李新鎖（平?jīng)鍪泄簿轴轻挤志?，甘肅 平?jīng)?744000）

喉挫傷并杓狀軟骨半脫位損傷程度鑒定1例

李新鎖
（平?jīng)鍪泄簿轴轻挤志?，甘肅 平?jīng)?744000）

法醫(yī)學；創(chuàng)傷和損傷；喉；杓狀軟骨；脫位；損傷程度

1　案　例

1.1簡要案情

某日，某法院執(zhí)行拘留途中，坐在車內(nèi)后排的被執(zhí)行人用所戴手銬（前銬位）勒住坐在前排的工作人員頸部，致其受傷。傷后2個月，該法院以涉嫌暴力妨害公務報案，偵查機關委托對傷者進行損傷程度鑒定。

1.2病史摘要

患者以“外傷致咽喉疼痛伴呼吸困難1 h”入院。現(xiàn)病史：患者敘述于入院前1h被他人用手銬勒住頸部，當時意識喪失2～3min，被叫醒后感覺咽喉部、頸部疼痛，惡心，嘔吐痰液，眼眶脹痛，頭痛，胸悶、氣短伴漸進性呼吸困難。入院時聲音嘶啞。查體：頸部右側(cè)皮膚見青白相間勒痕，范圍約3cm×2cm。診斷：咽喉挫傷、杓狀軟骨半脫位。受傷當日電子咽喉鏡檢查見咽喉底壁黏膜充血，輕度水腫，分泌物多；5 d后見左側(cè)聲帶拉長伴出血，左側(cè)杓狀軟骨向外側(cè)移位，聲帶活動尚可，聲門下未見明顯異常。

傷后21d，某醫(yī)院電子咽喉鏡檢查見鼻咽部黏膜光滑，未見明顯異常，舌根及會厭正常，左側(cè)杓狀軟骨活動度稍差，左側(cè)聲帶稍充血，聲帶活動度可，閉合欠佳；雙側(cè)梨狀窩光滑、對稱。診斷為杓狀軟骨脫位（左）。MRI檢查示左側(cè)杓會厭皺襞及左側(cè)聲帶襞略增厚，信號增高，考慮損傷。

傷后40d，因“聲音嘶啞40d，伴咽痛1d”再次入院。出院診斷為急性咽炎，杓狀軟骨半脫位。出院時仍有聲音嘶啞。

傷后60d，電子咽喉鏡檢查見咽喉黏膜無充血、水腫，咽喉腔分泌物多，左側(cè)聲帶拉長變窄，活動可，閉合尚可。聲門下未見明顯異常。診斷：杓狀軟骨半脫位。

1.3法醫(yī)學檢驗

被鑒定人敘述語言基本流暢，聲音輕微嘶啞。自述被手銬猛地勒住脖子并上提，之后便什么都不知道了，清醒時，發(fā)現(xiàn)自己跪倒在車的地板上。

2　討　論

2.1喉部解剖學特點

喉上通咽喉，下接氣管，為呼吸與發(fā)音的重要器官，是呼吸道的門戶。喉是以軟骨為支架，間以肌肉、韌帶、纖維組織及黏膜等構成的一個錐形管腔狀器官，主要有呼吸、發(fā)聲、保護和吞咽等生理功能。喉的支架由甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會厭軟骨和成對的杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨構成。杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關節(jié)，杓狀軟骨在關節(jié)面上的滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合。

2.2損傷程度鑒定

本例中，傷者外傷當日和5d后兩次接受喉鏡檢查，檢見其咽喉底壁黏膜充血，輕度水腫，左側(cè)聲帶拉長伴出血，左側(cè)杓狀軟骨向外側(cè)移位，活動度稍差。結(jié)合其有頸部勒傷史，分析認為其喉挫傷、左側(cè)杓狀軟骨半脫位診斷可以明確，認為應該依照《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》）5.5.4e）條“喉或者氣管損傷”鑒定為輕傷二級；頸部皮膚擦挫傷，依照《標準》5.5.5b）條的規(guī)定，應鑒定為輕微傷。理由是杓狀軟骨半脫位應屬于喉損傷。根據(jù)有關解釋［1］，頸部損傷造成咽喉軟骨骨折［《標準》5.5.4d）］或者出現(xiàn)窒息征象［《標準》5.5.4h）］情形的，評定為輕傷二級?！稑藴省犯戒汢（規(guī)范性附錄）B.6.3條：窒息征象臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的出血點，以面部與眼眶部為明顯；瞼、球結(jié)膜下出現(xiàn)出血斑點。基層臨床醫(yī)生對胸部、顏面部皮膚及瞼、球結(jié)膜的出血點一般很少檢查，病歷中也不記錄，給適用該條款造成困難。本例經(jīng)詢問醫(yī)生，醫(yī)生表示“當時確實沒有注意到出血點”，但現(xiàn)場工作人員證實傷者“雙眼充血”，病例中雖未有記載，根據(jù)現(xiàn)病史結(jié)合調(diào)查情況應認定傷者當時出現(xiàn)窒息征象。在傷情鑒定時，還有另外三種不同鑒定意見。

第一種意見認為應依照《標準》5.5.2d）條規(guī)定“咽喉或者頸部氣管損傷，遺留呼吸困難（3級）”評定重傷二級。本例雖有“外傷致咽喉疼痛伴呼吸困難1h”之主訴及“眼眶脹痛，頭痛，伴憋氣，漸進性呼吸困難，胸悶、氣短”現(xiàn)病史記載，但無呼吸困難體征記錄，也未對現(xiàn)病史中呼吸困難進行分級?！稑藴省犯戒汢（規(guī)范性附錄）中對呼吸困難3級規(guī)定為“平路步行100m即有氣短”。筆者認為實踐中因個體年齡、體質(zhì)等差異性較大，基層醫(yī)生對呼吸困難的診斷標準不一，主觀判斷隨意性較大，操作性不強，對呼吸困難的診斷常引起爭議。

第二種意見認為應依照《標準》5.5.3c）條規(guī)定“咽喉部損傷遺留發(fā)聲或者構音障礙”鑒定為輕傷一級。但病歷記載首次出院時發(fā)音及語言不暢，聲音嘶啞，主觀上無法判斷嘶啞的程度，亦無既往發(fā)聲情況作參照，認為不宜鑒定輕傷一級。

第三種意見認為應根據(jù)病歷記載的傷者頸部皮膚損傷，依照《標準》5.5.5b）條、5.5.5c）條鑒定為輕微傷?！稑藴省穼ρ屎聿康膿p傷鑒定從重傷一級到輕傷二級均有涉及，但在輕微傷的條款中只涉及頸部皮膚損傷（創(chuàng)口、瘢痕、挫傷、擦傷、劃傷），喉損傷起點定在輕傷二級，鑒定為輕微傷無標準依據(jù)。

［1］劉安成.人體損傷程度鑒定標準釋義［M］.北京：中人民公安大學出版社，2013：106-108.

（本文編輯：高東）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.04.021

1004-5619（2016）04-0312-02

李新鎖（1971—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學鑒定；E-mail：newlockplum@163.com

2014-12-31）