者心血管呈退行性改變，心血管調(diào)節(jié)能力差，器官儲備功能下降, CRBD增加了心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。研究[3]表明手術(shù)結(jié)束前30 min預(yù)注舒芬太尼0.1 μg/kg可減少CRBD的發(fā)生率，然而其CRBD發(fā)生率仍然高達(dá)34%。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、中樞性抗交感和抗焦慮作用[4]。本研究評價小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對老年男性患者導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。擇期全麻下擬行胃癌根治術(shù)的老年男性患者120例，年齡65～85歲，ASAⅡ、Ⅲ級。排除有明顯的心、肺、肝功能障礙、泌尿系統(tǒng)疾病史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、病態(tài)肥胖、哮喘、心動過緩和病竇綜合征患者、使用慢性鎮(zhèn)痛藥的患者。采用隨機數(shù)字表法分為S組、D組和DS組，每組40例。

1.2 麻醉方法

所有患者均不用術(shù)前藥。入室常規(guī)監(jiān)測ECG、NIBP、HR和SpO2, 開放上肢靜脈通路，靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏注射液4～6 mL/(kg·h)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg麻醉誘導(dǎo), 4 min后氣管插管行機械通氣，維持呼氣末CO235～45mmHg。插入16F Foley′S導(dǎo)尿管，將10 mL注射用水注入尿管氣囊然后固定。麻醉維持：吸入0.5～1%的七氟醚，泵注丙泊酚2.0～5.0 mg/(kg·h), 視情況追加舒芬太尼，靜脈泵注瑞芬太尼0.02～0.2 μg/(kg·min), 順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min), 維持MAP波動范圍不超過基礎(chǔ)值的20%, BIS值40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入七氟醚和停用順式阿曲庫銨, S組和DS靜脈注射0.1 μg/kg的舒芬太尼, D組給予等量的生理鹽水，然后S組使用微量輸液泵輸入20 mL生理鹽水, D組和DS組使用微量輸液泵輸入含0.25 μg/kg的DEX的20 mL生理鹽水, 3組均于10 min內(nèi)泵完。手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束入麻醉恢復(fù)室，符合氣管拔管指征拔除氣管導(dǎo)管，于拔管后10 min (T1)、1 h (T2)、2 h (T3)和6 h (T4)時記錄CRBD發(fā)生情況和程度(1級：僅在被詢問時訴尿路不適; 2級：自訴尿急、尿痛和下腹憋脹感; 3級：除2級的臨床表現(xiàn)外并伴有強烈的煩躁不安，試圖拔除尿管)。記錄蘇醒時間(術(shù)畢至呼喚睜眼的時間)和拔管時間(術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管的時間)；記錄拔管后6 h內(nèi)以及心動過緩、低血壓和呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，等級資料采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

S組ASAⅡ級30例, Ⅲ級10例，年齡71.7±5.1歲，體質(zhì)量63.5±7.2 kg, 術(shù)中舒芬太尼用量44.2±7.5 μg, 手術(shù)時間163.7±12.7 min; D組ASAⅡ級29例, Ⅲ級11例，年齡71.5±4.7歲，體質(zhì)量62.9±6.3 kg, 術(shù)中舒芬太尼用量43.2±7.4 μg, 手術(shù)時間162.5±12.5 min; DS組ASAⅡ級28例, Ⅲ級12例，年齡71.6±4.9歲，體質(zhì)量63.8±6.0 kg, 術(shù)中舒芬太尼用量43.1±7.1 μg, 手術(shù)時間164.2±14.2 min。3組患者ASA分級構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量、舒芬太尼用量及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與DS組比較, S組和D組術(shù)后T1、T2和T3CRBD的程度顯著升高 (P<0.05); 與S組比較, D組和DS組T4時間點CRBD的程度顯著降低(P<0.05)。見表1。2組患者蘇醒時間、氣管拔管時間和呼吸抑制、心動過緩、低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組患者不同時間點CRBD發(fā)生率及程度的比較

與DS組比較, *P<0.05; 與S組比較, #P<0.05。

表2 3組患者蘇醒時間、拔管時間及并發(fā)癥比較

3 討 論

男性患者由于其尿道解剖特點，清醒導(dǎo)尿可導(dǎo)致患者緊張、疼痛而引起血壓升高、心率加快，心血管不良事件增加，對于老年人而言更易導(dǎo)致心血管意外事件發(fā)生。另外，清醒導(dǎo)尿也不符合舒適化醫(yī)療的要求。作者對于老年男性患者需留置導(dǎo)尿管時，均采取了全麻誘導(dǎo)后導(dǎo)尿的方式，但有研究[5]表明全麻誘導(dǎo)后導(dǎo)尿?qū)е翪RBD的發(fā)生率增加，因而如何降低全麻患者術(shù)后CRBD的發(fā)生率值得臨床研究。性別是CRBD發(fā)生的獨立因素[6]，男性患者更易發(fā)生CRBD，另外傷害性刺激不同的手術(shù)以及膀胱附近的手術(shù)操作可能影響CRBD的發(fā)生率。因此作者選擇了接受胃癌根治術(shù)的老年男性患者作為研究對象。

CRBD是由于導(dǎo)尿管刺激尿道黏膜、膀胱而引起的尿道灼熱感伴尿急及恥骨上區(qū)不適感[7]。與其他術(shù)后疼痛不同，CRBD對常規(guī)用于緩解術(shù)后疼痛的阿片類藥物有一定的抵抗性，這是因為CRBD表現(xiàn)為類似于膀胱過度活動的表現(xiàn)，而膀胱不隨意收縮是由于激活的膽堿能神經(jīng)釋放的乙酰膽堿作用于毒蕈堿型受體而介導(dǎo)的[8]。研究[9]表明右美托咪定明顯抑制蟾蜍卵母細(xì)胞毒蕈堿型受體3的表達(dá)；另外尿道由豐富的神經(jīng)系統(tǒng)支配，其中交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)分布于整個尿道，而交感神經(jīng)負(fù)責(zé)傳遞疼痛、溫覺及觸覺，導(dǎo)尿管的對尿道的刺激興奮交感神經(jīng)而產(chǎn)生CRBD，而右美托咪定具有中樞抗交感作用，這2個因素可能是DS組較S組T1、T2和T3能降低CRBD的發(fā)生率和程度降低的原因。D組與DS組比較, D組T1、T2和T3這3個時間點CRBD的發(fā)生率和程度升高，說明單純使用右美托咪定并不能較好的抑制CRBD的發(fā)生，提示引起CRBD還有其他原因。在全身麻醉誘導(dǎo)后，留置導(dǎo)尿管雖然避免了清醒導(dǎo)尿引起的不良事件，但由于患者已處于無意識的麻醉狀態(tài)，對導(dǎo)尿操作的刺激反應(yīng)較小，術(shù)后不能產(chǎn)生良好的耐受性，當(dāng)進(jìn)入全麻蘇醒期時，雖然患者已蘇醒，但意識還未完全復(fù)原，造成任何不良刺激如疼痛、導(dǎo)尿管引起的不適感等均可以引起反射性抵抗(如牽拉導(dǎo)尿管甚至試圖拔掉導(dǎo)尿管)，這可能是產(chǎn)生CRBD的原因之一，因而良好的鎮(zhèn)痛能減輕CRBD的癥狀，這可能也是一些鎮(zhèn)痛藥[3]也能降低CRBD發(fā)生率的原因。本研究中持續(xù)泵注了瑞芬太尼，有學(xué)者[10]研究表明瑞芬太尼使用后出現(xiàn)痛覺高敏，可能是其使用后通過一條含μ受體的調(diào)節(jié)通路來激活N-甲基-D-門冬氨酸受體來實現(xiàn)的，因此要處理瑞芬太尼使用后的疼痛高敏問題可能仍然需要阿片類藥物，這可能是單純使用右美托咪定不能較好的降低CRBD的發(fā)生率和程度的原因。與S組比較，D組和DS組T4時間點CRBD的程度降低。這可能與舒芬太尼和右美托咪定有效作用時間不同有關(guān)。舒芬太尼的消除半衰期為2.5 h左右，而有學(xué)者[11]研究表明右美托咪定抗毒蕈堿型受體作用時間可延長至6 h。

低血壓和心動過緩是右美托咪定常見的并發(fā)癥，而呼吸抑制是舒芬太尼較常見的并發(fā)癥，本研究表明3組呼吸抑制、心動過緩及低血壓的發(fā)生率均較低。這可能與右美托咪定和舒芬太尼的用量均較小有關(guān)。其他的毒蕈堿型受體阻斷藥如托特羅定也能明顯降低CRBD的發(fā)生，然而有59%的患者會有口干的副作用[7]。本研究中D組和DS組僅5%的患者出現(xiàn)口干。雖然右美托咪定有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，然而3組蘇醒時間和拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與其清醒鎮(zhèn)靜效應(yīng)及用量較小有關(guān)。在選擇合適的藥物來降低老年全麻患者術(shù)后CRBD的發(fā)生率時，理想的藥物應(yīng)該效果確切，副作用少，有利于老年患者的康復(fù)。老年患者隨年齡的增長，免疫系統(tǒng)的衰退非常明顯，麻醉、手術(shù)以及術(shù)后疼痛均可抑制患者細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致患者術(shù)后感染和腫瘤復(fù)發(fā)的概率增加[12]。研究[13]表明右美托咪定可改善老年胃腸腫瘤根治術(shù)患者的細(xì)胞免疫功能。此外，右美托咪定對心、腎和腦等器官功能可能具有一定的保護(hù)特性，可使全麻患者蘇醒更平穩(wěn)，減輕老年患者術(shù)后譫妄的臨床癥狀[4]。右美托咪定和舒芬太尼作為不同機制的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，分別阻斷產(chǎn)生CRBD的不同機制，二者聯(lián)合使用產(chǎn)生相加或協(xié)同效應(yīng)，因而只需小劑量即有效地降低了接受胃癌根治術(shù)的老年男性CRBD的發(fā)生率和程度，同時副作用不增加。總之，手術(shù)結(jié)束前30 min泵注0.25 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.1 μg/kg舒芬太尼能有效防治老年男性患者CRBD發(fā)生。

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2016-10-13

咸 峰, E-mail: m13861122667@sina.com

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1672-2353(2016)23-169-03

10.7619/jcmp.201623063