池紅井， 韓貴俊， 王曉東， 王萌萌， 杜建華， 任宏偉， 樊 博， 馬向潔， 王秀文

(1.河北省承德市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)信息中心， 河北 承 德 067000

2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承 德 067000

3.河北省灤平縣衛(wèi)生監(jiān)督所， 河北 灤 平 068250

4.河北省承德市婦幼保健院， 河北 承 德 067000

5.河北省承德市中心血站， 河北 承 德 067000

6.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院， 河北 石家莊 050000)

新生兒死因分析與干預(yù)措施研究

池紅井1， 韓貴俊2， 王曉東3， 王萌萌4， 杜建華5， 任宏偉1， 樊 博6， 馬向潔4， 王秀文1

(1.河北省承德市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)信息中心， 河北 承 德 067000

2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承 德 067000

3.河北省灤平縣衛(wèi)生監(jiān)督所， 河北 灤 平 068250

4.河北省承德市婦幼保健院， 河北 承 德 067000

5.河北省承德市中心血站， 河北 承 德 067000

6.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院， 河北 石家莊 050000)

目的:了解承德市新生兒死亡狀況及變化趨勢(shì)，分析新生兒死亡影響因素，探討科學(xué)有效減少新生兒死亡的干預(yù)措施。方法:按照承德市新生兒死亡監(jiān)測(cè)方案，采用定量＋定性＋運(yùn)作式研究的方式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的新生兒死亡進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)分析。結(jié)果:平均新生兒死亡率10.86‰，女性新生兒死亡率偏高；新生兒死亡發(fā)生在出生后7d內(nèi)占81.56%，出生后24h內(nèi)的占40.4%；新生兒死亡發(fā)生在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的比例逐年上升，發(fā)生在鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院的比例逐步下降；死亡新生兒的出生體重低于2500克的占50.74%，其中極低體重兒占13.14%；新生兒死亡前的就醫(yī)比例從70%上升到99%，曾經(jīng)住院的比例從66%上升到89%，未就醫(yī)的比例6.8%下降至0.89%；死亡新生兒由縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診斷的從42%上升到81%，由鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診斷的和未診斷的明顯下降；死亡新生兒母親孕期接受系統(tǒng)管理的在88%～96%之間，住院分娩的在98%左右；縣(區(qū))級(jí)專(zhuān)家組評(píng)審可避免死亡占72.6%，市級(jí)專(zhuān)家組評(píng)審可避免死亡占76%。結(jié)論:新生兒死亡率呈逐步下降趨勢(shì)，2003年至2013年新生兒死亡率比2003年下降了39.44%，年平均下降速率為5.14%，下降明顯；新生兒死亡的主要死因及順位為早產(chǎn)和低出生體重、窒息、其他先天異常、先天性心臟病及新生兒肺炎；影響新生兒死亡的主要因素有社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理質(zhì)量，產(chǎn)科質(zhì)量，新生兒救護(hù)網(wǎng)絡(luò)，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的服務(wù)能力，人群的保健知識(shí)水平。干預(yù)措施:發(fā)展經(jīng)濟(jì)，政府適當(dāng)增加投入，關(guān)注農(nóng)村新生兒健康狀況，實(shí)施產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立與完善早產(chǎn)兒及低出生體重兒的救護(hù)體制，強(qiáng)化新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)，出生缺陷問(wèn)題日漸突出，加強(qiáng)產(chǎn)兒科協(xié)作，規(guī)范新生兒醫(yī)師培訓(xùn)，提高其保健服務(wù)技能，強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能，提高資源的利用能力，廣泛宣傳圍生期保健知識(shí)，提高人群保健意識(shí)。

新生兒； 死亡率； 影響因素； 干預(yù)措施

本文對(duì)承德市2003年至2013年新生兒死亡病例進(jìn)行了系統(tǒng)的分析與研究，取得了大量翔實(shí)的數(shù)據(jù)，為指導(dǎo)兒童保健及優(yōu)生優(yōu)育工作、降低貧困地區(qū)新生兒死亡率提供了可靠的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源:2003年至2013年全市婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)資料，包括婦幼衛(wèi)生報(bào)表、新生兒死亡報(bào)告卡。

1.2研究方法:采用定性＋定量＋運(yùn)作式研究方法，按照“承德市新生兒死亡監(jiān)測(cè)方案”，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的所有新生兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析。

1.2.1定量研究:課題組采用流行病學(xué)研究方法，在充分利用婦幼衛(wèi)生年報(bào)的同時(shí)，設(shè)計(jì)了“新生兒死亡報(bào)告卡”和“新生兒死亡統(tǒng)計(jì)表”，通過(guò)病歷分析、尸檢報(bào)告、入戶調(diào)研及補(bǔ)漏調(diào)查等方式，內(nèi)容包括:出生情況、保健情況、疾病就診情況、死亡原因及社會(huì)影響因素等，匯總分析新生兒死亡資料。全部數(shù)據(jù)采用SPSS/PC15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.2.2定性研究:運(yùn)用索因分析、社區(qū)診斷、小組討論、參與式面向成果的評(píng)估等方法，與當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)、婦幼與防疫人員、關(guān)鍵人員、新生兒家人等訪談及小組討論，列舉他們認(rèn)為有效的服務(wù)與措施，確定本地應(yīng)采用的方式與措施，并對(duì)所有信息進(jìn)行文字記錄、整理存檔，以便討論及分析研究。

1.2.3運(yùn)作式研究:通過(guò)自變量(服務(wù)措施、培訓(xùn)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、完善服務(wù)及價(jià)格等)的調(diào)整，促進(jìn)因變量(接受保健服務(wù)人數(shù)、發(fā)病率、死亡率等)改變，達(dá)到降低新生兒死亡率的目的。對(duì)自變量及因變量的各種數(shù)據(jù)，均進(jìn)行記錄、分析，優(yōu)選方案，在實(shí)際運(yùn)作中，根據(jù)情況和效果不斷調(diào)整、完善自變量，促進(jìn)因變量的改變，以保障不斷取得最佳效果，并對(duì)不同方式、不同干預(yù)措施和效果進(jìn)行對(duì)照研究。

2　結(jié) 果

2.1新生兒死亡狀況

2.1.1新生兒死亡率:2003年至2013年監(jiān)測(cè)活產(chǎn)數(shù)440744例，其中男性新生兒230866例、女性新生兒209878例，男女性別比為110。新生兒死亡4787例，年平均新生兒死亡率10.86‰。各年份死亡率均低于2003年見(jiàn)表1。

2.1.2新生兒死亡性別分布狀況:監(jiān)測(cè)到男性新生兒230866例、女性新生兒209878例。男、女性新生兒死亡率分別為10.34‰、11.47‰。多數(shù)年份女性新生兒死亡率略高于男性新生兒，差別不大。

2.1.3新生兒死亡日齡分布狀況:新生兒死亡發(fā)生在出生后7d內(nèi)占81.56%，出生后24h內(nèi)的占40.4%。

2.1.4新生兒死亡地點(diǎn)分布狀況:2003年至2013年，新生兒死亡發(fā)生在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的比例從61.4%上升到89.3%，其中新生兒死亡發(fā)生在縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的比例從32.3%上升到60.9%，死亡發(fā)生在鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院的比例56%下降至29.7%，死亡發(fā)生在家中的比例由22.1%降到1.8%。

2.1.5死亡新生兒的出生體重狀況:出生體重低于2500克的新生兒稱為低出生體重兒，低于1500克為極低出生體重兒。

2.2新生兒死亡前的醫(yī)療保健及就診情況

2.2.1新生兒死亡前的就醫(yī)狀況:2003年至2013年，新生兒死亡前曾經(jīng)就醫(yī)的比例由70%上升到99%，曾經(jīng)住院的比例從66%上升到89%，未就醫(yī)的比例6.8%下降至0.89%。

2.2.2新生兒死亡前診斷級(jí)別分布情況:死亡新生兒由縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診斷的由42%上升到81%，由鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診斷的由45%下降至18%，未診斷的從13%降至1%。

2.3死亡新生兒母親孕期保健狀況:死亡新生兒母親在孕期接受系統(tǒng)管理的在88%～96%之間，住院分娩的在98%左右。

2.4評(píng)審結(jié)果:采用世界衛(wèi)生組織推薦的十二格表法，對(duì)新生兒死亡病例進(jìn)行了逐一評(píng)審分析?？h(區(qū))級(jí)專(zhuān)家組評(píng)審結(jié)果為:可避免死亡占72.6%，不可避免死亡占17%，創(chuàng)造條件可避免死亡10.4%；市級(jí)專(zhuān)家組評(píng)審結(jié)果為:可避免死亡占76%，不可避免死亡占11. 8%，創(chuàng)造條件可避免死亡12.2%。

表1　新生兒死亡率變化趨勢(shì)

3　討 論

3.1新生兒死亡變化趨勢(shì):2003年至2013年間，新生兒死亡率呈逐步下降趨勢(shì)。2013年新生兒死亡率比2003年下降5.6‰，下降了39.44%，年平均下降速率為5.14%，比2012年下降了1.29‰。新生兒死亡率略高于全國(guó)及全省水平，下降速度略低于全省水平。

3.2新生兒死亡的主要死因及順位:2003年至2013年間新生兒主要死因?yàn)樵绠a(chǎn)和低出生體重、窒息、其他先天異常、先天性心臟病及新生兒肺炎。早產(chǎn)和低出生體重、窒息一直占據(jù)新生兒死因第一、第二的位置，先天異常排位不斷提前。

3.3影響新生兒死亡的主要因素:影響新生兒死亡的因素很多，從家庭經(jīng)濟(jì)收入、保健知識(shí)水平至醫(yī)療保健環(huán)境等等，對(duì)新生兒死亡率都將產(chǎn)生一定的影響。

3.3.1社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展是降低新生兒死亡率的前提:新生兒死亡率是反映一個(gè)地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人群健康水平的一個(gè)指標(biāo)。隨著我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，新生兒死亡率呈逐年下降的趨勢(shì)。我市新生兒死亡率農(nóng)村略高，提示降低新生兒死亡率工作重點(diǎn)在農(nóng)村。

3.3.2孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理質(zhì)量是降低新生兒死亡率的保障:調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率逐年上升，但新生兒死亡率的下降并不理想，另外，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理中存在一些不可忽視的問(wèn)題，需要加強(qiáng)醫(yī)療保健人員的責(zé)任心，提高系統(tǒng)管理的內(nèi)在質(zhì)量。

3.3.3產(chǎn)科質(zhì)量是影響新生兒死亡的一個(gè)重要因素:新生兒救護(hù)，時(shí)間非常關(guān)鍵。通過(guò)基層產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，使得基層產(chǎn)科的軟硬件條件得到徹底改變，基本醫(yī)療設(shè)備得到配置，技術(shù)人員得到培訓(xùn)，基層產(chǎn)科質(zhì)量有效改善，服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

3.3.4各級(jí)新生兒救護(hù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是保障新生兒生命的有效通道:新生兒主要死因有早產(chǎn)和低出生體重、窒息、肺炎，這些都是需要新生兒救護(hù)網(wǎng)絡(luò)保障生命的。因此，建立新生兒急診急救綠色通道，是降低新生兒死亡率的有效措施。

3.3.5專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的服務(wù)能力是降低新生兒死亡率不可或缺的因素:提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理內(nèi)在質(zhì)量、新生兒的急診急救等等都需要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具有精湛的技術(shù)和良好的服務(wù)能力。

4　降低新生兒死亡率的干預(yù)措施

通過(guò)運(yùn)作式研究，不斷的調(diào)整自變量，改變因變量，總結(jié)科學(xué)有效的干預(yù)措施。

4.1發(fā)展經(jīng)濟(jì)，改善農(nóng)村新生兒健康狀況:農(nóng)村新生兒死亡率高于城鎮(zhèn)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后、交通不便以及文化程度較低，使得衛(wèi)生資源配置不合理，縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)婦幼衛(wèi)生人員配置不足，薪資待遇較低，造成婦幼衛(wèi)生保健服務(wù)供給出現(xiàn)問(wèn)題，文化素養(yǎng)造成人們的自我保健意識(shí)相對(duì)較低，溝通不暢，利用衛(wèi)生資源能力缺如。

4.2政府適當(dāng)增加投入，強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能:政府對(duì)婦幼保健實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)投入，適當(dāng)增加財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金支付力度。建立合理化的婦幼專(zhuān)項(xiàng)投入，特別是農(nóng)村地區(qū)的投入，提高農(nóng)村兒童享有系統(tǒng)保健服務(wù)的可能性，探索基本公共衛(wèi)生體系建設(shè)，促使新生兒在社區(qū)(鄉(xiāng)村)－家庭－醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)無(wú)逢連接模式，從而利于婦幼衛(wèi)生保健的公益性。

4.3重視農(nóng)村新生兒健康狀況:農(nóng)村新生兒死亡率高于城鎮(zhèn)，提示婦幼衛(wèi)生者關(guān)注農(nóng)村新生兒的健康狀況。各級(jí)政府及衛(wèi)生行政部門(mén)在重視農(nóng)村衛(wèi)生工作的同時(shí)，適當(dāng)推出適合農(nóng)村的新型的婦幼衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)惠政策，進(jìn)一步完善農(nóng)村地區(qū)的婦幼保健服務(wù)，切實(shí)降低農(nóng)村的新生兒死亡率。

4.4實(shí)施產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高產(chǎn)科質(zhì)量:新生兒死亡發(fā)生在產(chǎn)后24h內(nèi)的比例較高，與產(chǎn)科關(guān)系密切，提示應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量。在基層開(kāi)展產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，使縣、鄉(xiāng)、村級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的軟硬件得到有效的配置，人員得到規(guī)范培訓(xùn)，有效的提高產(chǎn)科質(zhì)量以及危重新生兒的救治與轉(zhuǎn)診，從而保障新生兒的安全。

4.5建立與完善早產(chǎn)兒及低出生體重兒的救護(hù)體制，提高存活率:早產(chǎn)和低出生體重兒是新生兒死亡的主要原因。早產(chǎn)及低體重兒發(fā)育不良，護(hù)理不當(dāng)或救護(hù)不及時(shí)，極易危及患兒生命。新生兒早產(chǎn)及低體重與孕母身體狀況、心理狀態(tài)等多重因素有關(guān)，因此，在提高產(chǎn)科、新生兒科技術(shù)水平、改進(jìn)新生兒救治和護(hù)理技術(shù)的同時(shí)，建立新生兒轉(zhuǎn)診綠色通道，確保危重新生兒及時(shí)得到救治，另外，還需要加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，采取有效措施積極預(yù)防。

4.6強(qiáng)化新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)，建立新生兒窒息的全程管理:新生兒窒息死亡率很高，也可導(dǎo)致腦癱、智力缺陷等嚴(yán)重后果。新生兒復(fù)蘇技術(shù)的實(shí)施是成功救治窒息的關(guān)鍵。在加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的同時(shí)，也要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行窒息復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，并建立科學(xué)的監(jiān)督機(jī)制，反饋培訓(xùn)效果、及時(shí)掌握最新動(dòng)態(tài)，同時(shí)，配備復(fù)蘇必要的器械、藥品，確保復(fù)蘇技術(shù)的開(kāi)展與效果。對(duì)新生兒窒息實(shí)施全程管理，及時(shí)反饋救治效果。

4.7出生缺陷問(wèn)題日漸突出，加大干預(yù)力度:出生缺陷發(fā)生率逐年升高，引發(fā)的問(wèn)題日漸突出，這是一個(gè)關(guān)系人口及社會(huì)問(wèn)題的重要的公共衛(wèi)生事件。出生缺陷是多因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防是關(guān)鍵。

4.8加強(qiáng)產(chǎn)兒科協(xié)作，保證母嬰安全:衛(wèi)生行政部門(mén)在規(guī)范轉(zhuǎn)診制度的同時(shí)，對(duì)轉(zhuǎn)診記錄、流程加大督導(dǎo)力度，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)兒科的有效配合，提高高危兒的轉(zhuǎn)診率。縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)是孕產(chǎn)婦分娩的主要場(chǎng)所，針對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)兒科的轉(zhuǎn)診存在的問(wèn)題，可以試探實(shí)施兒科或新生兒科醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房的方式，為高危孕婦提供現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，確保母嬰安全。

4.9強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能，提高資源的利用能力:本項(xiàng)研究顯示，有新生兒死于家中或未就醫(yī)，提示人群利用衛(wèi)生資源的能力有待提高。農(nóng)村地區(qū)的婦幼保健人員應(yīng)強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能，探索主動(dòng)提供咨詢和服務(wù)的方式，提高居民對(duì)婦幼衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)，使居民由被動(dòng)接受衛(wèi)生服務(wù)，轉(zhuǎn)化為主動(dòng)利用有效的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高自我保健意識(shí)和能力。

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1006－6233(2016)11－1932－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.079