尹有寬

患者故事之1：乙肝大三陽，不控制脂肪肝總不見療效

患者王女士，48歲，體型偏胖，三年前體檢查出肝功能異常，B超檢查有中度脂肪肝，進(jìn)一步檢查出乙肝大三陽，HBV DNA（乙肝病毒DNA）為1.44x108拷貝/毫升，ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）為203單位/升，AST（天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）為177單位/升，當(dāng)時(shí)醫(yī)生給予恩替卡韋和甘草酸二銨腸溶膠囊治療。三個(gè)月后檢查ALT降至97單位/升 ，AST 為83單位/升，但是HBV DNA為3.07x105 拷貝/毫升。醫(yī)生建議控制飲食，但她并沒有重視。一年后的復(fù)診檢查結(jié)果，HBV DNA9.88x104 拷貝/毫升，雖然ALT和AST恢復(fù)正常了，但B超提示重度脂肪肝。醫(yī)生告訴她再不加以控制，不但影響抗病毒療效，還會(huì)加重肝纖維化進(jìn)程，以后很可能會(huì)發(fā)展成肝硬化。王女士回家后，嚴(yán)格控制飲食，一個(gè)月減掉了10千克體重，三個(gè)月后復(fù)診， HBV DNA降到了2.03 x102 拷貝/毫升，B超檢查顯示脂肪肝也減輕，在一年半后，乙肝大三陽成功轉(zhuǎn)為小三陽，至今仍然在堅(jiān)持鞏固治療中。從此后，王女士不但自己嚴(yán)格控制飲食，還逢人就講自己的故事，并提醒身邊的人一定要重視脂肪肝的危險(xiǎn)性。

患者故事之2：控制好飲食，異常指標(biāo)元兇“現(xiàn)出原形”

患者小劉是乙肝患者，今年27歲，晚上喜歡和朋友出去聚餐，平時(shí)也懶得運(yùn)動(dòng)。最近單位體檢查出肝功能異常，B超檢查有脂肪肝，醫(yī)生建議去他去醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，結(jié)果HBV DNA為8.63x107 拷貝/毫升，ALT為178單位/升，AST為 132單位/升。小劉擔(dān)心這樣會(huì)發(fā)展成肝硬化甚至肝癌，頓時(shí)非常緊張。但是醫(yī)生結(jié)合他的B超報(bào)告和他的年齡情況，建議他先控制飲食，忌食油膩葷腥，控制每日蛋白質(zhì)攝入，遠(yuǎn)離甜食，多吃素菜，三周后再來檢查。小劉回家后，嚴(yán)格按照醫(yī)生叮囑的挑選食譜，體重從原來的90千克降到了86千克，復(fù)查結(jié)果很快出來了，ALT降至32單位/升 ，AST為24單位/升，說明肝功能異常的確是由于脂肪肝導(dǎo)致。醫(yī)生告訴小劉，他現(xiàn)在正處于乙肝的免疫耐受期，即乙肝病毒和他的自身免疫系統(tǒng)目前仍然相安無事，不需要太過憂慮，但是定期每年多次檢查隨訪非常重要，不恐慌，但也不能掉以輕心。

醫(yī)生解決方案：搞清楚病因，控制好飲食

像剛才病例中的王女士這樣的患者，我也曾遇到很多。患者依從性良好，服用的也是強(qiáng)效一線抗病毒藥物，沒有耐藥，但HBV DNA遲遲不下降。排除部分對(duì)抗病毒藥物應(yīng)答不佳的患者，相當(dāng)一部分患者是因?yàn)橹靖卧谧鞴帧ＥR床研究表明，乙肝合并脂肪肝患者，抗病毒療效要低于普通乙肝患者，且容易發(fā)生應(yīng)答不佳、耐藥等不理想的情況。故對(duì)這類患者，在抗病毒治療的同時(shí)，有必要采取措施控制肥胖，提高抗病毒療效。

而小劉的遭遇則反映了乙肝治療中的另一個(gè)面?，F(xiàn)在對(duì)于慢性乙肝的治療，很多人都有這樣的誤區(qū)，即一旦HBV DNA陽性，同時(shí)ALT升高到兩倍或兩倍上限以上，就給病人抗病毒治療，結(jié)果療效并不理想。其中關(guān)鍵就是沒有搞清ALT升高原因。若ALT升高不是乙肝病毒引起的，卻盲目抗病毒，一般患者無法取得良好的治療效果。所以，一般對(duì)于初次檢查發(fā)現(xiàn)ALT升高的患者，需要先排除其他病毒感染、藥物肝和脂肪肝等其他原因引起的ALT升高。乙肝合并脂肪肝的多數(shù)患者無明顯癥狀，如果不對(duì)其加以重視，往往造成診斷時(shí)的誤判。

在我的臨床實(shí)際診治體會(huì)中，有相當(dāng)一部分“看似”達(dá)到抗病毒標(biāo)準(zhǔn)的初治患者，但B超有明顯脂肪肝，一般我會(huì)讓他們回家控制飲食，體重每周下降1千克以上，三周后再來檢查肝功能，大多ALT都會(huì)恢復(fù)正常，使這些患者避免了錯(cuò)誤的抗病毒治療。但是對(duì)于這一類患者，需要提醒他們每年數(shù)次的定期監(jiān)測隨訪，HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和B超是必查項(xiàng)目，以免慢性乙肝突然發(fā)病而不自知，延誤了正確的抗病毒時(shí)機(jī)。如果ALT不下降或反而上升，考慮是乙肝病毒所致，半個(gè)月后再次復(fù)查肝功能，若ALT仍然升高者，考慮開始抗病毒治療。