魏盟

很多人都知道，植入冠脈支架是治療冠心病的重要手段。但估計(jì)很少有人知道，30多年來，冠脈支架經(jīng)歷了“從無到有、從裸支架到藥物涂層支架、再到可吸收支架”的發(fā)展歷程。

第一階段： “從無到有”

1977年，Gruentzig醫(yī)生成功地采用球囊導(dǎo)管為一位冠狀動(dòng)脈前降支近端狹窄的患者實(shí)施了世界上第一例經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（即PTCA手術(shù)），開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元。從此以后，許多原本需要開胸進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)的患者，可以通過這種微創(chuàng)的方法，獲得相似的療效。不過，單純球囊擴(kuò)張后產(chǎn)生的血管擴(kuò)張部位的再狹窄，以及擴(kuò)張可能造成血管閉塞的撕裂（夾層）一直是困擾心臟介入醫(yī)生的難題。從20世紀(jì)80年代初起，通過植入冠脈支架來改善血管成形術(shù)的療效和安全性的努力一直沒有中斷過。事實(shí)上，植入冠脈支架的理念是從心外科對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行機(jī)械支撐的概念里得到借鑒。最早出現(xiàn)的是冠脈支架自膨脹型的Wallstent。1986年3月28日，Jacques Puel醫(yī)生在法國(guó)進(jìn)行了首例經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)。

雖然經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)的早期結(jié)果令人滿意，減少了球囊擴(kuò)張術(shù)后不得不進(jìn)行急診冠脈搭橋的可能性，但不久以后，人們便發(fā)現(xiàn)，在沒有充分抗血小板治療的基礎(chǔ)上植入支架，支架內(nèi)血栓形成并引起血管閉塞的可能性很大。隨后，Sigwart醫(yī)生采用了術(shù)中足量肝素、術(shù)后華法林口服的方法，顯著減少了支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但仍有5%～10%的患者在術(shù)后會(huì)發(fā)生支架內(nèi)血栓。由于支架植入后發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)高，在20世紀(jì)90年代早期，冠脈支架幾乎完全退出了冠心病治療領(lǐng)域。

直到第一例冠脈支架術(shù)后10年，人們才通過使用雙聯(lián)抗血小板藥物（當(dāng)時(shí)是阿司匹林聯(lián)合噻氯吡啶）將支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)降低到可以接受的程度。同時(shí)，系列研究也明確提示冠脈支架植入較單純球囊擴(kuò)張能更好地預(yù)防血管再狹窄。1993年，美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)Gianturco-Roubin支架用于PTCA術(shù)中急性血管閉塞或嚴(yán)重夾層的緊急救治。1994年，Palmaz-Schatz支架被批準(zhǔn)用于預(yù)防冠脈支架植入后的血管再狹窄。支架使用的金屬材料包括不銹鋼和合金。而從支架的構(gòu)造上，最早出現(xiàn)的是自膨式支架，后來則采用球囊擴(kuò)張型支架。

第二次階段：從“裸支架”到“藥物涂層”支架

雖然支架植入后的支撐作用解決了血管擴(kuò)張后的負(fù)性重構(gòu)（血管縮?。﹩栴}，但支架后引起的內(nèi)膜增生成為了冠心病介入治療中的突出問題，金屬裸支架植入部位的血管再狹窄率在20%左右。為了解決這個(gè)問題，藥物洗脫支架在21世紀(jì)初應(yīng)運(yùn)而生。藥物洗脫支架在保留金屬裸支架對(duì)血管壁支撐作用的同時(shí)，可以向血管壁輸送抗內(nèi)膜增生藥物，以防止血管再狹窄。

藥物洗脫支架包括3個(gè)部分：金屬支架結(jié)構(gòu)、支架梁表面涂布的聚合物，以及所載藥物（如雷帕霉素及其衍生物、紫杉醇等）。最先報(bào)告的藥物洗脫支架的臨床研究中，雷帕霉素洗脫支架組的血管再狹窄率為0，引起學(xué)界的轟動(dòng)。后續(xù)大量臨床研究顯示，相比傳統(tǒng)的金屬裸支架，藥物洗脫支架可以大幅降低支架內(nèi)再狹窄的概率。大量臨床研究和長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明，綜合有效性和安全性方面的信息，藥物洗脫支架的療效總體優(yōu)于金屬裸支架。

第三次階段：“從有到無”

無論植入什么類型的支架，都會(huì)對(duì)血管原有的結(jié)構(gòu)和功能造成一定影響。因此，研發(fā)“生物可吸收支架”成為了冠脈支架發(fā)展史上的又一次革新。這種支架采用一些在體內(nèi)能被全部降解的材料（如聚合乳酸）制成，在被植入體內(nèi)數(shù)年后，可以被完全降解，使血管恢復(fù)的正常結(jié)構(gòu)和功能。

由于可吸收支架的支撐能力和金屬支架相比還有差別，目前還不能完全替代所有金屬支架，但一系列臨床試驗(yàn)已經(jīng)顯示其具有較好的療效和安全性。相信在不久的將來，生物可吸收支架可以在國(guó)內(nèi)獲批上市，為更多冠心病患者帶來福音。