樓旭鵬，鄭　劍，許小明，李艷紅，劉　會(huì)（1.南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，江西南昌0006；2.義烏市中心醫(yī)院手足外科，浙江義烏22000；.南昌大學(xué)司法醫(yī)學(xué)鑒定研究所，江西南昌0006）

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主動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍破裂誤診為急性胰腺炎醫(yī)療損害1例

樓旭鵬1，2，鄭劍1，3，許小明1，3，李艷紅1，3，劉會(huì)3
（1.南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，江西南昌330006；2.義烏市中心醫(yī)院手足外科，浙江義烏322000；3.南昌大學(xué)司法醫(yī)學(xué)鑒定研究所，江西南昌330006）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；動(dòng)脈粥樣硬化；潰瘍；胰腺炎；醫(yī)療糾紛

1案　例

1.1簡要案情

郭某，男，46歲，某年9月26日22：30左右因“突發(fā)中上腹部劇痛3 h余”入某三級(jí)醫(yī)院住院治療，診斷為“急性胰腺炎”，并對癥治療。9月28日15：00左右患者上廁所后突感胸悶氣促，病情加重，經(jīng)搶救無效當(dāng)日死亡。

其家屬認(rèn)為患者的死亡是醫(yī)院誤診、錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)造成的，而該醫(yī)院則認(rèn)為其整個(gè)治療過程不存在過失。某市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)委托本鑒定所對“郭某在該醫(yī)院治療期間，醫(yī)院的診療過程是否存在醫(yī)療過失；如有過失，與郭某的死亡之間是否存在因果關(guān)系及過錯(cuò)參與程度”進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2病史摘要

患者于9月26日18：00許在無明顯誘因下突感中上腹部劇痛，持續(xù)不緩解。消化科行腹部平片檢查未見膈下游離氣體，血淀粉酶178.95 U/L（參考值0~ 96U/L）。查體：腹壁緊張，全腹部有壓痛及反跳痛，以中上腹為重。入院診斷：急性腹膜炎（急性胰腺炎）。予抗感染、抑酸等對癥治療。次日8：20，患者感腹部疼痛有所好轉(zhuǎn)，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，大便未解，小便少。胃腸減壓引出少量胃液?；颊哂?月28日15：29上廁所后突感胸悶氣促，發(fā)現(xiàn)心搏停止，呈嘆氣樣呼吸，口吐白沫，立即給予胸外按壓、插管等搶救措施，于9月28日16：55經(jīng)搶救無效死亡。

1.3尸體檢驗(yàn)

尸體解剖：主動(dòng)脈根部至主動(dòng)脈弓見大片黃色粥樣斑塊形成，胸主動(dòng)脈內(nèi)膜面可見大片黃色粥樣斑塊形成。主動(dòng)脈起始部距主動(dòng)脈瓣1.0cm處往上延伸內(nèi)膜面見一“人字形”邊緣不規(guī)則破裂口，其中一邊長6.0 cm，另一邊長3.0 cm；該裂口緣上方距主動(dòng)脈瓣7.0cm處見一血管壁貫穿裂口，裂口大小約1.0cm× 0.5cm，裂口緣不規(guī)則。胰腺質(zhì)量100g，大小28.0cm× 3.5 cm×1.0 cm，切面分葉欠清楚，表面、切面未見出血，未見壞死。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：主動(dòng)脈管壁增厚，內(nèi)膜層潰瘍形成，內(nèi)膜下纖維組織增生，可見泡沫細(xì)胞、粥樣壞死物及鈣化物。心肌間質(zhì)疏松增寬，部分區(qū)域心肌灶性纖維化。右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下纖維組織增生形成纖維帽，其下見粥樣壞死物和膽固醇結(jié)晶，周圍見泡沫細(xì)胞，管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄Ⅰ級(jí)。胰腺小葉結(jié)構(gòu)模糊呈自溶改變，未見出血和炎癥細(xì)胞浸潤。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈）粥樣硬化、潰瘍形成；升主動(dòng)脈粥樣硬化、潰瘍形成并破裂出血，急性心臟壓塞；右冠脈粥樣硬化Ⅰ級(jí)；心肌灶性纖維化。

死亡原因：郭某系主動(dòng)脈粥樣硬化、潰瘍形成并破裂出血導(dǎo)致急性心臟壓塞而死亡。

1.4鑒定意見

某三級(jí)醫(yī)院在對郭某的診療過程中存在一定過失，該過失與患者郭某的死亡之間存在間接因果關(guān)系，承擔(dān)輕微責(zé)任。

2討　論

在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上形成的潰瘍，若穿透內(nèi)彈力層并在動(dòng)脈壁中層內(nèi)形成血腫稱為穿透性主動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍（penetrating atherosclerotic ulcer，PAU），本例符合該診斷。PAU被認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層的一種非典型病理類型，現(xiàn)已將其和主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫并列為急性主動(dòng)脈綜合征的疾病之一[1]。該病臨床表現(xiàn)多樣，典型表現(xiàn)是與主動(dòng)脈夾層類似的劇烈胸痛，但也有部分患者臨床癥狀不典型。該病存在很高的誤診率，甚至有誤診為急腹癥的報(bào)道，尤其在臨床表現(xiàn)不典型的時(shí)候誤診率更高[1-2]。

急性主動(dòng)脈綜合征均有發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)。相比較之下，PAU血管破裂的發(fā)生率最高。對位于升主動(dòng)脈、合并假性動(dòng)脈瘤或有破裂跡象、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者宜盡早外科手術(shù)治療。外科治療包括傳統(tǒng)的開胸手術(shù)血管修補(bǔ)、胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)以及二者相結(jié)合的雜交手術(shù)。若行開胸手術(shù)，手術(shù)難度大，死亡率高；若行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，其遠(yuǎn)期預(yù)后亦不確定[3]。本例尸體檢驗(yàn)證實(shí)系PAU發(fā)生血管破裂導(dǎo)致急性心臟壓塞致死。

在英美法系，“注意義務(wù)”原則在侵權(quán)責(zé)任判斷中處于核心地位。近年來，國內(nèi)司法鑒定行業(yè)很多學(xué)者均支持這一理論。該理論要求在醫(yī)療過失鑒定中需審查醫(yī)方是否盡到各項(xiàng)注意義務(wù)，注意義務(wù)包括在醫(yī)療活動(dòng)的全過程中，如診療中的注意義務(wù)、轉(zhuǎn)診中的注意義務(wù)、告知說明與獲得知情同意的注意義務(wù)等。要判斷醫(yī)方在診斷過程中是否盡到注意義務(wù)，則要看是否達(dá)到注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即注意標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)目前國內(nèi)較為普遍的認(rèn)識(shí)，注意標(biāo)準(zhǔn)分為具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)，后者要求醫(yī)方所盡注意義務(wù)的程度要與其“醫(yī)療水準(zhǔn)”相適應(yīng)，即要具體考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師自身的專業(yè)水準(zhǔn)，要考慮地區(qū)差異、不同類別或級(jí)別相關(guān)醫(yī)生差異等因素[4-5]。

本例患者入院前無明顯誘因突感中上腹部劇痛，呈持續(xù)性劇痛，不向他處放射，行腹部平片檢查未見膈下游離氣體，血淀粉酶輕度升高，全腹部有壓痛及反跳痛，以中上腹為重；根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，醫(yī)方初步診斷為胰腺炎，符合診療原則。但是，組織病理學(xué)檢驗(yàn)未見有胰腺炎的表現(xiàn)，上述患者的癥狀體征實(shí)際上系急性主動(dòng)脈綜合征的非特異性表現(xiàn)。醫(yī)方誤診為胰腺炎可能受到患者主訴中上腹部疼痛及血清淀粉酶非特異性升高的影響，卻忽視胰腺炎患者一般應(yīng)伴隨有惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓或休克、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，更重要的是忽略了進(jìn)一步行CT檢查。

如上所述，醫(yī)方作為三級(jí)醫(yī)院，其注意義務(wù)的程度要與其醫(yī)療水準(zhǔn)相適應(yīng)，在對本案患者鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮到急性主動(dòng)脈綜合征不典型表現(xiàn)的可能，并加行CT檢查。本例醫(yī)方若及時(shí)行CT檢查，盡早確診該病，從而可采取針對性措施。因此，醫(yī)方在鑒別診斷中存在一定不足。

筆者認(rèn)為，醫(yī)方在鑒別診斷中思路欠全面，未盡到與其水平相應(yīng)的注意義務(wù)；醫(yī)方的不足使患者錯(cuò)過了治療的窗口期，喪失了一定的生存機(jī)會(huì)；考慮到該病屬于臨床難病、重病之一，誤診率高且手術(shù)難度大，所以患者死亡的根本原因是自身疾病發(fā)生、發(fā)展的結(jié)果，醫(yī)院在對郭某的診療過程中存在一定過失，該過失與患者郭某的死亡之間存在間接因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓飚，賈寶輝，陳軍喜，等.穿透性主動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].心肺血管病雜志，2011，30（4）：328-331.

[2]柏太柱.急性主動(dòng)脈綜合征116例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（1）：5-8.

[3]章希煒，楊宏宇，孫蓬，等.急性主動(dòng)脈綜合征的診斷和治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2010，30（5）：384-386.

[4]王岳.醫(yī)事法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：67-68. [5]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2008：292-293.

（本文編輯：鄒冬華）

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《法醫(yī)學(xué)雜志》編輯部

收稿日期：（2015-08-08）

通信作者：鄭劍，男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)、科研及檢案；E-mail：zhengjian2004@163.com

作者簡介：樓旭鵬（1975—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)及臨床外科工作；E-mail：fayilouxupeng@163.com

文章編號(hào)：1004-5619（2016）01-0065-02

中圖分類號(hào)：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.01.016