張 然，許 勤，陳 麗，李菊芳，鄒瑩瑩

（1.南京醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普外胃病區(qū)，江蘇 南京 210029）

非糖尿病胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖現(xiàn)狀及影響因素分析

張 然1，許 勤1，陳 麗2，李菊芳2，鄒瑩瑩2

（1.南京醫(yī)科大學 護理學院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普外胃病區(qū)，江蘇 南京 210029）

目的探討非糖尿病胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖現(xiàn)狀及影響因素。方法采用一般情況調(diào)查表、營養(yǎng)風險篩查2002、Zung’s焦慮自評量表及Zung’s抑郁自評量表，對216例非糖尿病胃癌手術患者進行調(diào)查。采用的統(tǒng)計分析為χ2檢驗、二分類Logistic回歸分析。結(jié)果應激性高血糖發(fā)生率為32.9%，患者血糖在術后第3天基本恢復正常。Logistic回歸分析顯示，手術持續(xù)時間（P=0.044）、營養(yǎng)風險（P＜0.001）、抑郁狀態(tài)（P=0.002）、焦慮狀態(tài)（P=0.003）、年齡（P=0.008）、營養(yǎng)支持方式（P=0.009）及手術方式（P=0.038）是胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖的影響因素。結(jié)論醫(yī)護人員應充分關注非糖尿病胃癌手術患者，及時評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，疏導患者不良心理情緒，選擇適宜手術方式，縮短手術時間，加強對老年患者的關注度。在患者術后盡早對其進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持并對其進行至少3 d的術后血糖監(jiān)測，以穩(wěn)定患者血糖水平。

胃癌； 應激性高血糖； 營養(yǎng)支持； 影響因素

胃癌是我國常見惡性腫瘤，其發(fā)病率約占全球胃癌發(fā)病人數(shù)的42.5%[1],手術是其主要治療方式[2]。應激性高血糖（stress hyperglycemia,SHG）指非糖尿病患者經(jīng)歷大手術、外傷等應激情況，出現(xiàn)以血糖升高為主要表現(xiàn)的糖代謝紊亂[3]。據(jù)報道，應激性高血糖可增加患者感染、死亡的概率，影響其預后[4-5]。胃癌患者手術后，由于消化道重建需禁食一段時間，其所需能量一般通過腸外營養(yǎng) （parenteral nutrition, PN）、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）支持補充。此外，胃癌手術創(chuàng)傷大，患者擔心疾病預后，負性情緒多，容易出現(xiàn)心理應激[6]。目前應激性高血糖研究多局限在危重癥、心肌梗死患者方面，少有普外科手術相關研究發(fā)表。本研究旨在探討非糖尿病胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖的發(fā)生情況及影響因素，為制定相應的管理對策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣法，選擇2014年11月—2015年7月在江蘇省某三級甲等醫(yī)院普外科住院治療的胃癌患者220例。樣本計算公式為：n=本研究中δ設為7%，Z1-α/2=1.96，P設為0.34[8-9]。另外，考慮到10%～25%失訪率和抽樣誤差，本研究最終樣本量為220。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)胃鏡及病理組織學診斷為胃癌，擬在全麻下行胃癌根治術；（3）術前腸功能正常；（4）無精神及中樞系統(tǒng)疾?。唬?）既往無手術史；（6）自愿參加本研究。排除標準∶（1）糖尿病或入院血糖異常（空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L）;（2）妊娠；（3）術前接受過激素、腫瘤化療；（4）手術前有感染等情況。剔除標準：（1）術后未進行腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)中任何一種營養(yǎng)支持；（2）術前、術中或術后3 d內(nèi)轉(zhuǎn)科、死亡或出院。應激性高血糖診斷標準：非糖尿病患者入院后2次以上，滿足空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L[10]。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持 本研究所有患者術后恢復正常經(jīng)口進食前，均以腸外營養(yǎng)，或腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的形式補充能量（具體營養(yǎng)方式遵醫(yī)囑），所有患者目標熱量均為104.6 kJ[25 kcal/（kg·d）]。

1.2.1.1 腸外營養(yǎng) 以“全合一”營養(yǎng)液形式供給熱量，其中氮量0.15～0.2 g/kg，氮與非蛋白熱量比例為1 g∶（100～150）kcal；非蛋白熱量中的50%～60%由10%葡萄糖、50%葡萄糖、5%葡萄糖氯化鈉等提供，40%～50%的熱量由中長鏈脂肪乳劑提供；維生素、微量元素等按照患者實際情況遵醫(yī)囑添加；輸注速度40～70滴/min，全過程約持續(xù)10～14 h。

1.2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng) 遵醫(yī)囑，在術后24～48 h內(nèi)經(jīng)鼻腸管開始營養(yǎng)支持。首次腸內(nèi)營養(yǎng)時，給予患者生理鹽水250 mL緩慢滴注。若患者無不適癥狀，給予起始速度為20 mL/h的百普力500 mL，并按患者耐受情況逐漸加量至100 mL/h。百普力全程通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸注，溫度控制在37～40℃，全過程約持續(xù)10～14 h，熱量不足的部分以腸外營養(yǎng)的形式補充。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括非糖尿病胃癌患者的年齡、性別、文化程度、既往史、吸煙史、飲酒史、手術名稱、手術方式、手術持續(xù)時間、營養(yǎng)支持方式、圍手術期血糖情況等內(nèi)容。

1.3.2 營養(yǎng)風險篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002） 2003年由Kondrup等[11]提出,2006年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦其作為住院患者營養(yǎng)風險篩查首選工具。內(nèi)容主要包括疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況受損以及年齡3項評分，可前瞻性的動態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)的變化?？偡肿罡邽?分，若總分≥3分，表示存在營養(yǎng)風險，需進行營養(yǎng)支持；＜3分者，雖無營養(yǎng)風險，但應在住院期間每周篩查1次。

1.3.3 Zung’s焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale, SAS） 由Zung[12]在1971年編制而成，用于評價焦慮患者的主觀感受。量表共20個條目，采用Likter 4級評分，包括15個正向得分和5個反向得分?？偡殖艘?.25后取整數(shù)部分得到標準分，標準分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮[13]。本量表Cronbach’s α信度系數(shù)為0.77，內(nèi)容效度為0.87[12]。

1.3.4 Zung’s抑郁自評量表 （Self-rating Depressive Scale,SDS） 由Zung[14]在1965年編制，測量抑郁主觀感受。量表共20個項目，采用Likter 4級評分，包括10個正向得分和10個反向得分。評定的總分應換算成抑郁嚴重度指數(shù)，計算公式為：抑郁指數(shù)=各條目累及分/80。指數(shù)在0.50以下表示無抑郁，0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，0.70以上為重度抑郁[15]。該量表效度為0.84，重測信度較好，已被廣泛應用[14]。

1.4 資料收集 問卷調(diào)查部分，由研究者向研究對象介紹調(diào)查目的及意義，征得其同意后，發(fā)放調(diào)查問卷。研究者采用統(tǒng)一指導語，講解問卷的填寫方法及注意事項，由研究對象獨立填寫。對閱讀有困難或不能自行填寫者，由研究者逐條仔細詢問研究對象并重復確認其答案后，代其填寫。所有問卷當場收回，核查并糾正漏填或填寫不清的項目并及時向患者確定。本次研究共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷各220份，有效回收率均為100%。

使用美國雅培安妥超越血糖儀測定毛細血管血糖，考慮到營養(yǎng)支持供給的時間，本研究以每日6∶00作為空腹血糖監(jiān)測點，其余時間點的血糖均為隨機血糖。具體時間為：入院隨機血糖、術日晨6∶00血糖、術后回室即刻血糖、術后3 d測血糖，4次/d（00∶00、6∶00、12∶00、18∶00）。所有結(jié)果及時記錄在科室統(tǒng)一的血糖監(jiān)測單上。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0分析處理，對所有變量進行統(tǒng)計學描述，運用χ2檢驗進行單因素分析，再將單因素分析有意義的變量進行二分類Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 剔除4例術后3日內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU的患者，本研究共收集216例患者資料。其中，男159例（73.6%），女57例（26.4%）;年齡27～89（60.98±11.07）歲；無既往史者占71.76%；文化程度：小學及以下98例（45.4%），初中76例（35.2%），高中及以上42例（19.4%）;營養(yǎng)風險∶無142例（65.7%）,有74例（34.3%）;焦慮狀態(tài)：無152例（70.4%），有64例（其中輕度62例，中度2例，考慮到中度焦慮人數(shù)較少，便將其與輕度焦慮患者合并，共占29.6%）；抑郁狀態(tài)：無180例（83.3%），有36例（均為輕度，占16.7%）;其他情況詳見表1。

2.2 營養(yǎng)支持期間應激性高血糖發(fā)生情況 接受調(diào)查的216例非糖尿病胃癌患者中，71例出現(xiàn)應激性高血糖，發(fā)生率為32.9%。應激性高血糖患者隨機血糖在術后回室時最高，其空腹血糖在術后第1日最高，兩血糖值均隨時間下降，患者血糖在術后第3日才基本恢復正常。145例非應激性高血糖患者空腹血糖和隨機血糖均值均在正常范圍內(nèi)。具體見圖1。

圖1 應激性高血糖胃癌患者及非應激性高血糖胃癌患者圍術期血糖監(jiān)測情況

2.3 營養(yǎng)支持期間應激性高血糖單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、營養(yǎng)風險、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、手術方式、手術持續(xù)時間、營養(yǎng)支持方式，在有無出現(xiàn)應激性高血糖胃癌手術患者分層中，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征胃癌手術患者應激性高血糖發(fā)生情況比較（n=216）

2.4 營養(yǎng)支持期間應激性高血糖多因素分析 以有無應激性高血糖為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的年齡、營養(yǎng)風險、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、手術方式、手術持續(xù)時間及營養(yǎng)支持方式共7個因素作為自變量，進行二分類Logistic回歸分析2。結(jié)果顯示，手術持續(xù)時間、營養(yǎng)風險、抑郁狀態(tài)、年齡、焦慮狀態(tài)、手術方式及營養(yǎng)支持方式是非糖尿病胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖的主要影響因素（P＜0.05），具體見表2。

表2 營養(yǎng)支持期間應激性高血糖影響因素Logistic回歸分析結(jié)果（n=216）

3 討論

3.1 非糖尿病胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖現(xiàn)狀不容樂觀 本研究結(jié)果顯示，非糖尿病胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖發(fā)生率為32.9%。應激性高血糖患者隨機血糖在術后回室時最高，其空腹血糖在術后第1天最高，血糖值隨時間下降,患者血糖在術后第3天才基本恢復正常。應激性高血糖影響非糖尿病手術患者預后，但非糖尿病手術患者血糖監(jiān)測尚未引起國內(nèi)醫(yī)護人員重視。黃金等[16]調(diào)查顯示，僅15.2%的非糖尿病患者術后監(jiān)測血糖。提示醫(yī)護人員應從非糖尿病胃癌患者術后回室開始，對其進行至少3 d的血糖監(jiān)測。胃癌患者術后恢復正常經(jīng)口攝食前，接受的腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持會影響其血糖波動。為穩(wěn)定患者整體血糖水平，除監(jiān)測患者空腹血糖外，醫(yī)護人員還應了解其營養(yǎng)支持期間隨機血糖的變化情況。

3.2 非糖尿病胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖影響因素

3.2.1 手術持續(xù)時間、手術方式 本研究結(jié)果顯示，非糖尿病胃癌患者手術時間越久，發(fā)生應激性高血糖的概率越高。分析可能的原因為手術刺激導致各種炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應發(fā)生，產(chǎn)生的前列腺素、腫瘤壞死因子-α等可降低胰島素的敏感性。手術創(chuàng)傷越大，持續(xù)時間越長，機體對應激的反應能力逐漸下降，調(diào)控血糖的難度越高，機體糖代謝紊亂越嚴重。另外，本研究結(jié)果顯示，開腹手術較腹腔鏡更容易增加非糖尿病胃癌手術患者應激性高血糖的發(fā)生概率，與Kanno等[17]研究結(jié)果一致。這可能與腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快，能夠減輕術后機體炎癥反應，降低胰島素抵抗程度，從而降低應激性高血糖發(fā)生概率有關。提示醫(yī)生對條件允許的患者盡量選擇腹腔鏡手術，并在手術期間與護士協(xié)調(diào)配合，縮短手術時間。

3.2.2 營養(yǎng)風險 營養(yǎng)風險指現(xiàn)存的或潛在的，與營養(yǎng)因素相關的導致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風險[11]。由于疾病影響消化系統(tǒng)功能，加之癌癥本身對能量的消耗，胃腸道腫瘤患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)風險[18]。本研究結(jié)果顯示，術前營養(yǎng)風險評分≥3分，即有營養(yǎng)風險的非糖尿病胃癌患者容易出現(xiàn)應激性高血糖。營養(yǎng)風險與應激性高血糖之間的關系雖目前少有研究，但有營養(yǎng)風險的患者免疫功能低下，可能會降低其對應激的反應能力，增加圍手術期應激性高血糖發(fā)生概率，需要引起重視。然而在臨床工作中，存在營養(yǎng)風險患者的實際狀況常常被忽視，或者治療不當，這些現(xiàn)狀均影響患者康復[19]。提示醫(yī)護人員應對入院胃癌患者盡早進行營養(yǎng)狀態(tài)的評估，并對有營養(yǎng)風險的患者及早進行有效的營養(yǎng)支持，提高患者免疫力及對應激的反應能力。

3.2.3 抑郁、焦慮 癌癥診斷對患者來說是較大的應激事件，由于恐懼手術、擔心預后及治療費用，癌癥患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[6]。本研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁是非糖尿病胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)應激性高血糖的影響因素。雖焦慮、抑郁與應激性高血糖相關文獻不多，但糖尿病相關研究早已證實了不良情緒對穩(wěn)定血糖的不利影響。焦慮、抑郁的負性情緒會抑制機體內(nèi)分泌功能，引起腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多，增加機體皮質(zhì)醇分泌量和糖異生，進而增加胰島素抵抗[20-21]。這些反應可使患者血糖處于高水平狀態(tài)，增加調(diào)控血糖的難度[22]。提示護理人員應及時評估胃癌患者心理狀態(tài)，對出現(xiàn)焦慮、抑郁的患者盡早進行心理疏導，緩解其負性情緒，預防和減輕其應激性高血糖的發(fā)生。

3.2.4 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是非糖尿病胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖影響因素，年齡越大，出現(xiàn)應激性高血糖的概率越高。老年人糖代謝紊亂情況較中青年人嚴重，這與Frankenfield等[23]研究結(jié)果相似。可能與老年人機體代謝及糖調(diào)節(jié)能力減弱[24]，對刺激的反應能力降低，胰島素抵抗程度升高，導致應激性高血糖發(fā)生概率增加有關。在臨床工作中，護士應關注老年胃癌手術患者應激性高血糖發(fā)生情況，特別在其進行營養(yǎng)支持之間，要加強巡視，注意監(jiān)測患者的血糖情況。及時與醫(yī)生溝通，調(diào)控患者胰島素使用劑量，維持患者血糖的穩(wěn)定。

3.2.5 腸外營養(yǎng) 本研究結(jié)果顯示，僅接受腸外營養(yǎng)支持的患者較接受腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持的患者更易出現(xiàn)應激性高血糖，同Cheung等[25]研究結(jié)論相似。腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更加符合人體生理，其能促進胃腸功能蠕動，刺激胃腸道激素、消化液的分泌及機體胰島素釋放，使胃腸功能盡快恢復的同時也避免了大量葡萄糖經(jīng)靜脈輸入[26]。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)液中的氨基酸等成分也可刺激胰島素的分泌，調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡。提示若患者病情允許，醫(yī)護人員應盡早對其進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減少患者血糖紊亂情況的發(fā)生。

綜上所述，非糖尿病胃癌手術患者營養(yǎng)支持期間應激性高血糖影響因素較多。醫(yī)護人員應對于非糖尿病胃癌手術患者充分關注，及時評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，選擇合適的手術方式，盡量縮短手術時間。對患者進行至少3 d的術后血糖監(jiān)測并給予及時調(diào)控，穩(wěn)定患者整體血糖情況，降低血糖對患者預后的影響。同時，加強對年老體弱者的巡視與觀察，注意傾聽患者主訴。在患者術后盡早對其進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，關注圍手術期焦慮、抑郁情緒，及時給予心理疏導。本研究的不足之處，因人力、物力和時間因素的限制，僅在江蘇省某三級甲等醫(yī)院的普外科進行非糖尿病胃癌患者相關調(diào)查。今后研究者可擴大樣本量，在不同醫(yī)院、不同地區(qū)進一步研究。

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Status and Influence Factors of Stress Hyperglycemia in Perioperative Nondiabetic Gastric Cancer Patients during Nutritional Support

ZHANG Ran1,XU Qin1,CHEN Li2,LI Ju-fang2,ZOU Ying-ying2
（1.School of Nursing,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China；2.Dept.of General Surgey, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China）

ObjectiveTo investigate the current status and its influence factors of stress hyperglycemia in perioperative nondiabetic gastric cancer patients during nutritional support.MethodsTotally 216 patients were investigated with a self-designed demographic data questionnaire, Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002),Zung Self-rating Anxiety Scale (SAS) and Zung Self-rating Depressive Scale(SDS).ResultsThe incidence of stress hyperglycemia was 32.9%and most patients’ blood glucose returned to normal at the 3rd day after surgery.Logistic regression analysis indicated that operation duration(P=0.044),nutritional risk(P＜0.001), depression(P=0.002),anxiety(P=0.003),age(P=0.008),nutritional support way(P=0.009)and operation method(P=0.038)were influence factors of stress hyperglycemia.ConclusionIn order to stabilize patients’ blood sugar levels,great attention should be paid to the influence factors of stress hyperglycemia in perioperative nondiabetic gastric cancer patients during nutritional support. Clinical staff should evaluate patients’nutritional status in time,ease patients’bad psychological emotions,choose suitable operation type,shorten operation time and particularly focus on the aged.Enteral nutrition should be given to patients as early as possible after surgery and patients’blood glucose should be monitored for at least 3 days.

gastric cancer;stress hyperglycemia;nutritional support;influence factors

R473.57

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.009

2016-01-21

江蘇省重點學科建設項目“護理學”（JX10617801）

張 然（1987-），女，江蘇徐州人，本科學歷，碩士研究生在讀。

許 勤（1968-），女，江蘇無錫人，碩士，副教授，碩士研究生導師。

陳伶俐 王 影]