李娟 馬紅霞 劉華 宋興華 夏陽(yáng) 賴毛華

PBL 結(jié)合SP教學(xué)法在中醫(yī)婦科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用※

李娟 馬紅霞 劉華 宋興華 夏陽(yáng) 賴毛華*

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣州510120）

目的探討以問題為中心的教學(xué)(problem-based learning，PBL)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)教學(xué)法在中醫(yī)婦科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選取廣州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1～2班60名見習(xí)學(xué)生，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組(即PBL和SP結(jié)合教學(xué)組)和對(duì)照組（傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)組），每組各30人，分別采用PBL和SP結(jié)合教學(xué)方法和傳統(tǒng)見習(xí)帶教方法，通過課后理論考核、病歷書寫和問卷調(diào)查比較兩組見習(xí)教學(xué)效果。結(jié)果PBL結(jié)合SP教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)方法能更好地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、技能掌握程度、臨床思維能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、理解記憶水平，病歷書寫以及理論考試成績(jī)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)BL結(jié)合SP教學(xué)法在中醫(yī)婦科見習(xí)教學(xué)中成效良好，值得推廣。

以問題為中心教學(xué)法；標(biāo)準(zhǔn)化病人；中醫(yī)婦科學(xué)；見習(xí)；教學(xué)法

臨床見習(xí)是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的橋梁，是醫(yī)學(xué)生為鞏固理論知識(shí)而進(jìn)行的初步實(shí)踐，是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的第一步。臨床見習(xí)對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床技能等具有非常重要的作用，也是醫(yī)德素質(zhì)教育和處理醫(yī)患溝通的啟蒙階段，所以臨床參觀見習(xí)對(duì)未進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生來說至關(guān)重要[1]。中醫(yī)婦科學(xué)是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是高等中醫(yī)藥院校主干課程之一，其具有實(shí)踐性強(qiáng)，操作性高的學(xué)科特點(diǎn)，中

醫(yī)婦科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)是教學(xué)計(jì)劃的重要組成部分，其效果直接影響著醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，間接影響中醫(yī)臨床人才的培養(yǎng)質(zhì)量，因此提高中醫(yī)婦科見習(xí)教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。

為了提高醫(yī)學(xué)生中醫(yī)婦科學(xué)見習(xí)效果，本研究針對(duì)婦科疾病的特點(diǎn)，改進(jìn)傳統(tǒng)的教學(xué)方法，以中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)本科班學(xué)生為研究對(duì)象，采用以問題為中心的教學(xué)法（PBL）結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行中醫(yī)婦科臨床見習(xí)教學(xué)，通過對(duì)這種教學(xué)方式的實(shí)施，分析這種見習(xí)教學(xué)模式能否提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，分析問題、解決問題的能力，以及提高見習(xí)教學(xué)的效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料廣州醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)本科2012級(jí)學(xué)生60人，隨機(jī)分為PBL結(jié)合SP組（實(shí)驗(yàn)組30人）和傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組30人）。學(xué)生均同期在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合婦科門診見習(xí)。見習(xí)為5學(xué)時(shí)。

1.2 教師及教材教師為中西醫(yī)結(jié)合婦科門診6名帶教教師（其中5名充當(dāng)統(tǒng)一培訓(xùn)的SP），2組學(xué)生的教學(xué)人員相同。教材統(tǒng)一為中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》。

1.3 研究方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組PBL結(jié)合SP：1）標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)：按照《中醫(yī)婦科學(xué)》經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病幾個(gè)重要章節(jié)分別撰寫5個(gè)SP標(biāo)準(zhǔn)病案，并對(duì)5名帶教教師進(jìn)行針對(duì)SP作為評(píng)估者的培訓(xùn)、問診培訓(xùn)及體格檢查培訓(xùn)。2）布置討論提綱：教師根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有水平及知識(shí)結(jié)構(gòu)，遵循教學(xué)大綱要求，按照教材內(nèi)容的順序?qū)⒔虒W(xué)內(nèi)容劃分為若干小問題，配合具有代表性的病例，作為課堂討論提綱。3）分組：5人為一學(xué)習(xí)組，選一個(gè)小組長(zhǎng)，由教師隨機(jī)提供一個(gè)SP，學(xué)習(xí)小組分工采集SP的病史，包括背景資料、疾病發(fā)生、發(fā)展過程及相關(guān)臨床資料。?？企w格檢查由SP口述，如門診確有符合條件的病人，征得患者同意可適當(dāng)安排學(xué)生體檢，此時(shí)SP即給每一學(xué)生詢問病史的能力進(jìn)行打分，帶教教師給予學(xué)生一定的自學(xué)討論時(shí)間。要求學(xué)生仔細(xì)思考，并討論提綱中的問題，做好筆記。提綱中的問題包括患者基本情況、現(xiàn)病史、診斷思路、輔助檢查、鑒別診斷等。學(xué)生利用多種條件設(shè)施（圖書館、資料室、網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)教學(xué)工具等）查閱資料解決問題。學(xué)生可不斷向SP提問。4）討論：學(xué)生以問題為基礎(chǔ)進(jìn)行討論，學(xué)生闡述對(duì)問題及SP病例的看法，可在組間辯論。通過小組討論對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行整理分析。當(dāng)學(xué)生在討論中遇到瓶頸，教師給予一定的啟示和講解。5）總結(jié)：學(xué)生討論后，教師進(jìn)行歸納總結(jié)，針對(duì)一些共性的問題和有爭(zhēng)議的問題進(jìn)行詳盡的分析，總結(jié)該類疾病的重點(diǎn)及難點(diǎn)，針對(duì)每個(gè)同學(xué)的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出其優(yōu)點(diǎn)與不足。6）就SP寫一份完整病歷。

1.3.2 對(duì)照組傳統(tǒng)教學(xué)：臨床帶教老師帶領(lǐng)小組同學(xué)，選擇典型的患者，跟患者溝通，征得患者同意，然后進(jìn)行床邊指導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行望、聞、問、切診，結(jié)合查體及婦科檢查等其他相關(guān)檢查，獲取相關(guān)的臨床資料，之后進(jìn)行病例討論，最后歸納總結(jié)重點(diǎn)，書寫病歷。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 理論考試成績(jī)理論考核總分共100分，60分鐘內(nèi)完成，統(tǒng)計(jì)＞80分及＜80分的人數(shù)，＞80分為成績(jī)優(yōu)良，計(jì)算優(yōu)良率。

1.4.2 病歷病歷總分共100分，統(tǒng)計(jì)＞80分及＜80分的人數(shù)，＞80分為成績(jī)優(yōu)良，計(jì)算優(yōu)良率。

1.4.3 問卷調(diào)查從提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、技能掌握、臨床思維能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、幫助理解記憶六個(gè)方面評(píng)價(jià)見習(xí)教學(xué)的滿意度，答案為滿意和不滿意，計(jì)算滿意率。問卷調(diào)查發(fā)出問卷60份，回收及合格率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，理論考試和病歷書寫成績(jī)比較及調(diào)查問卷結(jié)果用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組理論考試成績(jī)比較實(shí)驗(yàn)組提高了學(xué)生的理論考試成績(jī)，＞80分的人數(shù)多于對(duì)照組，優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.81，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 2組理論考試成績(jī)對(duì)比分析[例(%)]

2.2 病歷成績(jī)比較實(shí)驗(yàn)組提高了學(xué)生的病歷書寫成績(jī)，＞80分的人數(shù)多于對(duì)照組，優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=7.20，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 病歷成績(jī)對(duì)比分析[例(%)]

2.3 2組問卷調(diào)查滿意率比較實(shí)驗(yàn)組在激發(fā)中醫(yī)婦科見習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、幫助理解記憶、提高技能掌握、提高臨床思維能力、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高語(yǔ)言表達(dá)能力等方面，滿意率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表3）。

表3 2組問卷調(diào)查滿意率比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招和病人維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，見習(xí)教學(xué)面臨一定的困難。目前我校中醫(yī)婦科見習(xí)教學(xué)主要存在以下問題。

1）醫(yī)學(xué)生招生人數(shù)逐年遞增，超出了醫(yī)院的臨床帶教能力，導(dǎo)致臨床教學(xué)資源不足，學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)減少。

2）傳統(tǒng)的“以教師為中心”的見習(xí)模式忽視了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，學(xué)生往往被動(dòng)地接受信息，自主學(xué)習(xí)的能力差[5]。

3）傳統(tǒng)中醫(yī)婦科的見習(xí)教學(xué)模式存在臨床病例不定時(shí)性、患者不配合、不合作現(xiàn)象。目前許多中醫(yī)婦科專家對(duì)中醫(yī)婦科教學(xué)進(jìn)行了一系列的改革，如包括PBL教學(xué)，案例式教學(xué)等等，但是目前尚無形成一個(gè)符合目前中醫(yī)婦科教學(xué)特點(diǎn)又有利于提高自學(xué)能力及創(chuàng)造力的人才培養(yǎng)，以及緩解臨床教學(xué)資源不足矛盾的臨床見習(xí)的教學(xué)方法。

以問題為中心的教學(xué)(problem-based learning，PBL)是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方式，通常由教師提出問題，由此引出該問題相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和進(jìn)展。學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，找出問題的答案，共同討論并由教師進(jìn)行總結(jié)，該方法改變了灌輸式的教學(xué)模式，學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，能更大地調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的積極性和興趣，已為世界醫(yī)學(xué)教育高峰學(xué)會(huì)所推薦[2]。自20世紀(jì)60年代，英美等國(guó)家開創(chuàng)了以問題為中心的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)，其特點(diǎn)是推行“以學(xué)生為中心”的教育理念，在教學(xué)過程中，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師在促進(jìn)學(xué)習(xí)的過程中發(fā)揮設(shè)計(jì)、激勵(lì)、指導(dǎo)和評(píng)估者的作用。其目的是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。引導(dǎo)學(xué)生自主掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)習(xí)方法，在學(xué)習(xí)過程中，培養(yǎng)學(xué)生掌握良好的獨(dú)立分析問題、解決問題能力。以適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)知識(shí)急速擴(kuò)充及終身教育需求。PBL作為一種先進(jìn)的教學(xué)模式[3]，目前已在美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞及日本等多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)院校得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，實(shí)踐證明PBL的精髓在于以問題為中心，以學(xué)生為主體，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)思維[4]，目前國(guó)內(nèi)多家院校均在嘗試PBL教學(xué)，其良好的教學(xué)效果得到認(rèn)可。

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)，又稱為模擬病人(simulated patient)或病人指導(dǎo)者(patient instructor)，是選擇正常人，經(jīng)專門培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確模擬表現(xiàn)相關(guān)疾病病史、臨床癥狀、體征而接受臨床檢查者。可用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種功能[5]，SP在20世紀(jì)90年代初引入我國(guó)，近20年來，已有越來越多的醫(yī)學(xué)院校實(shí)施SP模式，用于臨床課程教學(xué)評(píng)估，由于在評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力方面的有效性及可靠性的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，SP逐漸成為近年醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)。這種新的教學(xué)模式有利于緩解目前臨床見習(xí)教學(xué)中存在的學(xué)生多、病人少、病人有限和病種難以滿足目前學(xué)生見習(xí)需求的特點(diǎn)。

與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)模式以學(xué)生為主體，鼓勵(lì)學(xué)生充分利用現(xiàn)代科技手段進(jìn)行自學(xué)，積極主動(dòng)參與。通過提出問題，建立假設(shè)，收集資料，討論假設(shè)，總結(jié)5個(gè)階段培養(yǎng)學(xué)生以病例為中心內(nèi)容的發(fā)散思維、主動(dòng)學(xué)習(xí)、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，極大的激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和主觀能動(dòng)性，有助于學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的充分理解，同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力。而通過結(jié)合SP病例，在緩解了臨床見習(xí)教學(xué)中存在學(xué)生多、病人少、有限的病人和病種難以滿足目前學(xué)生見習(xí)需求的同時(shí)，進(jìn)一步提高了評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力方面的有效性及可靠性。

本研究證明PBL結(jié)合SP教學(xué)模式能更好地提高學(xué)生的理論考試和病歷書寫成績(jī)、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、技能掌握程度、臨床思維能力、表達(dá)能力以及理解記憶水平，有助于培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床思維，提高中醫(yī)婦科的見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，有利于創(chuàng)新型中醫(yī)婦科人才的培養(yǎng)。

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Application of PBL combined with SP in the Clinical Practice Teaching of Gynecology of Traditional Chinese Medicine

LI Juan,MA Hongxia,LIU Hua,SONG Xinghua,XIA Yang,LAI Maohua
(Department of Traditional Chinese Medicine,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510120,China)

problem-based learning;standardized patient;gynecology of traditional Chinese medicine;practice;teaching method

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.010

1672-2779（2016）-22-0020-03Abstract:Objective To evaluate the application effect of PBL combined with SP teaching methods in clinical practice of gynecology of traditional Chinese medicine.Methods The clinical integrated medicine of Class 1~2 Grade 2012 in Guangzhou Medical University were randomly divided into two groups.The experimental group(30 cases)was offered PBL teaching methods combined with SP teaching methods.The control group(30 cases)used traditional teaching methods.Score of theory examination,case writing and questionnaires of the two groups were evaluated.Results Comparing with traditional teaching methods,PBL combined with SP teaching was better than traditional teaching methods in increasing interest in learning,promoting learning exercise capacity,deepening the understanding of theoretical knowledge,improving the ability to analyze problems,developing clinical thinking ability,theory examination and case writing.The difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion The teaching performance of PBL combined with SP in clinical practice of gynecology of traditional Chinese medicine was excellent,which is worth to be popularized.

：李海燕本文校對(duì)：宋金龍

2016-07-05）

廣州醫(yī)科大學(xué)教育科學(xué)規(guī)劃課題資助（No：2014233C30）

＊通訊作者：lmhlchy@126.com