葉沃若，王 俊，劉書宇#（1.江蘇省中醫(yī)院普內(nèi)科，南京 1009；.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科，南京10000）

·基本藥物應(yīng)用·

比索洛爾對急性冠脈綜合征患者急診PCI術(shù)后QRS-T夾角的影響Δ

葉沃若1＊，王 俊2，劉書宇2#（1.江蘇省中醫(yī)院普內(nèi)科，南京 210029；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科，南京210000）

目的：探討比索洛爾對急性冠脈綜合征（ACS）患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后QRS-T夾角的影響。方法：100例ACS并成功行PCI術(shù)患者隨機(jī)分為常規(guī)組（50例）和比索洛爾組（50例），另同期選擇50例冠脈狹窄＜50%者作為對照組。常規(guī)組患者在PCI術(shù)前30 min給予阿司匹林腸溶片300 mg，口服，每日1次+硫酸氫氯吡格雷片600 mg，口服，每日1次，PCI術(shù)后當(dāng)晚開始給予阿司匹林腸溶片100 mg，口服，每日1次+硫酸氫氯吡格雷片75 mg，口服，每日1次+阿托伐他汀鈣片20 mg，口服，每日1次等常規(guī)治療。比索洛爾組患者在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上加用富馬酸比索洛爾片5 mg，口服，每日1次。對照組患者給予阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片+阿托伐他汀鈣片（用法用量均同常規(guī)組PCI術(shù)后）。各組均連續(xù)用藥12個(gè)月。觀察兩組患者術(shù)前后QRS-T夾角并與對照組進(jìn)行比較，記錄Gensini積分，隨訪1年的主要不良事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后，比索洛爾組患者QRS-T夾角顯著低于同組術(shù)前及常規(guī)組，但高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；常規(guī)組患者術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者Gensini積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比索洛爾組患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比索洛爾組患者（術(shù)前－術(shù)后）QRS-T夾角與MACE發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.339，P＝0.057），QRS-T夾角每增加1°，MACE風(fēng)險(xiǎn)降低8%（P＝0.041）；Gensini評(píng)分每增加1分，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高32%（P＝0.035）。結(jié)論：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，ACS患者急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用比索洛爾可降低QRS-T夾角及MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且QRS-T夾角下降幅度與MACE的發(fā)生具有相關(guān)性。

比索洛爾；急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；QRS-T夾角

目前，急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）已成為人類主要的死亡原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年約有700萬患者死于冠心病，占全年總死亡人數(shù)的12%左右[1]。急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是冠心病中的嚴(yán)重類型，包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛[2]。溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)是目前常用的開通冠狀動(dòng)脈的方法，但PCI術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心絞痛等一系列主要心臟不良事件[3]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，QRS-T夾角作為心電生理指標(biāo)，可隨心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變而有所變化，能有效且及時(shí)地反映心臟微量電活動(dòng)改變，與心功能不全、惡性心律失常等的發(fā)生密切相關(guān)[4]。交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是心肌缺血再灌注（IR）損傷中的重要病理機(jī)制，β1腎上腺素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路系統(tǒng)異常是IR損傷中最為重要的信號(hào)通路，可參與到IR引起的心律失常等發(fā)生發(fā)展過程中[5]。比索洛爾為高選擇性β1受體阻滯藥，已被證實(shí)可改善ACS患者的臨床預(yù)后[6]。為此，在本研究中筆者探討了比索洛爾對ACS患者急診PCI術(shù)后QRS-T夾角的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月－2014年1月江蘇省中醫(yī)院住院治療的100例ACS并成功行PCI術(shù)患者（冠脈狹窄≥70%），均符合美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)指南[7]中的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肌缺血癥狀；（2）肌鈣蛋白升高；（3）心電圖動(dòng)態(tài)改變；（4）心臟超聲提示室壁活動(dòng)減弱或節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；（5）PCI過程中可見至少1支冠脈狹窄＞50%。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為比索洛爾組（50例）和常規(guī)組（50例），另同期選擇50例冠脈狹窄＜50%者作為對照組。兩組患者及對照組性別、年齡等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)江蘇省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者及對照組基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information 2 groups and control group（±s）

表1 兩組患者及對照組基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general information 2 groups and control group（±s）

組別比索洛爾組常規(guī)組對照組n 50 50 50男性/女性，例26/24 28/22 25/25年齡，歲61.3±13.2 62.4±12.9 61.9±10.2吸煙史，例15 16 15高血壓病病史，例17 19 17糖尿病病史，例14 13 12體質(zhì)量指數(shù)，kg/m224.4±1.5 24.1±1.2 23.9±1.3

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并接受急診PCI術(shù)；（2）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已接受溶栓治療者；（2）有外科心臟手術(shù)史者；（3）既往服用β受體阻滯藥者；（4）有心肌炎或心肌病、腱索斷裂者；（5）對造影劑、阿司匹林、氯比格雷、肝素、他汀類藥物過敏或不能耐受者；（6）心源性休克及Killip≥Ⅱ級(jí)，嚴(yán)重慢性心力衰竭，且左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%；（7）伴有惡性腫瘤；（8）失訪。

1.3 用藥方法

常規(guī)組患者于PCI術(shù)前30 min給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130078）300 mg，口服，每日1次+硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，規(guī)格：75 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20056410]600 mg，口服，每日1次；PCI術(shù)后當(dāng)晚開始給予阿司匹林腸溶片100 mg，口服，每日1次+硫酸氫氯吡格雷片75 mg，口服，每日1次+阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051408）20 mg，口服，每日1次等常規(guī)治療。比索洛爾組患者在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)加用富馬酸比索洛爾片（北京華素制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：H20023132）5 mg，口服，每日1次。對照組患者給予阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片+阿托伐他汀鈣片（用法用量均同常規(guī)組PCI術(shù)后）。各組均連續(xù)用藥12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前后QRS-T夾角并與對照組進(jìn)行比較，記錄Gensini積分，隨訪1年的主要不良事件（MACE）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布或方差不齊者，采用MannWhitney U檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，二元資料采用Fisher確切概率法。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用單因素方差分析；相關(guān)性采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前后QRS-T夾角與對照組比較

術(shù)前，兩組患者QRS-T夾角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，比索洛爾組患者QRS-T夾角顯著低于同組術(shù)前及常規(guī)組，但高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；常規(guī)組患者術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

Tab 2 Comparison of frontal QRS-T angle among each group before and after operation（±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與常規(guī)組比較，#P＜0.05；與對照組比較，ΔP＜0.05Note：vs.before operation，＊P＜0.05；vs.conventional group，#P＜0.05；vs.control group，ΔP＜0.05

2.2 兩組患者Gensini積分、MACE發(fā)生率比較

兩組患者Gensini積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比索洛爾組患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者Gensini積分、MACE發(fā)生率比較（±s）Tab 3 Comparison of Gensini score and the incidence of MACE between 2 groups（±s）

表3 兩組患者Gensini積分、MACE發(fā)生率比較（±s）Tab 3 Comparison of Gensini score and the incidence of MACE between 2 groups（±s）

注：與常規(guī)組比較，＊P＜0.05Note：vs.conventional group，＊P＜0.05

組別比索洛爾組常規(guī)組n 50 50 Gensini積分，分42.0±11.2 39.6±10.5 MACE，例（%）1（2.0）＊4（8.0）

2.3 相關(guān)性分析

比索洛爾組患者△QRS-T夾角與MACE發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.339，P＝0.057），詳見表4。

2.4 Logistic回歸分析

比索洛爾組患者△QRS-T夾角每增加1o，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低8%（P＝0.041）；Gensini評(píng)分每增加1分，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高32%（P＝0.035）。年齡每增加1歲，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2%；體質(zhì)量指數(shù)每增加1 kg/m2，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高8%；術(shù)前QRS-T夾角每增加1o，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低1%；術(shù)后QRS-T夾角每增加1o，MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2%，但差異均無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），詳見表5。

表4 比索洛爾組患者QRS-T夾角與MACE的相關(guān)性分析Tab 4 Correlation analysis of frontal QRS-T angle and MACE of bisoprolol group

表5 比索洛爾組患者M(jìn)ACE發(fā)生率的Logistic回歸分析Tab 5 Logistic regression analysis of MACE of bisoprolol group

3 討論

急診PCI術(shù)開通罪犯血管是ACS患者最重要且最為有效的治療手段，可明顯降低ACS患者的病死率，但開通罪犯血管后自身造成的IR損傷而導(dǎo)致后期各種MACE的發(fā)生是困擾臨床的難題[8]。β受體阻滯藥已證實(shí)可降低ACS患者的病死率和PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率[9]，但其機(jī)制尚未明確。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急診PCI術(shù)后早期加用比索洛爾可明顯降低QRS-T夾角水平，且ΔQRS-T夾角下降幅度與MACE發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。

QRS-T夾角是反映心室除極向量與心室復(fù)極向量的夾角，可較靈敏的反映部分心臟的電活動(dòng)[10-11]。因此，對于ACS患者來說，急診PCI術(shù)開通罪犯血管后引起的IR損傷與局部心肌損傷，很可能從心臟超聲檢查中難以發(fā)現(xiàn)，或難以早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)[12]。而QRS-T夾角對輕微的電活動(dòng)改變反應(yīng)靈敏，一旦局部心肌組織出現(xiàn)缺血損傷，心肌細(xì)胞電活動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)異常，可通過QRS-T夾角及時(shí)反映出來[13]。在本研究中，兩組患者PCI術(shù)前QRS-T夾角均顯著高于對照組，PCI術(shù)后比索洛爾組患者QRS-T夾角顯著低于同組術(shù)前及常規(guī)組，但仍高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；常規(guī)組患者術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ACS患者發(fā)病時(shí)ST段和T波倒置的改變、肌鈣蛋白升高的幅度、C反應(yīng)蛋白的高低、再血管化時(shí)間等均是評(píng)價(jià)PCI術(shù)后MACE發(fā)生的主要因素[14]。有研究認(rèn)為，QRS-T夾角是新型的評(píng)價(jià)冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的預(yù)測因子[4]。其原因可能是由于當(dāng)心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變，尤其是局部缺血損傷時(shí)，原有生理心電軸發(fā)生改變，細(xì)微的改變可能在QTS波和T波向量中并沒有明顯改變，但此時(shí)的QRS-T夾角可放大這種細(xì)微的改變[15]。本研究結(jié)果顯示，比索洛爾組患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析顯示，比索洛爾組患者ΔQRS-T夾角與MACE發(fā)生呈負(fù)相關(guān)；Logistic回歸顯示，早期加用比索洛爾可降低PCI術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，ACS患者急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用比索洛爾可降低QRS-T夾角及MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且QRS-T夾角下降幅度與MACE的發(fā)生具有相關(guān)性。由于本研究納入的樣本量較小，且為單中心研究，缺乏術(shù)后QRS-T夾角變化的隨訪數(shù)據(jù)，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Effects of Bisoprolol on the QRS-TAngle inACS Patients after Emergency PCI

YE Woruo1，WANG Jun2，LIU Shuyu2（1.Dept.of General Medicine，Jiangsu Provincial Hospital of Chinese Traditional Medicine，Nanjing 210029，China；2.Dept.of Cardiology，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Nanjing 210000，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of bisoprolol on the QRS-T angle in ACS patients after emergency PCI. METHODS：100 ACS patients who took PCI were randomly divided into conventional group（50 cases）and bisoprolol group（50 cases），and other 50 coronary stenosis＜50%were selected as control group.Patients in conventional group received Aspirin enteric-coated tablet 300 mg 30 min before PCI，orally，once a day+Clopidogrel bisulfate tablet 600 mg，orally，once a day，100 mg aspirin was given in the night after PCI，orally，once a day+clopidogrel 75 mg，orally，once a day+Atorvastatin calcium tablet 20 mg，orally，once a day，and other conventional treatment.Bisoprolol group was additionally given Bisoprolol fumarate tablet 5 mg，orally，once a day.Control group received Aspirin enteric-coated tablet+Clopidogrel bisulfate tablet+Atorvastatin calcium tablet（the same dosage and usage as conventional group）.All patients were treated for 12 months.The frontal QRS-T angle before and after operation，Gensini score in all groups the incidence of MACE in 1-year was followed-up.RESULTS：After operation，QRS-T angle in bisoprolol group was significantly lower than before and conventional group，but higher than control group，with statistical significances（P＜0.05），there was no significant difference in conventional group before and after operation（P＞0.05），so as the Gensini score in 2 groups（P＞0.05）.The incidence of MACE in bisoprolol group was significantly lower than conventional group，with statistical significance（P＜0.05）.The QRS-T angle in bisoprolol group（preoperative－postoperative）negatively correlated with the incidence of MACE（r＝－0.339，P＝0.057）.MACE risk decreased 8%if frontal QRS-T angle increased 1°in bisoprolol group（P＝0.041），MACE risk increased 32%if Gensini increased 1 score（P＝0.035）.CONCLUSIONS：Based on conventional treatment，early use of bisoprolol can reduce the QRS-T angle and the MACE risk，and the decrease degree of frontal QRS-T angle is correlated with the incidence of MACE.

Bisoprolol；ACS；PCI；QRS-T angle

R541.4

A

1001-0408（2016）33-4624-04

2016-03-13

2016-09-21）

（編輯：陳 宏）

中國博士后科學(xué)基金面上資助項(xiàng)目（No.2015M5829 01）；江蘇省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.BK20140733）；江蘇省博士后科研資助計(jì)劃項(xiàng)目（No.1501121C）

＊醫(yī)師，碩士。研究方向：心血管疾病。電話：025-84275179。E-mail：ywrtt@163.com

#通信作者：醫(yī)師，碩士。研究方向：心血管疾病。電話：025-58761158。E-mail：LSY-ECS@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.33.06