范　飛，涂　夢(mèng)，駱瑩貞，張　奎，陳曉剛，鄧振華（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

鎖骨胸骨端骨骺閉合規(guī)律的多元影像學(xué)技術(shù)研究進(jìn)展

范飛，涂夢(mèng)，駱瑩貞，張奎，陳曉剛，鄧振華
（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

18周歲作為從輕或減輕刑事責(zé)任甚至免于死刑的年齡節(jié)點(diǎn)，在我國(guó)司法審判中具有重要意義。人體四肢長(zhǎng)骨骨骺、第二性征等在18周歲時(shí)已基本發(fā)育完成，而鎖骨胸骨端骨骺是人體各大關(guān)節(jié)干骺端骨骺閉合較晚的骨骼。近年應(yīng)用多元影像技術(shù)探討鎖骨胸骨端骨骺閉合規(guī)律的研究顯示，鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育在18周歲年齡推斷中有一定價(jià)值。X線、超聲存在一定弊端，并影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。CT特別是薄層CT目前應(yīng)用較廣，但薄層CT掃描輻射較大，非診療目的的影像輻射不符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)倫理。MRI是無(wú)輻射的斷層影像，易于評(píng)估，是鎖骨胸骨端發(fā)育推斷骨齡的研究方向之一。本文總結(jié)了鎖骨胸骨端骨骺閉合規(guī)律在骨齡評(píng)估中的研究進(jìn)展，分析并總結(jié)應(yīng)用鎖骨胸骨端骨骺閉合規(guī)律進(jìn)行骨齡評(píng)估的可行性。

法醫(yī)人類學(xué)；法醫(yī)影像學(xué)；鎖骨胸骨端；骨骺閉合；骨齡評(píng)估

1　鎖骨胸骨端骨骺在法醫(yī)學(xué)骨齡推斷中的應(yīng)用價(jià)值

我國(guó)《刑法》第十七條規(guī)定：“已滿十四周歲不滿十八周歲的人犯罪，應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕處罰”；第四十九條規(guī)定：“犯罪的時(shí)候不滿十八周歲的人和審判的時(shí)候懷孕的婦女，不適用死刑”。18周歲作為從輕或減輕刑事責(zé)任甚至免于死刑的年齡節(jié)點(diǎn)，在司法審判中具有重要意義。

在我國(guó)，由于年齡證明文件缺失，甚至因?yàn)楦鞣N原因篡改、偽造真實(shí)年齡的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，致使在刑事調(diào)查和庭審中無(wú)法準(zhǔn)確認(rèn)定犯罪嫌疑人的真實(shí)年齡。骨齡鑒定作為確定刑事責(zé)任年齡的證據(jù)之一，能更真實(shí)地反映年齡，在司法審判中意義重大，并已得到我國(guó)最高人民檢察院的認(rèn)同。目前，在我國(guó)，基于手腕骨或六大關(guān)節(jié)骨骺閉合規(guī)律進(jìn)行活體年齡評(píng)估是較為常用的方法，但手腕骨在15～16周歲時(shí)已基本完成發(fā)育［1］，用于18周歲以上的青少年骨齡鑒定時(shí)存在較大的局限性，這一缺陷在女性青少年人群骨齡評(píng)估中尤為突出。2000年，跨學(xué)科國(guó)際法醫(yī)年齡研究小組（AGFAD）在其發(fā)布的活體年齡鑒定操作指南中建議，當(dāng)手腕骨完成發(fā)育時(shí)，可采用鎖骨胸骨端作為參考指標(biāo)［2］。

鎖骨屬長(zhǎng)骨，但不同于其他四肢長(zhǎng)骨，為混合型化骨，先為膜內(nèi)化骨形成鎖骨大體，后為鎖骨胸骨端軟骨內(nèi)化骨。一般說(shuō)來(lái)，骨骺化骨較早的骨骼，其骨骺與骨干的閉合常較晚，而全身骨骼中化骨最早者為鎖骨［3］，因此，鎖骨胸骨端骨骺是人體諸多骨關(guān)節(jié)中閉合較晚的骨骼。鎖骨有兩個(gè)初級(jí)骨化中心，形成鎖骨體的內(nèi)側(cè)及外側(cè)部分，在宮內(nèi)生長(zhǎng)5～6周出現(xiàn)，在胎兒期完全閉合；繼發(fā)骨化中心在18～20周歲時(shí)出現(xiàn)在鎖骨胸骨端，在25周歲左右閉合［3］。18周歲之后人體四肢骨骨骺、第二性征以及牙齒等均已基本發(fā)育完成，而鎖骨胸骨端繼發(fā)骨化中心正處于開(kāi)始發(fā)育階段。因此，鎖骨胸骨端可以較好地反映18周歲以上青少年骨骼發(fā)育情況，可用于青春期后期及成年人的骨齡推斷，這在法醫(yī)學(xué)活體年齡推斷中有較大的實(shí)用價(jià)值。國(guó)內(nèi)外有關(guān)鎖骨胸骨端推斷骨齡的研究較多，根據(jù)鎖骨胸骨端骨骺的發(fā)育特點(diǎn)，各研究所用的分級(jí)方法以及影像技術(shù)也存在一定的差異。

2　鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育檢查技術(shù)的發(fā)展

2.1X線檢查

1976年，Jit等［4］首次對(duì)鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育進(jìn)行了X線研究，隨后鎖骨胸骨端的影像學(xué)研究逐漸增多。2004年，Schmeling等［5］研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨胸骨端骨骺閉合的最小年齡在男、女性人群中分別為26.7周歲和26.0周歲。2011年，Garamendi等［6］研究了123例個(gè)體鎖骨胸骨端和第一肋骨骨骺發(fā)育的影像學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其骨骺完全閉合的最小年齡為19周歲。2013年，Brown等［7］研究了非洲加納地區(qū)人群鎖骨胸骨端骨骺的發(fā)育情況以及性別、地區(qū)等因素對(duì)骨骼發(fā)育的影響，研究表明，男性和女性處于第3級(jí)的最小年齡分別為18周歲和17周歲，處于第4級(jí)的最小年齡分別為21周歲和20周歲，兩性處于第5級(jí)的最小年齡均為25周歲。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和環(huán)境因素可以影響骨骺閉合年齡，營(yíng)養(yǎng)越差，骨骺閉合年齡越遲。鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育的第2～4階段（Schmeling分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)），男女性存在顯著差別。

應(yīng)用X線檢查進(jìn)行鎖骨胸骨端骨齡研究［5-7］，大多依據(jù)Schmeling分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育進(jìn)行分級(jí)。等級(jí)1：繼發(fā)骨化中心未骨化；等級(jí)2：繼發(fā)骨化中心骨化，骨骺和干骺端未閉合；等級(jí)3：骺板部分骨化（骨小梁從干骺端至骨骺穿過(guò)骺軟骨板）；等級(jí)4：干骺端與骨骺完全閉合，骺線可見(jiàn)；等級(jí)5：干骺端與骨骺完全閉合，骺線消失。

傳統(tǒng)活體骨齡的推斷方法一般采用X線檢查，但由于鎖骨胸骨端與其鄰近的肺、胸骨、肋骨、支氣管及胸椎橫突等重疊影像，影響觀察［8］。Schmeling等發(fā)現(xiàn)部分X線正位片由于其他組織重疊不利于觀察鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育情況［5-7］，影響骨齡鑒定意見(jiàn)的準(zhǔn)確性，提出當(dāng)胸鎖關(guān)節(jié)正位攝片出現(xiàn)多種組織重疊時(shí)，側(cè)位攝片可避免重疊效應(yīng)。盡管采用三體位（正位、右前傾位、左前傾位）可以適當(dāng)避免其他組織的干擾，但是反復(fù)的胸部攝片使受檢者接受多次輻射，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的要求。Garamendi等［6］提出將鎖骨胸骨端和第一肋骨骨骺發(fā)育聯(lián)合用于骨齡鑒定，可提高鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性，但是此方法有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2超聲檢查

2008年，Schulz等［9］首次將超聲檢查用于鎖骨胸骨端的年齡推斷，發(fā)現(xiàn)各個(gè)階段超聲檢查所測(cè)得的最小值與X線和CT研究一致。但是該研究樣本量較少（80例），且未評(píng)價(jià)檢查者誤差，因此其結(jié)論還需進(jìn)一步大樣本驗(yàn)證。2009年，Quirmbach等［10］應(yīng)用超聲技術(shù)研究了77例男性鎖骨胸骨端，研究發(fā)現(xiàn)已滿21周歲的個(gè)體中，仍存在骨骺尚未閉合的情況；未滿21周歲的個(gè)體中，也有骨骺已完全閉合的情況。因此，鎖骨胸骨端超聲檢查不能用于判斷個(gè)體是否已滿21周歲。2013年，Schulz等［11］用超聲檢查了616例青少年右側(cè)鎖骨胸骨端，研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)等級(jí)4時(shí)男性年齡≥19周歲、女性≥18周歲，且兩性間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

應(yīng)用超聲檢查進(jìn)行研究［9-12］，多依據(jù) Schulz等［11］的四分法對(duì)鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育進(jìn)行分級(jí)。等級(jí)1：（繼發(fā)骨化中心未出現(xiàn)）鎖骨胸骨端成銳角，繼發(fā)骨化中心未骨化。等級(jí)2：（繼發(fā)骨化中心出現(xiàn)，骺軟骨板未閉合）鎖骨胸骨端與繼發(fā)骨化中心之間存在間隙。等級(jí)3：（骺軟骨板部分閉合）鎖骨胸骨端與繼發(fā)骨化中心之間存在間隙，同時(shí)鎖骨胸骨端成弧狀突起出現(xiàn)完全閉合的骺軟骨板。等級(jí)4：（骺軟骨板完全閉合）鎖骨胸骨端成弧狀突起，干骺端與骨骺閉合。

超聲檢查快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射，但檢查結(jié)果受檢查者水平影響較大，存在較大的主觀判斷。同時(shí)，超聲檢查只可觀察到骨表面部分，分辨率相對(duì)較低，易導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，至少需要兩名有經(jīng)驗(yàn)的檢查者分別檢查。因此，應(yīng)用超聲檢查進(jìn)行年齡推斷須慎重選擇。

2.3CT檢查

鑒于前述原因，目前鎖骨胸骨端研究多基于CT掃描技術(shù)，CT掃描可有效避免鎖骨胸骨端周圍組織的重疊，提高圖像質(zhì)量且檢查結(jié)果客觀。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者運(yùn)用薄層CT掃描技術(shù)評(píng)估鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用薄層CT進(jìn)行骨齡鑒定結(jié)果更準(zhǔn)確。

1998年，Kreitner等［13］首次將CT應(yīng)用于德國(guó)白人鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育規(guī)律的研究，并將鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育分為四個(gè)等級(jí)。2005年，Schulz等［14］對(duì)629例個(gè)體進(jìn)行CT檢查，采用Schmeling分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)，兩性達(dá)到等級(jí)2的最小年齡均為15周歲，等級(jí)3在男性和女性最早觀察到的年齡分別為17周歲和16周歲，兩性達(dá)到等級(jí)4的最小年齡均為21周歲，等級(jí)5在男性和女性最早觀察到的年齡分別為22周歲和21周歲。部分個(gè)體采用較厚的層厚（7、8mm）可能會(huì)因產(chǎn)生部分容積效應(yīng)而影響結(jié)果的判讀，導(dǎo)致實(shí)際較低的發(fā)育等級(jí)被高估；僅層厚≤1mm的CT掃描，才能確保判讀結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠性［15］。

2006年，Mühler等［15］研究了不同層厚（1、3、5、7mm）對(duì)判讀結(jié)果的影響，在其研究的80例鎖骨胸骨端中，7例存在等級(jí)差異，并且隨掃描厚度的增加，鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育等級(jí)會(huì)被高估。其研究結(jié)果認(rèn)為，隨著掃描厚度的增加，縱軸的空間分辨率降低，部分或全部遮擋了骺板或骺線；掃描厚度對(duì)鎖骨胸骨端等級(jí)的評(píng)估存在較大的影響，用于法醫(yī)年齡估計(jì)的掃描厚度應(yīng)小于1mm。

2010年，Kellinghaus等［16］對(duì)502例個(gè)體進(jìn)行不同層厚的CT觀察［層厚：0.6mm（3例），1.0mm（301例），1.25mm（122例），1.5mm（77例）］，采用Schmeling分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)等級(jí)2在男性和女性最早觀察到的年齡分別為14周歲和13周歲，等級(jí)3最早觀察到的年齡分別為17周歲和16周歲，兩性達(dá)到等級(jí)4的最小年齡均為21周歲，達(dá)到等級(jí)5的最小年齡均為26周歲。該研究發(fā)現(xiàn)，由于部分容積效應(yīng)，達(dá)到等級(jí)5的最小年齡較采用7mm層厚的CT研究［14］晚4～5周歲。研究認(rèn)為CT層厚0.6～1.5mm能避免部分容積效應(yīng)對(duì)判讀結(jié)果的影響。

2012年，趙歡等［1］采用薄層CT（層厚1mm）研究了四川漢族青年鎖骨胸骨端發(fā)育情況，在其研究樣本中，處于等級(jí)1的樣本100%小于18周歲，處于等級(jí)2的樣本75%小于18周歲，處于等級(jí)3的樣本94.5%大于18周歲，處于等級(jí)4的樣本100%大于18周歲。其研究證實(shí)鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育在18周歲左右呈現(xiàn)一定規(guī)律，應(yīng)用薄層CT掃描評(píng)估鎖骨胸骨端骨骼年齡，可成為18周歲刑事責(zé)任年齡推斷的關(guān)鍵方法之一。2014年，Wittschieber等［17］采用層厚0.6mm的CT掃描研究了493例個(gè)體的鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育狀況，分析Schmeling分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)2、3亞級(jí)（2a、2b、2c，3a、3b、3c）與鎖骨胸骨端骨齡的關(guān)系。在男、女性中，鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育至等級(jí)3最早分別見(jiàn)于16.4周歲和15.5周歲，其中等級(jí)3a最早為16.4周歲和15.5周歲，等級(jí)3b最早為17.6周歲和16.4周歲，而等級(jí)3c最早為19周歲和19.4周歲。因此認(rèn)為，等級(jí)3c可用于判斷是否為成年人的研究指標(biāo)。

鎖骨胸骨端的CT研究［1，13-18］與X線攝片一樣，多依據(jù)Schmeling分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育進(jìn)行分級(jí)。在采用鎖骨胸骨端的CT圖像進(jìn)行年齡推斷時(shí)，選用層厚≤1mm的薄層CT掃描，可最大程度地避免部分容積效應(yīng)，提高圖像的空間分辨率，對(duì)閱片具有重要的指導(dǎo)作用，使骨齡鑒定更客觀、準(zhǔn)確。CT掃描應(yīng)用于青少年鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育狀況的評(píng)估，是目前國(guó)內(nèi)外法醫(yī)學(xué)骨齡研究中采用的較為先進(jìn)的技術(shù)。隨著三維影像技術(shù)的發(fā)展以及幾何測(cè)量學(xué)在法醫(yī)人類學(xué)中應(yīng)用的普及，對(duì)于鎖骨胸骨端骨骺大小、形態(tài)以及出現(xiàn)部位等的測(cè)量變得更為簡(jiǎn)單、精確［8］。

2.4MRI檢查

MRI和CT同是斷層圖像，都能較好地顯示骨骺發(fā)育情況，但MRI無(wú)輻射，避免了影像輻射對(duì)人體健康的影響。因此，在法醫(yī)學(xué)骨齡鑒定中應(yīng)用前景更大。2007年，Schmidt等［19］首次將MRI掃描技術(shù)應(yīng)用于鎖骨胸骨端的年齡推斷，對(duì)54例個(gè)體的雙側(cè)鎖骨進(jìn)行了3D-T1加權(quán)梯度回波（GE）序列MRI檢查，并將MRI檢查與X線、CT檢查進(jìn)行比較。研究發(fā)現(xiàn)，等級(jí)2最早見(jiàn)于15周歲，等級(jí)3最早見(jiàn)于16.9周歲，等級(jí)4最早見(jiàn)于23.8周歲。MRI檢查各階段出現(xiàn)的最小年齡與X線攝片及CT掃描一致，X線攝片及CT掃描鎖骨胸骨端所用的分級(jí)方法同樣適用于MRI檢查，且各等級(jí)年齡范圍基本一致。Schmidt提出可以將鎖骨胸骨端MRI用于法醫(yī)活體年齡推斷。

2011年，Hillewig等［20］對(duì)121例樣本分別進(jìn)行了X線片檢查和四種不同序列的MRI檢查（T1梯度回波VIBE，T1梯度回波FLASH-3D，T2快速自旋回波，T1快速自旋回波），發(fā)現(xiàn)68.7%的正位片、97.5%的側(cè)位片和82.8%的T2快速自旋回波序列MRI、41.5%的T1快速自旋回波序列MRI圖像質(zhì)量滿足鎖骨胸骨端的年齡評(píng)估，但MRI的VIBE序列和FLASH序列中有99%滿足年齡評(píng)估要求，79.2%的VIBE序列和71.7% 的FLASH序列較容易進(jìn)行年齡評(píng)估。該研究表明，MRI圖像的可評(píng)價(jià)性更高，考慮到觀察者的主觀因素，MRI更易于評(píng)估，觀察者間的差異性更小。

2013年，Hillewig等［21］又對(duì)220例個(gè)體進(jìn)行了鎖骨胸骨端以及手腕部MRI檢查（3.0T，T1梯度回波VIBE序列），發(fā)現(xiàn)兩側(cè)鎖骨胸骨端骨骺處于等級(jí)4的年齡的95%置信區(qū)間均為20～26周歲。Hillewig指出鎖骨胸骨端的MRI檢查可用于評(píng)估個(gè)體是否已滿18周歲，但應(yīng)聯(lián)合手腕骨檢查。2014年，Tangmose等［22］用MRI檢查尸體和活體鎖骨胸骨端，發(fā)現(xiàn)由于存在運(yùn)動(dòng)偽影，活體的MRI圖像質(zhì)量較尸體差，1.0T MRI圖像質(zhì)量較差不利于觀察、分級(jí)，并指出鎖骨胸骨端觀察較難，研究者在開(kāi)始閱片前應(yīng)完成相應(yīng)的培訓(xùn)并明確分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2014年，Vieth等［23］對(duì)225例18～22周歲的男性足球運(yùn)動(dòng)員鎖骨胸骨端進(jìn)行了MRI檢查（3.0T，3D FFE序列），將鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育在五分法的基礎(chǔ)上對(duì)等級(jí)2和等級(jí)3分別細(xì)分為3個(gè)亞級(jí)，等級(jí)2和等級(jí)3各亞級(jí)的年齡范圍存在重疊。因此，Vieth認(rèn)為鎖骨胸骨端骨骺完全閉合可用于20周歲左右足球運(yùn)動(dòng)員的年齡鑒定。

鎖骨胸骨端的MRI研究，多將Schmeling分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的等級(jí)4和等級(jí)5合并，采用四分法的分級(jí)方法［19-21］。MRI無(wú)輻射，不受其他組織干擾，易于評(píng)估，主觀因素影響較小，提高了年齡推斷的診斷可靠性。MRI圖像質(zhì)量主要取決于信噪比、運(yùn)動(dòng)偽影、噪音和像素大小。在低場(chǎng)強(qiáng)的MRI中，1.5T的信噪比只有3.0T的一半。低信噪比會(huì)使切片厚度增加、檢查時(shí)間增長(zhǎng)，影響鎖骨發(fā)育分級(jí)的準(zhǔn)確性，限制了該方法用于活體年齡評(píng)估［22］。同時(shí)，MRI的序列不同，各組織間對(duì)比度也會(huì)發(fā)生變化。因此，MRI檢查中應(yīng)選擇高場(chǎng)強(qiáng)且所需時(shí)間短、易于骺板觀察的序列。

3　目前研究存在的問(wèn)題

3.1分級(jí)方法與影像技術(shù)的選擇

鎖骨胸骨端發(fā)育分級(jí)方法主要有Schmeling分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的五分法［5］和Kreitner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的四分法［13］，不同的影像技術(shù)所用的分級(jí)方法存在一定差異性。Schmeling等［5］研究指出，達(dá)到等級(jí)5時(shí)兩性最小年齡均為26周歲，但是骺線在某些檢查方法中不易觀察，如某些MRI序列，較難區(qū)別等級(jí)4和等級(jí)5［20-21］。Tangmose等［22］根據(jù)其研究結(jié)果認(rèn)為在3D-T2加權(quán)梯度回波序列中四分法不理想。因此在不同檢查手段中，哪種分級(jí)方法能更準(zhǔn)確地推斷年齡仍待進(jìn)一步研究。

鎖骨胸骨端發(fā)育的影像學(xué)檢查主要有X線、CT、超聲和MRI，4種方法各有優(yōu)劣。X線攝片價(jià)格低、時(shí)間短，但正位攝片組織重疊影響閱片的清晰度，而多體位攝片輻射較大；CT掃描無(wú)組織重疊，分辨率高，但輻射大；超聲檢查快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射，但只可觀察到骨表面，易導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果；MRI無(wú)輻射，成像清晰、準(zhǔn)確，但價(jià)格昂貴，掃描時(shí)間較長(zhǎng)［24］，不適用于幽閉恐懼癥患者及體內(nèi)有磁金屬和起搏器的特殊受檢者。

對(duì)于不同的檢查方法，其等級(jí)的評(píng)估也存在差異。Schulz等［25］比較了99例普通X線和薄層CT的分級(jí)差異，兩種方法在97例中評(píng)估等級(jí)一致，2例X線攝片推斷的發(fā)育等級(jí)比CT高1個(gè)等級(jí)。Gonsior等［12］比較了10具尸體的超聲和CT檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩種方法在7個(gè)個(gè)體中存在差異，另外3例超聲和CT檢查結(jié)果一致——骨骺完全閉合。因此，在法醫(yī)學(xué)骨齡推斷實(shí)踐中，不同的檢查方法應(yīng)參考相對(duì)應(yīng)的研究。同時(shí)，我們?nèi)孕柩芯坎煌瑱z查方法之間的差異性，是否可以量化并轉(zhuǎn)化消除差異。其次，為了提高精確度，檢查者應(yīng)明確分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并完成相關(guān)專業(yè)訓(xùn)練，如閱片能力訓(xùn)練［22］。

3.2鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育的性別差異

既往研究對(duì)鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育的性別差異存在分歧。Brown等［7］對(duì)1035例加納學(xué)生的X線研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育的等級(jí)2～4，兩性之間存在顯著差別。Schmeling等［5］進(jìn)行的X線攝片研究中，男性達(dá)到等級(jí)3的最早年齡在17周歲，女性在16周歲；兩性發(fā)育至等級(jí)4的年齡都是21周歲；兩性最早出現(xiàn)等級(jí)5的年齡均為26周歲。Garamendi等［6］對(duì)123例西班牙個(gè)體進(jìn)行了正位鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育的X線研究，發(fā)現(xiàn)不同性別鎖骨胸骨端骨骺閉合情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Schulz等［14］在其CT研究中注意到，等級(jí)3最早出現(xiàn)于16周歲女性和17周歲男性；兩性到達(dá)等級(jí)4的年齡都是21周歲；到達(dá)等級(jí)5的女性為21周歲，男性為22周歲。Kellinghaus等［16］在其薄層CT研究中發(fā)現(xiàn)，等級(jí)2最早出現(xiàn)在女性13周歲、男性14周歲；其他階段結(jié)果同Schmeling等［5］進(jìn)行的X線攝片研究。趙歡等［1］認(rèn)為青春期時(shí)，青少年身體發(fā)育速度呈現(xiàn)兩性差異，然而鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育是青春后期現(xiàn)象，鎖骨胸骨端兩性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義符合骨骺發(fā)育的一般規(guī)律。

Hillewig等［20］的MRI研究表明，鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育在等級(jí)1～3中存在性別差異；在等級(jí)4無(wú)明顯性別差異。Tangmose等［22］在其MRI研究中發(fā)現(xiàn)，雖然鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育的兩性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但女性各階段的發(fā)育早于男性。

在鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育研究中對(duì)兩性差異存在不同觀點(diǎn)，從既往的研究中不難發(fā)現(xiàn)不同階段的兩性差異也不同。因此，需要進(jìn)一步研究考證鎖骨胸骨端發(fā)育是否存在兩性差異，是否有其他因素影響兩者間關(guān)系。在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，兩性是否需要參照不同的鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)鑒定骨齡，有待進(jìn)一步研究。

4　總結(jié)

鎖骨胸骨端骨骺是人體各大關(guān)節(jié)中閉合較晚的骨骼，可以較好地反映18周歲以上青少年骨骼發(fā)育情況，在青春期后期及成年人的年齡鑒定中有較大的應(yīng)用價(jià)值。鎖骨胸骨端骨骺研究的四種影像技術(shù)中，CT作為一種斷層影像，可避免與其他組織重疊，成像清晰，滿足鎖骨胸骨端骨齡鑒定的要求，是目前鎖骨胸骨端骨齡鑒定較好的影像技術(shù)。MRI掃描技術(shù)目前在法醫(yī)學(xué)骨齡研究中的應(yīng)用處于起步階段，但由于該技術(shù)無(wú)輻射，在法醫(yī)學(xué)骨齡研究中的應(yīng)用前景較大，是今后骨齡研究的重要發(fā)展方向之一。

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（本文編輯：王亞輝）

Progress on the Rule of Clavicle Epiphyseal Closure Using Multi-Imaging Technology

FAN Fei，TU Meng，LUO Ying-zhen，ZHANG Kui，CHEN Xiao-gang，DENG Zhen-hua
（West China School of Preclinical and Forensic Medicine，Sichuan University，Chengdu 610041，China）

People aged 18 years could be punished lightly or diminished criminal responsibility，even be spared the death sentence，which has important meaning in Chinese judicatory adjudication.The epiphysis of long bones from human limbs and the secondary sexual characteristics almost have developed completely before 18 years old.Clavicle epiphysis is one of the articular metaphysis which has a late epiphyseal closure.The recent studies in exploring the rule of clavicle epiphyseal by multi-imaging technology shows that the development of clavicle epiphysis has some value in age estimation of 18 years old.CT，especially thin-section CT，is widely used at present.However，thin-section CT scanning has great net radiation，which is not ethically acceptable if it is not for diagnosis and treatment.MRI is nonradioactive tomographic imaging and easy to evaluate，which is one of the future research directions in forensic age estimation using the medial clavicle.This paper summarizes the progress on the rule of clavicle epiphyseal closure，and analyzes and summarizes the feasibility of rule of clavicle epiphyseal closure applies on age estimation.

forensic radiology；the clavicle；epiphyses；age estimation

DF795.6

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.04.011

1004-5619（2016）04-0277-05

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81373252）；四川省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2013JY0148）

范飛（1991—），女，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)方面的研究；E-mail：1150173776@qq.com

鄧振華，男，教授，主要從事法醫(yī)影像學(xué)與法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：fydzh63@163.com

2015-01-12）