溫元毅

(四川省資陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科， 四川 資陽 641300)

開放性與腹腔鏡下腎癌根治術治療局限性腎癌的臨床觀察

溫元毅

(四川省資陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科， 四川 資陽 641300)

目的:比較開放性與腹腔鏡下腎癌根治術治療局限性腎癌的臨床療效。方法:選擇符合標準的患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例，對照組采用開放性腎癌根治術，觀察組采用腹腔鏡下腎癌根治術，比較圍手術期相關指標。結果:術前，兩組患者血紅蛋白及肌酐水平相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后3d，觀察組血紅蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組患者手術時間長于對照組，而術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、腎窩引流總量以及術后住院日均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論:腹腔鏡下腎癌根治術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，是局限性腎癌安全、有效的治療方法之一。

腹腔鏡； 局限性腎癌； 腎癌根治術； 開放性手術

本研究分別采用開放性與腹腔鏡下腎癌根治術治療局限性腎癌，為臨床術式選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇:納入標準:①單發(fā)的局限性腎癌；②根據(jù)AJCC分期，屬于TIN0M0或T2N0M0期；③靜脈腎盂造影示對側腎功能良好，對側腎臟無器質(zhì)性病變；④無腹腔及腹膜后手術史及感染史；⑤同意進入本研究，簽署知情同意書。排除標準:①發(fā)現(xiàn)淋巴結癌轉移或癌栓形成；②分期不符合局限性腎癌標準；③雙側腎癌；④存在心腦肺等重要器官功能障礙，不適宜手術者；⑤合并解剖變異或畸形，如重復腎、馬蹄腎等。

1.2一般資料:2014年6月至2016年1月，符合患者60例，男37例、女23例，年齡39～60歲，平均(47.26± 6.51)歲；腫瘤直徑1.2～5.0cm，平均(2.61±0.47)cm；腫瘤位于腎上份23例、中份5例、下份32例，左側27例、右側33例。60例患者簡單隨機分組，隨機分為觀察組和對照組各30例，一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.3手術方法:對照組采用開放性腎癌根治術，主要手術步驟:采用全身麻醉，取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在11肋間或12肋緣下切口，在腎周筋膜內(nèi)充分游離腎臟，分離腎蒂血管，顯示腎動脈和靜脈，分別予以結扎。并將輸尿管分離到中上段交界處后予以切斷，對殘端進行結扎。于Gerota筋膜外將腎臟徹底游離，同時完整將其切除，后行創(chuàng)面止血以蒸餾水浸泡創(chuàng)面5min，待創(chuàng)面吸盡蒸餾水后行腎窩引流管留置，并按照前期的解剖次序對傷口進行縫合。術后密切觀察患者的生命體征變化，注意腎窩引流管情況，連續(xù)3d腎周引流液＜10mL時拔除腎窩引流管。觀察組采用腹腔鏡下腎癌根治術，主要手術步驟:采用全身麻醉，取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾。腋中線髂嵴上2cm處開約2cm切口，用手指進行擴張，并于腋前線肋下緣、腋后線肋下緣、腋中線髂嵴上分別置入5mm、10mm、10mm套管。充入CO2氣體制造氣腹，壓力維持在13～15mmHg。連接相關設備，清除腹膜后脂肪，整理套管周圍組織，向膈肌方向解剖，用吸引器鈍性加超聲刀銳性分離，逐漸顯露腎動脈、腎靜脈及輸尿管，結扎離斷。于Gerota筋膜外將腎臟徹底游離，將已經(jīng)完整切除的腎臟置于標本袋后取出，后行腋后線穿刺孔并放置引流管，然后逐層縫合傷口。術后處理同對照組。

1.4觀察指標:記錄患者手術前后血紅蛋白、肌酐指標和手術時間、術中出血量以及術后肛門排氣時間、首次下床活動時間、腎窩總引流量、住院時間、并發(fā)癥等。

1.5統(tǒng)計學處理:運用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1兩組手術前后血紅蛋白及肌酐水平比較:術前，兩組血紅蛋白與肌酐水平相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后3d，觀察組患者血紅蛋白高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1　兩組患者手術前后血紅蛋白及肌酐水平比較

2.2兩組患者術中及術后情況比較:觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、術后肛門排氣時間和下床活動時間以及腎窩引流總量、住院日均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者術中及術后情況比較

2.3兩組患者術后并發(fā)癥比較:觀察組患者術后出血1例、皮下氣腫1例、肺部感染1例和泌尿系感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%；對照組患者切口感染1例、氣胸1例、術后出血1例、肺部感染2例和泌尿系感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2＝4.812，P＝0.028)。?

3　討 論

隨著醫(yī)學的發(fā)展及人們健康意識的提高，偶發(fā)性腎癌的檢出率顯著提高，而偶發(fā)性腎癌大多數(shù)屬于早期腎癌，因此疼痛、血尿和腫塊“三聯(lián)征”不再是腎癌患者就診的主要原因[1]。因此開放性腎癌根治術是治療局限性腎癌的標準方法，但術后發(fā)展為慢性腎功能衰竭的患者越來越多，而且增加心血管事件的發(fā)病率[2]。伴隨著臨床對腎臟認知的逐漸深入，以及手術器械的不斷改進，腹腔鏡在泌尿外科的應用日益廣泛。本研究對比了開放性與腹腔鏡下腎癌根治術對局限性腎癌的臨床治療療效，結果顯示兩組患者術前血紅蛋白及肌酐水平相似，而術后3d，觀察組血紅蛋白高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但肌酐水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組術中出血量、術后肛門排氣時間和下床活動時間以及腎窩引流總量、住院日均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。主要原因可能為:①腎臟解剖位置深，周圍空間小，限制了開放性手術操作空間，而腹腔鏡可很好的規(guī)避空間狹小所產(chǎn)生的不利因素。②腹腔鏡具有放大作用，術中解剖清晰、操作空間大，減輕損傷，減少失血量。③腹腔鏡下手術利用超聲刀，便于暴露和分離組織，有效減少術中出血。④腹腔鏡手術不擠壓腎腫瘤，減少了腫瘤種植的風險，還可觀察有無早期淋巴結轉移。楊渝[3]等報道，腹腔鏡下手術治療腎癌，有助于降低白細胞介素水平以及下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA軸)活性、緩解手術創(chuàng)傷所造成的炎癥應激反應。

腹腔鏡下腎癌根治術治療局限性腎癌還應注意以下問題:①術中止血徹底，保證視野清晰，便于識別解剖標志，可有效減少組織損傷。②按解剖層次手術，按順序游離腎臟。③腎蒂處理。腎蒂處理在手術中十分關鍵，待進入腹腔后，以患者的腰大肌為參考，并行膈肌方向的解剖見膈肌方向后向中線分離，見膈肌腳，利用膈肌腳與腎動脈“V”形鏡像狀態(tài)的位置關系，術者可以較為容易的確定患者的腎動脈，對腎動脈定位后確定腎蒂延血管方向吸引器鈍性行超聲刀銳性對患者表面組織進行分離，將腎動脈顯露出來，結扎后切斷；在腎動脈下方找到腎靜脈，若腎靜脈不完全干癟，可能存在異位腎動脈供血，需要尋找并結扎離斷，否則可引起術中出血加多。④腹腔鏡下腎癌根治術腫瘤直徑應≤7cm，如果腎腫瘤體積＞7cm3且近腎門，應選擇經(jīng)腹入路或者改行開放手術。術中如果不慎將動脈損傷，導致大出血，必須果斷轉開放手術，并對患者采取輸血、補液等治療措施。

[1] 楊靜茹，李飛，周儉用.彩色多普勒超聲螺旋CT在小腎癌中的診斷價值[J].河北醫(yī)學，2012，18(8):1076～1078.

[2] 周先良，梁尚游，王曉龍，等.后腹腔鏡與開放性腎癌根治術對圍手術期炎性因子及細胞免疫的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2015，21(12):1687～1689.

[3] 楊渝，朱曉應.后腹腔鏡下手術與開放手術對腎癌患者白細胞介素水平以及HPA軸活性影響的比較[J].海南醫(yī)學院學報，2014，20(12):1721～1723.

Clinical Observation of Opening Laparoscopic Radical Correction for Kidney Cancer in Treatment of Localized Kidney Cancer

WEN Yuanyi
(The First People's Hospital of Ziyang，Sichuan Ziyang641300，China)

Objective:To compare the clinical efficacy between open radical correction and laparoscopic in treatment of localized kidney cancer.Methods:A total of 60 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group，with 30 patients in each group.The control group used open radical correction for kidney cancer，while the observation group used laparoscopic one，and the perioperative indexes were compared.Results:Before the surgery，the patients of the two groups had insignificantly different hemoglobin and creatinine levels(P＞0.05)；on 3d after the surgery，the observation group had significantly higher hemoglobin level(P＜0.05).The different level of creatinine of two groups had no statistical significance(P＞0.05).Compared with the control group.The observation group had significantly longer operative time and significantly better intraoperative blood loss，postoperative time to passage of gas by anus，postoperative time to out－of－bed activity，total drainage volume of nephridial pit，and postoperative length of stay than the control group(all P＜0.05).The incidence of complications of the observation group was 13.33%，and was significantly lower than that of the control group(23.33%)(P＜0.05).Conclusion:Laparoscopic radical correction for kidney cancer has advantages of smaller wound，less blood loss，and rapider recovery，and is one of safe and effective therapies for localized kidney cancer.

Laparoscope； Localized kidney cancer； Radical correction for kidney cancer； Open operation

四川省資陽市科技支撐計劃項目，(編號:2014－017)

1006－6233(2016)11－1794－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.014