孟德平　曲　彥　王　穎　王　瑋

1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　煙臺　264000；2 青島市立醫(yī)院ICU

?

重癥醫(yī)學(xué)科新護(hù)士床旁血液濾過培訓(xùn)心理體驗的質(zhì)性研究

孟德平1曲彥2王穎1王瑋1

1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科煙臺264000；2 青島市立醫(yī)院ICU

【關(guān)鍵詞】護(hù)理；血液濾過；培訓(xùn)；心理

床旁血濾(CBP)，又稱連續(xù)性血液濾過，指每天24 h或接近24 h的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能的一種技術(shù)[1]，它是通過使用高通透性血液濾器，并給予大量置換液模擬正常腎小球濾過和腎小管重吸收功能，將血液引入一個小型、高效、低阻的濾過器，使血液中的水分不斷被超濾，同時補(bǔ)充置換液，借以清除體內(nèi)多余水分、有害物質(zhì)，維持酸堿平衡的過程[2]。在目前臨床應(yīng)用中床旁血液濾過因其功能多樣性被廣泛應(yīng)用于急性肺水腫、急性腎衰竭、肝性腦病、藥物和毒物中毒、電解質(zhì)及酸堿失衡等。這項技術(shù)也逐漸成為重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員必備的專業(yè)技能之一，每一位新入監(jiān)護(hù)室的護(hù)士都要學(xué)習(xí)床旁血液濾過機(jī)的使用及維護(hù)。為了完善CBP的培訓(xùn)流程及內(nèi)容設(shè)置，為新護(hù)士提供更加專業(yè)、全面、有針對性的培訓(xùn)，本研究旨在通過深入會談詳細(xì)描述新護(hù)士在學(xué)習(xí)CBP過程中的心理體驗，為制定更合理的培訓(xùn)課程提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象本研究采用目的抽樣法，有目的的選取2014年7月入科的新護(hù)士10名，年齡21～25周歲，平均年齡為(23.17±2.04)歲，男性3名，女性7名；大專6名，本科4名。入選者在入重癥醫(yī)學(xué)科之前均未接觸過CBP，自愿參與本次調(diào)查。

1.2研究方法本研究為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究。根據(jù)Edmund Husserl觀點構(gòu)成的詮釋現(xiàn)象學(xué)的理論方法[3]，以現(xiàn)實情景和隱含在情景下的涵義為基礎(chǔ)，分析某種特定現(xiàn)象中的內(nèi)在成分和外在成分，把其中的重要要素提煉出來，并探討各要素之間及各要素與周圍情景之間的關(guān)系。

1.3研究場所在醫(yī)院之外的自然場景中進(jìn)行，氛圍輕松，時間充足。

1.4資料收集方法本研究采用深入會談發(fā)，以“開始做CBP了感覺怎么樣”這樣一個開放式問題開始，引導(dǎo)受訪者逐漸自由的說出內(nèi)心的真實想法。訪問者由課題組成員承擔(dān)，避開護(hù)士長，以避免霍桑效應(yīng)。訪談全程錄音并記錄，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，及時整理訪談記錄并采用Colaizzi的七步分析法，包括：①仔細(xì)反復(fù)閱讀所有訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念；⑦返回參與者處求證[4]。

2結(jié)果

2.1培訓(xùn)前

2.1.1自我否定由于人員缺乏，新入科6個月的護(hù)士就要開始慢慢接受CBP的相關(guān)培訓(xùn)。很多護(hù)士在得知要學(xué)習(xí)CBP時都持否定、懷疑的態(tài)度，認(rèn)為自己剛?cè)肟撇痪茫獮V機(jī)是復(fù)雜的、新鮮的專科技能，以自己的資歷難以完成CBP的相關(guān)培訓(xùn)。護(hù)士3：“我看病號還看不利索呢，哪里看得了血濾，我不行?！?護(hù)士4：“哎呀，我之前沒見過血濾機(jī)，感覺老師連管路的時候好復(fù)雜，那么多管子，我可理不清?！?護(hù)士7：“我覺得我現(xiàn)在忙叨忙叨的腦子能把基礎(chǔ)的掌握好就不容易了，血濾什么的太難了，我學(xué)不會?！?護(hù)士10：“血濾要把病人的血通過血濾機(jī)拉出來，還是輸回去，萬一沒弄好，那后果太嚴(yán)重了，我弄不了?！?/p>

2.1.2恐懼

2.1.2.1對學(xué)習(xí)過程的恐懼由于重癥醫(yī)學(xué)科很多儀器室新畢業(yè)、新入科護(hù)士之前沒有接觸過的，自入科開始就在不斷的接觸新鮮儀器，學(xué)習(xí)各種儀器的使用方法，加之同時還要接受醫(yī)院、科室制定的各種理論、操作培訓(xùn)，對需要再學(xué)習(xí)血濾機(jī)這種專科性比較強(qiáng)的儀器使用充滿了恐懼感。護(hù)士2：“我的腦子都是混亂的，之前學(xué)的還沒完全消化呢，又來新的，裝不下那么多東西啦?！?護(hù)士5：“可不可以不學(xué)血濾啊，機(jī)器一報警我覺得我都心跳加速了。”護(hù)士9：“血濾機(jī)全是英文，我英語不好，看不懂，英語學(xué)不會，血濾就更學(xué)不會了?！?/p>

2.1.2.2對以后工作的恐懼CBP的工作模式是多樣的，為了幫助新護(hù)士盡快的熟練掌握使用方法，一般需要進(jìn)行CBP治療的患者都會安排新護(hù)士照看，學(xué)會了CBP就意味著今后的一段時間內(nèi)照看CBP的機(jī)會大大增加。護(hù)士1：“我不學(xué)，學(xué)了就會老讓我看上血濾的病人，我看不過來?！弊o(hù)士6：“我看上血濾的老師都好忙，還得分析為什么報警，怎么處理，我也后也要這樣嗎？” 護(hù)士7：“要是學(xué)會了總是能用還行，我就怕放了一短時間后突然讓我上血濾，我忘了怎么辦??？”

2.1.2.3積極樂于接受，自我認(rèn)同感得到強(qiáng)化我重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的帶教采取的是導(dǎo)師制，CBP的學(xué)習(xí)也是因人而異，個性化帶教。學(xué)習(xí)CBP先后順序是按照前期的工作情況排序，因此能夠先于其他人得到學(xué)習(xí)CBP的機(jī)會，新護(hù)士認(rèn)為自己的工作得到了認(rèn)可，自我認(rèn)同感得到提升，對學(xué)習(xí)CBP的抵觸心理大大減少，樂于接受學(xué)習(xí)培訓(xùn)，也積極參與到CBP的使用中。護(hù)士3：“我也可以學(xué)習(xí)血濾了嗎？早就想學(xué)學(xué)了，好高大上?。　?護(hù)士10：“科室那么多人都會CBP，我不會哪行，我得好好學(xué)?！?/p>

2.2培訓(xùn)中

2.2.1理論知識不明晰為了幫助新護(hù)士盡快的接受血濾機(jī)的使用方法，培訓(xùn)初期先進(jìn)行簡明扼要的機(jī)器使用方法培訓(xùn)，分三步：第一步講授血濾機(jī)常用英文的涵義、需要每小時記錄的參數(shù)、超濾量計算方法以及置換液和廢液的更換方法；第二步講授血濾機(jī)管路的安裝方法；第三部講授各種報警的處理方法。在培訓(xùn)過程中關(guān)注點為如何幫助新護(hù)士盡快學(xué)會血濾機(jī)的使用方法，忽略了血濾機(jī)基礎(chǔ)理論的講授。護(hù)士3：“我就是稀里糊涂的看也不知道為什么要這樣，反正老師說記什么我就記唄?！?護(hù)士5：“感覺自己就是個干活的機(jī)器，也不明白原理，老師也不講，光會看?！?護(hù)士6：“這本來是很專業(yè)的儀器，講的那么不專業(yè)，有時年輕老師好像也不是很明白原理?！弊o(hù)士8：“我覺得課程安排的順序不好，不能為了讓我們看而把我們也當(dāng)機(jī)器用，我想知其然知其所以然，可結(jié)果我也不知道為什么要這樣操作。”

2.2.2處理各種報警的能力不具備 在血濾治療的過程中，很重要的一部分工作是及時、正確的判斷和處理各種報警，保證患者的安全和治療的順利進(jìn)行。在血濾機(jī)使用過程中的各種報警，新護(hù)士表現(xiàn)出的是迷茫與慌亂，且獨(dú)立處理的能力不具備。護(hù)士1：“看血濾我不怕，就怕報警，就怕自己處理不好浪費(fèi)病人的血液，浪費(fèi)管路?！?護(hù)士3：“我也不知道不同的報警為什么要那樣處理，反正老師就那么講的，大不了讓老師處理唄?！?護(hù)士8：“我覺得應(yīng)該詳細(xì)講講各種報警發(fā)生的原因，這樣處理起來才能有的放矢?！?護(hù)士10：“一報警我頭就大了，懵了，哪里還會處理。”

2.3培訓(xùn)后

2.3.1自我認(rèn)同感提升伴隨著專業(yè)技能范圍的擴(kuò)大，掌握程度逐漸熟練，血濾機(jī)的應(yīng)用越來越自如，新護(hù)士對自身工作的認(rèn)可程度逐步提高，自我認(rèn)同感大大提升。護(hù)士2：“感覺自己棒棒的，這么難的儀器都會用?！?護(hù)士5：“這么高精尖的血濾機(jī)都能被我掌控，覺得自己能力好強(qiáng)，哈哈哈?！弊o(hù)士8：“我是ICU護(hù)士我全能，我能看血濾別的科同事都不行，我驕傲?！?護(hù)士10：“終于學(xué)會了，終于不用一報警就心驚肉跳了，我可以的?！?/p>

2.3.2求知欲望提高掌握了血濾機(jī)最基本的CVVH治療方法后，很多新護(hù)士期待著其他治療模式的學(xué)習(xí)，希望能夠全面的學(xué)習(xí)血濾機(jī)的使用。護(hù)士4：“用其他治療模式的患者太少了，我啥時候才能有機(jī)會學(xué)其他的模式啊？” 護(hù)士5：“突然覺得自己的學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)了，這么難的東西都能學(xué)會，還有其他可以學(xué)的嗎？”

3討論

3.1培訓(xùn)課程設(shè)置合理化在與新護(hù)士的溝通中，新護(hù)士大都表現(xiàn)出對血濾與透析區(qū)別的疑問以及血濾機(jī)的工作原理，各參數(shù)的具體意義及其影響因素的迷茫，認(rèn)為在培訓(xùn)順序的設(shè)置上不應(yīng)急于讓新護(hù)士承擔(dān)照看血濾機(jī)的工作中。因此，筆者認(rèn)為在血濾培訓(xùn)課程的設(shè)置上應(yīng)合理化，在掌握基本原理的基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)儀器的使用。這樣不僅有利于幫助新護(hù)士更加快速掌握血濾機(jī)的使用方法，而且能夠提升新護(hù)士處理報警的能力，保證治療的順利進(jìn)行。

3.2帶教老師專業(yè)化目前血濾機(jī)的授課老師主要是由高年資護(hù)士擔(dān)任，雖然科室有血濾?？谱o(hù)士，但是由于人力短缺，無法保證臨床實踐操作均由該?？谱o(hù)士教授，這就導(dǎo)致授課內(nèi)容的異質(zhì)性提高。授課內(nèi)容、方式完全依賴于各高年資護(hù)士的水平與能力，使得最終的培訓(xùn)結(jié)果差異較大。甚至在某些問題上出現(xiàn)解釋不一致的情況。因此，保證培訓(xùn)質(zhì)

量的前提是培養(yǎng)具有較高專業(yè)素養(yǎng)的帶教老師，保證授課內(nèi)容的一致性。

3.3臨床實踐個性化血濾培訓(xùn)的最終目的是新護(hù)士能夠獨(dú)立為患者提供全程、安全的血濾治療。每個新護(hù)士對血濾的掌握程度是不同的，因此應(yīng)該在臨床實踐時為其提供一對一的個性化帶教。在帶教的過程中，根據(jù)其本人對血濾已掌握內(nèi)容、仍需加強(qiáng)的內(nèi)容提供有針對性的授課，幫助新護(hù)士按照自己的節(jié)奏與特點全面掌握血濾的各項內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙偉,王欣然.床旁血濾置換液的管理及護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(22):2076-2078.

[2] 劉大為. 實用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:144-147.

[3] Patton M Q. Variety in qualitative inquiry:The oretical orientations.Is qualitative research and evaluation methods[M].3ed.California:Thousand Oaks,2002:74-142.

[4] Colaizzi P.Psycholofical research as the phenomenologist views it[M].New York: Oxford University Press,1978:48-71.

(收稿日期：2015-12-11)

【中圖分類號】R248.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號】1001-9510(2016)02-0141-03

通訊作者：曲彥, E-mail: qdquyan@yahoo.com.cn