侯曉艷 汪永平 白曉燕

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

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腎淀粉樣變性病臨床與病理特征

侯曉艷 汪永平1白曉燕1

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

目的 探討腎淀粉樣變性病的臨床、病理特點(diǎn)。方法 回顧性分析34例經(jīng)活檢診斷為腎淀粉樣變性病患者的臨床和病理資料，依淀粉樣蛋白沉積部位評(píng)分。結(jié)果 34例腎淀粉樣變性病患者年齡平均(59.4±9.8)歲；年齡41～75歲，男女比為2.1∶1。25例表現(xiàn)為腎病綜合征，6例確診為多發(fā)性骨髓瘤，1例表現(xiàn)為僅腎小動(dòng)脈淀粉樣變性病，1例免疫熒光伴IgA沉積，1例合并多量免疫復(fù)合物沉積。淀粉樣物質(zhì)的沉積與尿蛋白定量無(wú)關(guān)，但其在血管壁的沉積和腎病理的慢性病變均與腎功能有關(guān)。結(jié)論 淀粉樣物質(zhì)的沉積情況不能反映尿蛋白定量的嚴(yán)重程度，血肌酐與淀粉樣物質(zhì)在腎小動(dòng)脈的沉積和腎病理的慢性病變相關(guān)。

腎淀粉樣變性；病理改變

腎臟是淀粉樣變性病最常見(jiàn)和易早期受累的器官，當(dāng)?shù)矸蹣游镔|(zhì)沉積于腎臟引起的腎臟病變稱(chēng)腎淀粉樣變性病(RA)。腎病綜合征是腎臟淀粉樣變性病的主要臨床表現(xiàn)，后期腎功能可迅速惡化導(dǎo)致腎衰竭，預(yù)后甚差。近年來(lái)，隨著腎臟病理檢查的推廣和實(shí)驗(yàn)室檢查水平的提高，臨床上診斷系統(tǒng)性淀粉樣變性病的病例逐漸增加。本研究對(duì)經(jīng)病理確診為RA的34例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，分析其臨床和病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2014年9月南方醫(yī)院腎內(nèi)科住院并經(jīng)腎活檢病理確診為RA的患者共34例，其中AL型30例，AA型1例，不能明確分型者3例。確診RA患者34例，占同期腎活檢(共4 125例)0.82%，男23例，女11例，男女之比為2.1∶1；年齡41～75〔平均(59.3±9.8)〕歲；確診前病程18 d～9年，平均(18.59±22.22)個(gè)月。確診病例中，60歲以上者26例(76.47%，26/34)，32.35%(11/34)患者確診前曾使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

1.2 臨床病歷資料 收集患者住院時(shí)的臨床資料，包括基本資料(性別、年齡、血壓、病史、病程)、入院次日的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、生化常規(guī)、血清免疫固定電泳、血尿輕鏈蛋白、24 h尿蛋白定量、尿蛋白電泳、尿常規(guī)、心電圖、心彩超、腹部B超等)及病理資料(主要包括腎組織標(biāo)本剛果紅染色檢查、光鏡、免疫熒光及部分電鏡檢查等)。腎組織病理改變?cè)u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所有患者的光鏡染色切片進(jìn)行重新閱片，根據(jù)班夫分類(lèi)法〔1〕對(duì)淀粉樣物質(zhì)在腎臟不同部位沉積的面積及腎小管間質(zhì)慢性病變、炎細(xì)胞浸潤(rùn)和腎小球球性硬化進(jìn)行評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Pearson相關(guān)和Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 一般表現(xiàn) 乏力者占20.59%(7/34)，體重下降者占11.76%(4/34)，最多者達(dá)6 kg。

2.1.2 循環(huán)系統(tǒng)受累情況 17.65%(6/34)的患者合并心悸和胸悶，普遍血壓不高，平均收縮壓(128.41±25.46)mmHg，舒張壓(76.35±13.85)mmHg，最低為83/59 mmHg。76.47%(26/34)患者表現(xiàn)為心電圖異常，其中44.12%(15/34)的患者存在肢導(dǎo)低電壓，35.29%(12/34)的患者表現(xiàn)為ST-T或T波改變，38.24%(13/34)的患者合并心律失常，包括永久性房顫1例，偶發(fā)房性早搏/室性早搏5例，頻發(fā)房性早搏3例，竇性心動(dòng)過(guò)緩2例，Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯1例，竇性心動(dòng)過(guò)速1例。17例心彩超表現(xiàn)為心房、心室增大，室間隔及左室后壁增厚占50%，4例未行心臟超聲檢查，余未見(jiàn)異常。

2.1.3 消化系統(tǒng)受累情況 61.76%(21/34)患者出現(xiàn)消化道癥狀，表現(xiàn)為程度不等的納差、腹脹、腹瀉及腹痛，其中1例可觸及肝臟增大，2例舌體增大，1例行胃鏡活檢經(jīng)特殊染色證實(shí)胃粘膜內(nèi)有淀粉樣物質(zhì)沉積。腹部B超提示11.76%(4/34)患者可以發(fā)現(xiàn)輕度肝、脾腫大。肝功能異常罕見(jiàn)，僅5.88%(2/34)患者谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕度升高，最高為61 U/L。乙肝病毒攜帶或慢性乙肝患者占26.47%(9/34)。

2.1.4 血液系統(tǒng)受累情況 血紅蛋白平均水平(119.38±22.43)g/L。除7例患者因急于出院或拒絕等原因未行骨髓穿刺，27例患者住院期間均行骨髓穿刺。部分人因血尿電泳異常甚至行多次、多部位骨髓穿刺或骨活檢，6例確診多發(fā)性骨髓瘤，陽(yáng)性率為22.22%(6/27)，1例骨髓淀粉樣變，3例建議再次換部位骨穿，患者拒絕。30例患者行血清免疫固定電泳及尿本周氏蛋白電泳，血免疫球蛋白κ輕鏈平均(2.26±3.16 )g/L，血λ輕鏈平均(1.57 ±1.24)g/L，尿κ輕鏈平均(251.80±465.94)mg/L，

尿λ輕鏈平均(175.39±302.63)mg/L。40%(12/30)患者血和尿中均出現(xiàn)同類(lèi)型的單克隆免疫球蛋白輕鏈，單克隆輕鏈中λ輕鏈11例，κ輕鏈1例。20%(6/30)表現(xiàn)為僅尿中單克隆輕鏈(+)，1例表現(xiàn)為血中單克隆κ、λ雙輕鏈。而在脛骨髓穿刺確診的6例多發(fā)性骨髓瘤患者中，4例表現(xiàn)為血和尿中均出現(xiàn)同類(lèi)型的單克隆免疫球蛋白輕鏈。

2.1.5 泌尿系統(tǒng)受累情況 大部分患者以不同程度水腫起病，所有患者均有蛋白尿，34例患者24 h尿蛋白定量(6.37±4.96)g，表現(xiàn)為腎病綜合征者25例(73.53%)，6例(17.65%)表現(xiàn)為超大量蛋白尿(尿蛋白定量≥10 g/24 h)；鏡下血尿≥(2+)患者9例(26.47%)，無(wú)1例肉眼血尿。38.24%(13/34)患者出現(xiàn)腎功能不全；14.71%(5/34)的患者尿β2微球蛋白升高，提示腎小管損傷；B超發(fā)現(xiàn)腎臟增大者占5.88%(2/34)。

2.2 病理改變 腎病理上剛果紅染色陽(yáng)性者82.33%，大部分表現(xiàn)為系膜區(qū)、基底膜及腎微小動(dòng)脈等多部位云霧狀、均質(zhì)、無(wú)細(xì)胞性、HE淡染的淀粉樣物質(zhì)沉積，少部分表現(xiàn)為腎小管及腎間質(zhì)沉積。1例表現(xiàn)為腎小動(dòng)脈淀粉樣變性病(圖1A)，21例電鏡下可見(jiàn)細(xì)纖維絲(圖1B)，1例患者免疫熒光伴IgA沉積(圖1C)。

2.3 腎臟病理改變與臨床表現(xiàn)的相關(guān)分析 尿蛋白定量與腎臟病理分型無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，血肌酐升高與淀粉樣蛋白在血管壁的沉積和腎病理的慢性病變呈正相關(guān)(r=0.576、r=0.5791、r=0.734)，而與間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)和淀粉樣物質(zhì)在腎小球、間質(zhì)的沉積無(wú)關(guān)。見(jiàn)表1，見(jiàn)表2。

A：腎小動(dòng)脈特殊蛋白沉積(剛果紅染色，×400)；B：淀粉樣纖維(直徑=9 nm)的絲狀結(jié)構(gòu)(電鏡，×12 000)；C：免疫球蛋白A在系膜區(qū)呈逗點(diǎn)狀、分枝狀沉積，免疫熒光染色，×400)圖1 RA病理改變

組別n(%)尿蛋白定量(g/24h)P值血肌酐(μmol/L)P值按腎小球淀粉樣變程度分組 0～13(8.82)7.84±6.16>0.05106.67±34.43>0.05 26(17.6)6.47±3.3776.33±20.00 35(14.7)4.45±3.86104.40±68.46 45(14.7)2.86±1.46209.60±125.06 515(44.1)7.84±5.94158.29±109.81按腎血管淀粉樣變程度分組 03(8.8)12.40±11.51>0.0563.00±26.87<0.011) 115(44.1)5.18±3.3293.47±43.03 25(14.7)4.96±3.42140.20±64.41 411(32.4)6.98±4.51212.27±126.60

1)腎血管淀粉樣變程度0組與1，2，4組比較

表2 按其他情況分組，RA病理學(xué)改變與尿蛋白定量、血肌酐的相關(guān)分析

1)腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化1組與2、3、4組比較；2)腎小球球性硬化0～1組與2、3組比較

3 討 論

RA是常見(jiàn)的繼發(fā)性腎臟病，有文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)50%〔2〕。國(guó)內(nèi)尚無(wú)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，姚英等〔3〕統(tǒng)計(jì)占同期腎活檢的0.89，我中心腎淀粉樣變占腎活檢的0.82%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似，略高于臺(tái)灣的數(shù)據(jù)〔4〕，明顯低于西班牙新報(bào)道的3.7%〔5〕。該病臨床表現(xiàn)多樣，乏力、納差、消瘦常見(jiàn)，且多為首發(fā)癥狀。中老年好發(fā)，男性多于女性，本研究男女之比為2.09∶1，平均年齡59歲。發(fā)病到確診時(shí)間平均18.59個(gè)月，表明確診有一定難度，本組病例確診前病史最常達(dá)9年，4例外院行腎活檢誤診予以重復(fù)腎活檢，11例確診前激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果不佳。系統(tǒng)性淀粉樣變性病多數(shù)表現(xiàn)為多器官受累，心臟、脾臟、肝臟均可見(jiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積。本組研究中，3個(gè)系統(tǒng)及以上同時(shí)受累7例，占20.59%。另外，本文還觀察到，本文中26.47%患者伴有乙肝病毒或慢性乙肝，文獻(xiàn)報(bào)道乙肝病毒可繼發(fā)AA型淀粉樣變〔6〕，兩者是否存在發(fā)病機(jī)制上的相關(guān)性還有待進(jìn)一步觀察。確診淀粉樣變性必須依靠組織活檢，可根據(jù)受累器官情況有選擇地行組織活檢，但由于進(jìn)行活組織取材不易，同時(shí)淀粉樣變性病主要累及腎臟，大多數(shù)病人通過(guò)腎活檢首次確診。由于淀粉樣蛋白多數(shù)沉積于腎小球，故臨床多以大量蛋白尿和腎病綜合征為主要表現(xiàn)。本組有73.53%的病人表現(xiàn)為腎病綜合征，17.65%表現(xiàn)為超大量蛋白尿。

RA病理改變表現(xiàn)為細(xì)胞外無(wú)定性的弱嗜伊紅的淀粉樣物質(zhì)沉積為特征，沉積于系膜區(qū)、基底膜、腎小管間質(zhì)及腎血管等各個(gè)部位不等，程度不一，以腎小球最常見(jiàn)，本組病例僅1例無(wú)腎小球淀粉樣物質(zhì)沉積。但也有病例表現(xiàn)為主要沉積于腎小動(dòng)脈，臨床癥狀很不典型，易導(dǎo)致臨床誤診，稱(chēng)為血管壁淀粉樣蛋白沉積型淀粉樣變性腎病(VADAN)〔7〕。淀粉樣物質(zhì)在腎臟沉積的部位及程度是否影響患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)臨床醫(yī)生評(píng)估病情及判斷預(yù)后很有意義。為此本研究據(jù)班夫分類(lèi)法較為規(guī)范、定量地分析了腎臟表現(xiàn)及病理改變之間的關(guān)系。本文顯示尿蛋白定量作為腎臟損傷的重要指標(biāo)之一，未能反映腎臟病理的嚴(yán)重程度，而血肌酐作為腎功能下降的指標(biāo)，能更好地反映腎臟病理改變。血肌酐升高者腎病理分型重，淀粉樣蛋白在血管壁的沉積越明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔8,9〕。腎功不全者腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化等慢性病變更為突顯，但淀粉樣蛋白在腎小球及腎間質(zhì)沉積程度與腎功能無(wú)關(guān)，尿蛋白定量與淀粉樣物質(zhì)沉積部位及程度均無(wú)關(guān)，與姚英等〔3〕認(rèn)為淀粉樣物質(zhì)在腎小球的沉積程度與尿蛋白定量呈正相關(guān)不一致，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量繼續(xù)觀察。本研究顯示淀粉樣蛋白在血管壁明顯沉積的患者，腎功能相對(duì)較差，提示RA累及小動(dòng)脈可能是導(dǎo)致腎功毀損的重要原因。臨床工作中期待有一更為規(guī)范的、量化的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估RA的病理改變，以利于臨床醫(yī)生更好地掌控病情。

本研究不足之處還在于未對(duì)部分分型不明確者進(jìn)一步分析其淀粉樣物質(zhì)的化學(xué)組成，不同的前體蛋白有不同的病因機(jī)制、受累器官及臨床表現(xiàn)，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。

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〔2015-08-25修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

廣東省自然科學(xué)基金(No.2016A030313581)

白曉燕(1976-)，女，副教授，博士，主要從事慢性腎臟病研究。

侯曉艷(1976-)，女，副教授，碩士，主要從事慢性腎臟病研究。

R692

A

1005-9202(2016)21-5364-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.070

1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科