門婷婷(綜述)　李明娥(審校)

1 濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院　煙臺(tái)　264003；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院研究生處

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急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

門婷婷1(綜述)李明娥2(審校)

1 濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院煙臺(tái)264003；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院研究生處

【關(guān)鍵詞】胰腺炎；營(yíng)養(yǎng)支持；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后，引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥，臨床上分為輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)。AP患者的腸功能屏障損害可能是導(dǎo)致致命性并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素，因而在治療AP中重視腸功能的保護(hù)能夠有效提高患者預(yù)后[1]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)治療是目前國(guó)內(nèi)外急性胰腺炎診治指南中推薦的方法[2]。合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在防止病情發(fā)展、預(yù)防感染等方面發(fā)揮著自身優(yōu)勢(shì)。

1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)

近十年來的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低胰腺感染、器官功能衰竭等的發(fā)生率和病死率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅提供全面均衡的營(yíng)養(yǎng)，且營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，符合生理狀態(tài)，有利于降低高分解代謝的應(yīng)激反應(yīng)。許春芳等[3]研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在改善腸黏膜屏障功能、減少毒素吸收與細(xì)菌移位等方面明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，而感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于腸外營(yíng)養(yǎng)。因此，合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于AP患者的康復(fù)意義重大。

2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常用途徑包括經(jīng)鼻胃管、皮內(nèi)鏡下胃造瘺管、空腸造瘺置管及鼻空腸管等。對(duì)于AP患者，前兩種途徑都會(huì)不同程度的通過胃相和腸相刺激胰腺外分泌，易造成炎癥擴(kuò)散，使病情惡化。相比之下，空腸上段喂養(yǎng)，空置了整個(gè)胃、十二指腸和部分上段空腸，消除了通過胃相和腸相對(duì)胰腺的刺激及分泌，從而防止炎性反應(yīng)進(jìn)展，使胰腺保持休息狀態(tài)，故有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)鼻-空腸喂養(yǎng)在AP患者的治療中具有更大的優(yōu)越性[4]。由此可見，對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的AP患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑是經(jīng)空腸滴注營(yíng)養(yǎng)液。

3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇的時(shí)機(jī)

抑制胰液分泌在AP患者的治療中是非常關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)。而禁食與胃腸減壓則是減少胰液分泌的一項(xiàng)重要措施。SAP早期腸粘膜處于缺血狀態(tài)，絨毛上皮細(xì)胞壞死、脫落，腺體萎縮，消化酶的分泌減少，加之腸道水腫、麻痹甚至梗阻，吸收功能大幅度減退，過早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅不能吸收營(yíng)養(yǎng)素，而且可能會(huì)加重腸道損害，增加內(nèi)毒素的吸收[5]，因此，過早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不利于“胰腺靜止休息”，可能增加胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。由此可見，除營(yíng)養(yǎng)方式外，開始營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間對(duì)治療AP尤其是SAP的療效也有很大影響。

究竟何時(shí)開始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)才能取得最佳療效，至今仍存在爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)在AP發(fā)病后24～72 h內(nèi)開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[7]。AP患者入院48 h內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在預(yù)防感染和降低病死率等方面優(yōu)于48 h后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[8]。2013版中國(guó)急性胰腺炎診治指南提出MAP患者只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，MSAP或SAP患者應(yīng)及早(48 h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9]。因此，AP患者應(yīng)在發(fā)病24～48 h內(nèi)進(jìn)行疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)，對(duì)于MAP患者，腹痛、嘔吐癥狀緩解后即可經(jīng)口進(jìn)食，且可早期進(jìn)食低脂肪固體食物[10]。需要注意的是，MAP患者的禁食時(shí)間不能超過5 d，如果預(yù)期禁食時(shí)間為5～7 d也應(yīng)考慮相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持[11]。同樣，SAP 在經(jīng)過早期有效治療，生命體征與內(nèi)穩(wěn)態(tài)得到一定控制后，為了維持細(xì)胞代謝與器官功能，應(yīng)及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[12]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善SAP 患者的預(yù)后[13]。肖帥等[14]針對(duì)不同時(shí)機(jī)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP大鼠模型中腸道病理學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳啟動(dòng)時(shí)間為24 h。由此可見，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始的時(shí)間，需充分考慮患者的病情嚴(yán)重程度，從而選擇合適的時(shí)機(jī)，促進(jìn)患者康復(fù)。

4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的組分及輔助成分

4.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的組分營(yíng)養(yǎng)液的主要組分有碳水化合物、氨基酸、脂肪乳劑等。碳水化合物包括不同濃度的葡萄糖，主要作用是供給能量。氨基酸是合成體內(nèi)蛋白質(zhì)、維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，參與人體新陳代謝。脂肪乳的主要作用是供能以及避免必需氨基酸的缺乏。要根據(jù)患者血脂、血糖的情況選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。2013版中國(guó)急性胰腺炎診治指南提出對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)當(dāng)減少補(bǔ)充脂肪類物質(zhì)[9]。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，要定期復(fù)查血脂、電解質(zhì)等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，從而調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。在缺乏可靠監(jiān)測(cè)時(shí)，將患者的血糖控制在8～10 mmol/L左右更為安全[15]。

4.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的輔助成分

4.2.1微生態(tài)制劑 研究發(fā)現(xiàn)，益生菌等微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)治療SAP有積極意義。添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能改善腸道菌群紊亂，減少消化道出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和降低患者的病死率[16]。

4.2.2免疫營(yíng)養(yǎng)制劑研究表明，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中添加谷氨酰胺、精氨酸、w-3多不飽和脂肪酸等營(yíng)養(yǎng)素組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，在提供能量的同時(shí)能調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)，刺激免疫應(yīng)答的增強(qiáng)，從而避免炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸屏障功能[17]。

但是，有學(xué)者對(duì)添加免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，添加免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑與常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑相比，不能減少AP患者并發(fā)癥的發(fā)生，也不能縮短住院時(shí)間或者降低病死率[18]。Lodewijkx等[19]也強(qiáng)調(diào)，對(duì)于AP患者，腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的運(yùn)用必須遵循適時(shí)、適量原則。因此，腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)劑對(duì)腸道的保護(hù)作用仍需要進(jìn)一步觀察研究。

2013版中國(guó)急性胰腺炎診治指南提出AP患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺制劑[9]。也有學(xué)者指出，患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，應(yīng)將益生菌制劑和谷氨酰胺等免疫營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合使用，從而有效地保護(hù)腸道結(jié)構(gòu)，有利于腸黏膜屏障功能的恢復(fù)[20]。

4.2.3中藥在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，先給予中藥瀉下，使腸功能恢復(fù)后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前AP治療過程中常用的中藥有大黃、清胰腸、柴芍承氣湯等。其中，大黃清熱泄水、活血化瘀、抑制胰酶活性，從而有效保護(hù)胰腺細(xì)胞[21]。姚紅兵等[22]研究發(fā)現(xiàn)，中藥空腸內(nèi)滴注能在多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)SAP產(chǎn)生功效。抑制炎癥介質(zhì)，改善胰腺缺血狀態(tài)，恢復(fù)腸道吸收、運(yùn)動(dòng)功能，從而提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)條件。由此可見，中藥空腸內(nèi)滴注為探索中西醫(yī)結(jié)合治療AP提供了新的途徑。

5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳體位

病情許可情況下，鼻飼前患者床頭抬高30°～40°或半臥位，輸注完畢后維持體位30～40 min，可減少誤吸發(fā)生[23]。

6AP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

6.1喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥之一，近年來對(duì)其研究較多。但喂養(yǎng)不耐受的界定沒有一個(gè)絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流和便秘等都被認(rèn)為是喂養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)[24]。張勇勝等[25]研究發(fā)現(xiàn)，為減少喂養(yǎng)不耐受，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前先給予適量等滲5%葡萄糖鹽水，腸道開始適應(yīng)后改用短肽型營(yíng)養(yǎng)液，待胃腸功能完全恢復(fù)，再逐漸過渡到整蛋白型營(yíng)養(yǎng)液，直至恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。在整個(gè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，要根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整方案，包括減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量、稀釋濃度、暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等措施，從而有利于疾病的恢復(fù)。

6.2導(dǎo)管堵塞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑一般比較粘稠，易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，增加患者痛苦。因此，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)定時(shí)用溫開水或生理鹽水沖洗導(dǎo)管[26]。若發(fā)生堵塞，用注射器吸入開水加壓沖洗營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管遇熱擴(kuò)張而且熱水對(duì)營(yíng)養(yǎng)素有溶解作用，從而能夠溶解堵塞?；蛴锰妓釟溻c、尿激酶等溶液沖洗，有助于纖維凝塊的溶解[27]。在沖管的過程中，要注意動(dòng)作輕柔，避免給患者造成痛苦。

6.3吸入性肺炎有學(xué)者比較了鼻-腸管和鼻-胃管兩種方式在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示鼻-空腸管吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于鼻-胃管組[28]。因此，選擇合適的管飼方式對(duì)于避免吸入性肺炎的發(fā)生非常關(guān)鍵。同時(shí)，在管飼的過程中要注意，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前吸盡氣道內(nèi)痰液，翻身拍背時(shí)暫停管飼，反流時(shí)應(yīng)盡快吸盡呼吸道及口鼻腔內(nèi)反流物等。

6.4再喂養(yǎng)綜合征在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)(包括經(jīng)口攝食、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng))所引起的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn)，稱為再喂養(yǎng)綜合征。包括水電解質(zhì)失衡、糖耐受性下降、電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏等。

7小結(jié)與展望

合理、恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善AP患者尤其是危重癥患者的預(yù)后，而且能夠減少患者痛苦、降低醫(yī)療成本。近年來，營(yíng)養(yǎng)支持治療方式越來越多地受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。但是，目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的具體實(shí)施方法并沒有統(tǒng)一，在許多方面還存在著問題和爭(zhēng)議。對(duì)于AP患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首先是病人是否需要，其次何時(shí)開始，再次是部位、成分、量等，我們應(yīng)充分考慮從而提出合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

目前，對(duì)于AP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究還存在許多不足，例如，分階段營(yíng)養(yǎng)支持、輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持怎樣才能更加合理、有效等，這些不足都有待于我們進(jìn)一步進(jìn)行研究。

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(收稿日期：2016-02-19 )

【中圖分類號(hào)】R576

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1001-9510(2016)02-0130-03

通訊作者：李明娥，E-mail:byfylme@163.com