徐 勐 張 琳 何 珍 張繼揚 劉競艷 胡 鵬 王 楠 蔡華琦 李 艷 劉立艷

論著

口服對比劑CT檢查下咽環(huán)杓后區(qū)解剖測量值的臨床價值

徐 勐 張 琳 何 珍 張繼揚 劉競艷 胡 鵬 王 楠 蔡華琦 李 艷 劉立艷

目的探討口服對比劑后螺旋CT掃描環(huán)杓后區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的顯示及其測量值的臨床價值。資料與方法觀察43例病人口服對比劑后環(huán)杓后區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的CT影像。分別測量杓狀軟骨上緣水平、環(huán)狀軟骨上緣水平及環(huán)狀軟骨下緣水平下咽前壁厚度、后壁厚度和前后壁厚度之和。測量數(shù)據(jù)分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果不同性別病人的杓狀軟骨上緣水平、環(huán)狀軟骨上緣水平及環(huán)狀軟骨下緣水平下咽前壁、后壁厚度分別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。男性杓狀軟骨上緣水平下咽前后壁厚度之和大于女性[男性（9.27±2.51）mm，女性（7.96±1.46）mm；P＜0.05]。環(huán)狀軟骨上、下緣水平的下咽前后壁厚度之和差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同性別病人下咽前、后壁厚度比較顯示，男性和女性病人環(huán)狀軟骨上、下緣水平的下咽后壁厚度均大于下咽前壁，而杓狀軟骨上緣水平的下咽后壁厚度均小于下咽前壁（均P＜0.05）。結(jié)論口服對比劑后螺旋CT掃描可以勾畫出環(huán)杓后區(qū)解剖形態(tài)，彌補了臨床喉鏡的不足，并能提供不同層面解剖測量值，為疾病的早期發(fā)現(xiàn)和術(shù)前分期提供準確的影像學依據(jù)。

下咽；環(huán)杓后區(qū)；對比劑；體層攝影術(shù),X線計算機

Int J Med Radiol，2016，39（6）：599-602

下咽部解剖結(jié)構(gòu)狹小、精細，缺乏組織對比。盡管CT檢查已成為下咽的常規(guī)檢查方法及臨床確定腫瘤分期的重要手段[1-2]，但隨著頸部腫瘤檢出率的增高，越來越需要確定腫瘤準確的起源和范圍，在腫瘤處于可醫(yī)治階段即做出明確診斷[3-4]。通過口服對比劑進行下咽螺旋CT掃描，旨在更清晰地顯示下咽部正常解剖結(jié)構(gòu)，提供更準確的解剖測量值，為病變早期顯示和術(shù)前分期提供更為客觀的影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取天津醫(yī)院2012年3月—2013年3月門診因頸椎病相關(guān)癥狀就醫(yī)，欲行頸椎螺旋CT掃描病人43例，其中男23例，女20例，年齡46～66歲，中位年齡52歲。病人選取標準為：①無咽部相關(guān)癥狀；②無惡性腫瘤病史；③無相關(guān)部位外傷史及手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會許可，所有病人均簽訂知情同意書。

1.2 設(shè)備與方法采用GE Lightspeed 16螺旋CT掃描設(shè)備，在所有病人口服對比劑后行CT掃描?？诜Ρ葎闅W乃派克（300 mgI/mL）10 mL、0.9%生理鹽水20 mL與2 g硫酸鋇（Ⅱ型）干混懸劑均勻混合。病人坐于檢查床上，口服15 mL配制好的對比劑并咽下，再口含15 mL對比劑仰臥于檢查床上，咽下對比劑。下頜微抬，平靜呼吸下進行掃描。掃描基線與喉室平行。掃描過程避免吞咽、咳嗽及深度呼吸。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流220 mA，層厚2.5 mm，層間距2.5 mm，螺距1.375∶1，F(xiàn)OV 15 cm×15 cm（頸椎掃描參數(shù)與頸部掃描參數(shù)相同）。窗寬350 HU，窗位40 HU。掃描范圍自第3頸椎椎體上緣至第7頸椎椎體上緣。觀察由頭側(cè)向足側(cè)環(huán)杓后區(qū)下咽腔與梨狀窩內(nèi)對比劑的形態(tài)變化。

1.3 影像資料分析由2位高年資影像醫(yī)師和2位高年資耳鼻喉科醫(yī)師分別組成2組進行觀察測量，意見不統(tǒng)一時，共同討論，達成一致。全部圖像數(shù)據(jù)均經(jīng)Aw4.3工作站處理，以1.25 mm層厚重組后進行觀察。分別測量杓狀軟骨上緣水平、環(huán)狀軟骨上緣水平和下緣水平的下咽前壁和后壁厚度，并分別計算前后壁厚度之和，取兩組測量的平均值（圖1-3）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。采用獨立樣本t檢驗比較不同性別病人間同一水平下咽前壁與后壁厚度差異；采用配對t檢驗分析同一病人、同一水平下咽前壁與后壁厚度比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 杓狀軟骨上緣水平下咽前后壁厚度（前壁5.2 mm，后壁3.1 mm）（箭頭為下咽腔）

圖2 環(huán)狀軟骨上緣水平下咽前后壁厚度（前壁1.3 mm，后壁2.8 mm）（箭頭為下咽腔和梨狀窩）

圖3 環(huán)狀軟骨下緣水平下咽前后壁厚度（前壁3.0 mm，后壁3.8 mm）（箭頭為下咽腔）

2 結(jié)果

2.1 不同性別病人間下咽前、后壁厚度比較不同性別病人的杓狀軟骨上緣水平、環(huán)狀軟骨上緣水平及環(huán)狀軟骨下緣水平下咽前壁、后壁厚度分別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。男性杓狀軟骨上緣水平下咽前后壁厚度之和大于女性（P＜0.05）；環(huán)狀軟骨上、下緣水平的下咽前后壁厚度之和差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.2 同性別病人下咽前、后壁厚度比較男性和女性病人環(huán)狀軟骨上、下緣水平的下咽后壁厚度均大于下咽前壁，而杓狀軟骨上緣水平的下咽后壁厚度均小于下咽前壁（均P＜0.05）（表3-4）。

表1 男女病人口服對比劑后下咽前后壁厚度比較（mm，x±s）

表2 男女病人口服對比劑后下咽前后壁厚度之和比較（mm，x±s）

表3 男性病人口服對比劑后下咽前后壁厚度比較（mm，x±s）

表4 女性病人口服對比劑后下咽前后壁厚度之和比較（mm，x±s）

3 討論

3.1 環(huán)杓后區(qū)解剖與影像解剖

3.1.1 環(huán)杓后區(qū)解剖下咽是咽的最下部分，從舌骨平面和會厭谷延伸到食管括約肌。下咽部有3個清楚分區(qū)：梨狀窩、環(huán)后或環(huán)杓后區(qū)、下咽后壁[5]。下咽解剖結(jié)構(gòu)中環(huán)后區(qū)上方為杓后區(qū)，環(huán)杓后區(qū)為下咽的一段肌性管道，生理狀態(tài)下，呈閉合狀態(tài)，臨床上為喉鏡的盲區(qū)[4，6]。

3.1.2 環(huán)杓后區(qū)影像解剖研究現(xiàn)狀常規(guī)螺旋CT平掃時，環(huán)杓后區(qū)下咽腔呈軟組織密度，下咽腔能否顯示取決于其前、后壁黏膜下脂肪層的顯示情況。前、后壁黏膜下脂肪層同時出現(xiàn)時，襯托出下咽腔前、后壁黏膜呈窄帶狀軟組織密度影；若僅顯示一側(cè)黏膜下脂肪層，或前后壁黏膜下脂肪層均未顯示，則環(huán)杓后區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不能辨認。Schmalfuss等[3]研究顯示在CT橫斷面影像上環(huán)狀軟骨上緣水平黏膜下脂肪層顯示率為84.7%，環(huán)狀軟骨下緣水平黏膜下脂肪層顯示率為34.2%。韓等[7]研究顯示在CT橫斷面影像上環(huán)狀軟骨上緣水平黏膜下脂肪層顯示率為81%，環(huán)狀軟骨下緣水平黏膜下脂肪層顯示率為23.8%。也就是說在常規(guī)螺旋CT平掃時，環(huán)狀軟骨上緣水平有15%～19%、環(huán)狀軟骨下緣水平有70%～76.2%的人群環(huán)后區(qū)黏膜下脂肪層不顯示，致使該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)無法辨認。增強CT掃描動脈期環(huán)杓后區(qū)黏膜強化不明顯，靜脈期可見強化，但由于周圍肌肉也相應(yīng)強化，所以環(huán)杓后區(qū)黏膜與周圍肌肉密度差仍然不顯著。

MRI檢查具有極高的軟組織分辨力，理論上可以清晰顯示下咽的解剖層次。由于MR影像采集時間較長，頸部呼吸運動偽影較大，加之下咽環(huán)杓后區(qū)含脂肪組織結(jié)構(gòu)多且密集，因此并不是所有MRI都能清晰顯示下咽的解剖層次。Schmalfuss等[3]研究結(jié)果顯示，MR橫斷面影像上環(huán)狀軟骨上緣水平黏膜下脂肪層顯示率為68%，環(huán)狀軟骨下緣水平黏膜下脂肪層顯示率為30%，即MRI檢查中仍有32%～70%人群環(huán)后區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不能辨認。

雖然CT和MRI非常適合評價頭頸深部和黏膜下病變，但兩種檢查方法都有其局限性[8]。因此，可以直接顯示環(huán)杓后區(qū)解剖結(jié)構(gòu)——口服對比劑CT掃描在下咽檢查中發(fā)揮著不可忽視的作用。本研究方法目前國內(nèi)外文獻尚未見報道。

3.2 口服對比劑CT掃描環(huán)杓后區(qū)解剖測量值的臨床價值

3.2.1 環(huán)杓后區(qū)解剖測量值口服對比劑螺旋CT掃描，無論環(huán)杓后區(qū)下咽前、后壁黏膜下脂肪層能否顯示，環(huán)杓后區(qū)下咽腔均可以清晰顯示為連續(xù)橫行或淺弧形線樣高密度影，可以區(qū)分出下咽前壁、后壁的解剖結(jié)構(gòu)，可以提供較常規(guī)螺旋CT掃描更為準確的解剖測量參考值，為病變的早期發(fā)現(xiàn)和準確定位提供更為客觀的影像學依據(jù)。

下咽環(huán)杓后區(qū)為自杓狀軟骨上緣至環(huán)狀軟骨下緣一段連續(xù)的肌性管道。有研究者[3,7]采用常規(guī)螺旋CT平掃和MR平掃分別對環(huán)后區(qū)下咽腔進行過研究，而杓后區(qū)下咽腔影像解剖研究國內(nèi)外文獻未

見報道。本組病例選取環(huán)杓后區(qū)下咽腔的上、中、下共3個平面，即杓狀軟骨上緣水平、環(huán)狀軟骨上緣水平及環(huán)狀軟骨下緣水平作為測量平面。結(jié)果顯示環(huán)狀軟骨上緣水平下咽前壁厚度男性為（1.95± 0.59）mm，女性為（2.01±0.77）mm，后壁厚度男性為（3.24±1.17）mm，女性為（2.68±0.59）mm；環(huán)狀軟骨下緣水平下咽前壁厚度男性為（3.10±1.02）mm，女性為（3.01±1.07）mm，后壁厚度男性為（3.78± 1.14）mm，女性（3.44±1.21）mm。與其他研究者統(tǒng)計結(jié)果一致[3,7]。本研究結(jié)果顯示杓狀軟骨上緣水平下咽前壁厚度男性為（5.84±2.22）mm，女性為（4.93± 1.62）mm，后壁厚度男性為（3.44±0.93）mm，女性為（3.03±0.66）mm，均較環(huán)后區(qū)增厚，且前壁厚度變化較大。其中9.3%（4/43）的人表現(xiàn)出杓狀軟骨水平下咽前壁局限增厚，腔內(nèi)對比劑影淺淡且局限性后凸，類似占位改變。李等[9]對2例病人分析也發(fā)現(xiàn)杓狀軟骨后軟組織呈結(jié)節(jié)狀增厚，手術(shù)病理未見異常。杓狀軟骨上緣水平增厚原因可能為：杓狀軟骨水平下咽前壁為杓橫機和杓斜肌構(gòu)成，兩者共同收縮，則關(guān)閉喉口[10]。杓狀軟骨水平下咽前壁的厚度，與雙側(cè)杓斜肌的緊張程度有關(guān)，即聲門的閉合程度可能決定了雙側(cè)杓斜肌交叉部位的緊密程度，從而導致了杓狀軟骨水平前壁厚度的變化，致使下咽腔內(nèi)對比劑影不同程度局限后凸。此厚度變化與聲門的關(guān)系有待于進一步研究。

3.2.2 環(huán)杓后區(qū)解剖測量值與診斷標準下咽環(huán)杓后區(qū)包括多層解剖結(jié)構(gòu)：下咽前壁、下咽腔、下咽后壁、咽后間隙、危險間隙、椎前肌共6層解剖結(jié)構(gòu)。以往是以杓-椎距或環(huán)-椎距＞10 mm作為標準[1]判斷下咽環(huán)杓后區(qū)有無異常。本組測量結(jié)果：杓狀軟骨上緣水平下咽前后壁厚度之和男性為（9.27± 2.51）mm，女性為（7.96±1.46）mm，接近或/和＞10 mm；環(huán)狀軟骨上緣水平下咽前后壁厚度之和男性為（5.16±1.47）mm，女性為（4.68±1.00）mm,環(huán)狀軟骨下緣水平下咽前后壁厚度之和男性為（6.88±1.79）mm，女性為（6.45±2.15）mm，均遠遠＜10 mm。因此，僅依靠杓-椎距或環(huán)-椎距＞10 mm判斷此區(qū)域存在病變，已經(jīng)不足以達到早期診斷、明確定位的需求。采用相應(yīng)層面解剖測量值可以為疾病早期診斷提供更為可靠的影像學依據(jù)。

3.2.3 下咽癌黏膜下浸潤判定下咽癌具有侵襲性強的生物學特性，易于造成鄰近結(jié)構(gòu)的受累浸潤[11-12]。Schmalfuss等[3]認為環(huán)后區(qū)黏膜下脂肪層的消失可能是下咽癌黏膜下浸潤擴散的唯一征象，而在螺旋CT掃描中環(huán)狀軟骨上緣水平有15%～19%、環(huán)狀軟骨下緣水平有70%～76.2%的人，其環(huán)后區(qū)黏膜下脂肪層并不能顯示[3，7]，在MR檢查中有32%～70%人環(huán)后區(qū)黏膜下脂肪層不能顯示，致使環(huán)后區(qū)正常影像表現(xiàn)與腫瘤浸潤影像有部分重疊，導致病變的漏診和誤診?？诜Ρ葎┞菪鼵T掃描不僅可以提供正常解剖參考值，還可以直接顯示下咽腔黏膜或黏膜下病變，表現(xiàn)為對比劑影的中斷或移位，使病變得以早期診斷和治療。

總之，口服對比劑下咽螺旋CT掃描，可以勾勒出下咽腔的形態(tài)，無論黏膜下脂肪層能否顯示，都可以準確地顯示下咽解剖結(jié)構(gòu)，彌補了喉鏡的不足[4，12]。并能對該部位的細微結(jié)構(gòu)進行精確測量，提供不同層面解剖測量值。若環(huán)杓后區(qū)下咽前、后壁厚度或前后壁厚度之和大于相應(yīng)平面解剖測量值，可以提示早期黏膜或黏膜下病變的存在。而下咽腔內(nèi)對比劑影的移位方向有助于判斷病變的起源，從而為腫瘤分期和手術(shù)方案制定提供可靠的影像學依據(jù)。

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（收稿2015-11-18）

Application of CT scan with oral contrast agent in evaluating anatomical structure of retrocricoarytenoid region

XU Meng,ZHANG Lin,HE Zhen,ZHANG Jiyang,LIU Jingyan,HU Peng,WANG Nan,CAI Huaqi,LI Yan,LIU Liyan.
Department of Radiology,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China

ObjectiveTo assess the clinical usefulness of CT scan with oral contrast agent in evaluating anatomical structure and normal values of retrocricoarytenoid region.Methods CT images with oral contrast agent of 43 patients’normal retrocricoarytenoid regions were observed.At the upper margin level of the arytenoid cartilage and cricoid cartilage and the low margin level of the cricoid cartilage,the thicknesses of anterior and posterior walls were measured respectively,and the sum was calculated.Statistical comparisons of the values were made using t-test.Results Between the male and female,the thicknesses of anterior and posterior walls had no statistically significant difference at the upper margin level of the arytenoid cartilage and cricoid cartilage and the low margin level of the cricoid cartilage（P＞0.05）.The sum of male anterior and posterior walls at the upper margin level of the arytenoid cartilage was statistically thicker than that of female and（9.27± 2.51 mm vs.7.96±1.46 mm,P＜0.05）.The sum of anterior and posterior walls at the upper or low margin level of the cricoid cartilage did not statistically differ between male and femal（P＞0.05）.Either male or female,the thickness statistically differed between anterior and posterior walls（P＜0.05）.ConclusionCT scans with oral contrast agent can display the contour and the anatomical structure of the retrocricoarytenoid region clearly.Therefore,the subtle structures in this region can be measured precisely.It can complement the shortage of clinical laryngoscope and provides objective images for detecting early diseases and confirming surgical staging.

Hypopharynx;Retrocricoarytenoid;Contrast agent;Tomgraphy,X-ray computed

10.19300/j.2016.L3904

R445.3；R766

A

天津市天津醫(yī)院放射科，天津300211

張琳,E-mail:chilinchi@sina.com