劉 艷，王 貞，李艷蓮，董 雷，袁 宏＊

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院）

10例輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析

劉 艷1，王 貞1，李艷蓮1，董 雷2，袁 宏1＊

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院）

目的 探討輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤（MM）實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)。方法對(duì)10例輕鏈型MM病例的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果輕鏈型MM的RBC、HB、UREA、CRE、IgG與IgG型MM比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）；輕鏈型 MM的WBC、PLT、IgA、IgM、骨髓漿細(xì)胞比例、骨髓原幼漿細(xì)胞比例、骨髓成熟漿細(xì)胞比例以及溶骨性損害比例與IgG型MM比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。輕鏈κ型MM和IgG、κ型MM血清、尿液游離輕鏈大部分指標(biāo)比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。輕鏈λ型MM和IgG、λ型MM血清、尿液游離輕鏈各指標(biāo)比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。結(jié)論輕鏈型MM的貧血、腎功能損害較突出，完整的免疫球蛋白水平明顯低于相應(yīng)類型的MM。血清、尿液游離輕鏈定量及血清免疫固定電泳在MM的診斷及分型中起到非常重要的作用。

輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤；血清免疫球蛋白；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)；血清免疫固定電泳

（ChinJLabDiagn，2012，16：0245）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。由于骨髓內(nèi)漿細(xì)胞惡性增生，引起溶骨性病變，血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，臨床癥狀常表現(xiàn)為骨骼疼痛、貧血、反復(fù)感染及腎功能損害等［1］。輕鏈型MM瘤細(xì)胞僅合成并分泌單克隆輕鏈，而不合成相應(yīng)重鏈?，F(xiàn)對(duì)其實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)其實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，加深對(duì)輕鏈型MM的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年01月至2010年10月于我院血液科住院的輕鏈型MM患者10例，其中男9例，女1例，年齡47－79歲，中位年齡67歲；隨機(jī)選擇同期收治的26例IgG型MM患者作為對(duì)照組，其中男14例，女12例，年齡38－88歲，中位年齡61歲。全部病例均符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 研究方法

回顧性分析10例輕鏈型MM患者實(shí)驗(yàn)室檢查的主要指標(biāo)，并與IgG型MM患者進(jìn)行比較。實(shí)驗(yàn)室主要指標(biāo)包括：①血常規(guī) 紅細(xì)胞數(shù)（red blood cell，RBC）、白細(xì)胞數(shù)（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）、血小板（platelet，PLT）。②腎功能 血清尿素（UREA）、血清肌酐（creatinine，CRE）。③血清免疫球蛋白定量 免疫球蛋白G（IgG）、免 疫 球 蛋 白 A（IgA）、免 疫 球 蛋 白 M（IgM）。④血清免疫固定電泳。⑤血清、尿液游離輕鏈 κ鏈、λ鏈、κ／λ比值。⑥骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué) 骨髓漿細(xì)胞比例、骨髓原幼漿細(xì)胞比例、骨髓成熟漿細(xì)胞比例。⑦溶骨性損害比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)

輕鏈型MM的RBC、HB和IgG型MM比較，P值均＜0.05，差異有顯著性意義；輕鏈型 MM的WBC、PLT和IgG型 MM 比較，P值均＞0.05，差異無顯著性意義（見表1）。

2.2 腎功能

輕鏈型MM的UREA、CRE和IgG型MM比較，P值均＜0.05，差異有顯著性意義（見表2）。

2.3 血清免疫球蛋白定量

輕鏈型MM的IgG與IgG型MM比較，P值＜0.05，差異有顯著性意義；輕鏈型 MM 的IgA、IgM和IgG型MM比較，P值均＞0.05，差異無顯著性意義（見表2）。

表1 輕鏈型MM和IgG型MM血常規(guī)主要參數(shù)的比較（±s）

注：輕鏈型 MM和IgG型 MM比較，＊P＜0.05，△P＞0.05

類型 例數(shù) RBC（×1012／L） HB（g／L） WBC（×109／L） PLT（×109／L）輕鏈型 10 2.32±0.69＊ 73.26±18.96＊ 5.78±2.57△ 141.66±76.92△0.020 0.028 0.860 0.638 IgG 型 26 2.93±0.67 90.72±20.93 5.56±3.65 154.78±73.37 P值

表2 輕鏈型MM和IgG型MM腎功能、血清免疫球蛋白定量結(jié)果的比較（±s）

表2 輕鏈型MM和IgG型MM腎功能、血清免疫球蛋白定量結(jié)果的比較（±s）

注：輕鏈型 MM和IgG型 MM比較，＊P＜0.05，△P＞0.05

類型 例數(shù) UREA（mmol／L） CRE（umol／L） IgG（mg／dL） IgA（mg／dL） IgM（mg／dL）輕鏈型 10 16.91±11.21＊ 437.70±407.76＊ 675.00±290.58＊ 56.29±26.33△ 24.66±12.65△IgG 型 26 8.63±5.06 116.50±114.78 4705.04±2569.50 38.96±24.25 25.83±12.33 P值0.047 0.035 0.001 0.069 0.801

2.4 血清免疫固定電泳

輕鏈型MM和IgG型MM均可見單克隆免疫球蛋白條帶，其中輕鏈κ型4例，輕鏈λ型6例，IgG、κ型18例，IgG、λ型 MM 8例。

2.5 血清、尿液游離輕鏈

輕鏈κ型MM和IgG、κ型MM血清游離輕鏈各指標(biāo)比較，P值均＜0.05，差異有顯著性意義（見表3）；輕鏈κ型 MM 和IgG、κ型 MM尿液游離κ鏈、κ／λ比值相比較，P值均＜0.05，差異有顯著性意義，二者尿液游離λ鏈比較，P值＞0.05，差異無顯著性意義（見表4）；輕鏈λ型 MM 和IgG、λ型MM血清、尿液游離輕鏈各指標(biāo)比較，P值均＞0.05，差異無顯著性意義（見表5、表6）

表3 輕鏈κ型MM和IgG、κ型MM血清游離輕鏈的比較（±s）

表3 輕鏈κ型MM和IgG、κ型MM血清游離輕鏈的比較（±s）

注：輕鏈κ型 MM和IgG、κ型MM比較，△P＜0.05

類型 例數(shù) 血清κ（g／L） 血清λ（g／L） 血清κ／λ輕鏈κ型 4 3.71±2.37△ 0.78±0.24△ 4.98±3.70△IgG、κ型 13 545.62±1921.28 3.75±12.16 60.01±68.88 P值0.009 0.031 0.005

表4 輕鏈κ型MM和IgG、κ型MM尿液游離輕鏈的比較（±s）

表4 輕鏈κ型MM和IgG、κ型MM尿液游離輕鏈的比較（±s）

注：輕鏈κ型 MM和IgG、κ型 MM比較，＊P＜0.05，△P＞0.05

類型 例數(shù) 尿液κ（mg／L） 尿液λ（mg／L） 尿液κ／λ輕鏈κ型 3 3780.00±2219.28＊ 13.05±6.62△ 288.41±154.71＊IgG、κ型 18 1482.41±5384.16 7.27±5.84 96.50±309.03 P值0.021 0.068 0.016

表5 輕鏈λ型MM和IgG、λ型MM血清游離輕鏈的比較（±s）

表5 輕鏈λ型MM和IgG、λ型MM血清游離輕鏈的比較（±s）

注：輕鏈λ型 MM和IgG、λ型MM比較，△P＞0.05

類型 例數(shù) 血清κ（g／L） 血清λ（g／L） 血清κ／λ輕鏈λ型 5 92.38±202.16△ 206.06±283.48△ 0.25±0.29△IgG、λ型 5 56.47±51.04 3354.29±3504.99 0.08±0.10 P值0.917 0.251 0.341

表6 輕鏈λ型MM和IgG、λ型MM尿液游離輕鏈的比較（±s）

表6 輕鏈λ型MM和IgG、λ型MM尿液游離輕鏈的比較（±s）

注：輕鏈λ型 MM和IgG、λ型MM比較，△P＞0.05

類型 例數(shù) 尿液κ（mg／L） 尿液λ（mg／L） 尿液κ／λ輕鏈λ型 5 123.24±241.36△ 2346.76±2505.77△0.08±0.14△IgG、λ型 8 7.45±8.51 245.13±261.54 0.12±0.16 P值0.075 0.241 0.240

2.6 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

輕鏈型MM中1例行骨髓活檢，9例行骨髓穿刺涂片檢查；IgG型MM中僅23例行骨髓穿刺涂片檢查。輕鏈型MM的骨髓漿細(xì)胞比例、骨髓原幼漿細(xì)胞比例、骨髓成熟漿細(xì)胞比例和IgG型MM比較，P值均＞0.05，差異無顯著性意義（見表7）。

表7 輕鏈型MM和IgG型MM骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)的比較（±s）

表7 輕鏈型MM和IgG型MM骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)的比較（±s）

注：輕鏈型MM和IgG型 MM比較，△P＞0.05

類型 例數(shù) 骨髓漿細(xì)胞比例（%）骨髓原幼漿細(xì)胞比例（%）骨髓成熟漿細(xì)胞比例（%）輕鏈型 9 32.00±23.58△ 16.72±21.09△ 15.28±23.37△IgG型 23 38.41±24.43 31.85±26.23 6.57±14.44 P值0.506 0.134 0.210

2.7 溶骨性損害

輕鏈型MM有3例溶骨性損害（占30%），IgG型MM有15例溶骨性損害（占57.69%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P值＝0.264＞0.05，差異無顯著性意義。

3 討論

貧血是MM較常見的臨床表現(xiàn)，有文獻(xiàn)顯示MM患者RBC和HB有不同程度的下降，其中98%為正細(xì)胞、正色素性貧血［3］，造成貧血的主要原因是瘤細(xì)胞惡性克隆、抑制造血，此外，營(yíng)養(yǎng)不良、腎功能不全、反復(fù)感染等因素也會(huì)加重貧血。本研究10例輕鏈型MM和26例IgG型MM的RBC、HB均值都較正常值減低，二者比較差異有顯著性意義，而二者WBC、PLT均值都在正常范圍，二者比較差異無顯著性意義。說明輕鏈型MM的RBC、HB較IgG型MM減低更為明顯，貧血更為嚴(yán)重，與蘇暢等人報(bào)道相符［4］。

腎功能不全是MM患者較為常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，且臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診、漏診［5］，腎功能不全往往是腫瘤高負(fù)荷的表現(xiàn)，對(duì)化療反應(yīng)差，提示預(yù)后較差［6］。近年來研究認(rèn)為，MM腎病的發(fā)病與游離輕鏈蛋白的腎毒性、高尿酸血癥、高鈣血癥、高粘滯綜合征及腎淀粉樣變等有關(guān)［7］。本研究結(jié)果顯示，輕鏈型MM和IgG型MM的UREA、CRE均值都比正常值增高，二者比較差異有顯著性意義，說明輕鏈型MM患者腎功能異常更為突出。有學(xué)者認(rèn)為輕鏈型MM更容易引起腎損害，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于IgG型MM和IgA型MM。過多游離輕鏈經(jīng)腎小球?yàn)V過超出了近端小管的重吸收能力，會(huì)與遠(yuǎn)端小管中Tamm-Horsfall（T-H 蛋白）形成管型阻塞腎小管；且輕鏈在腎小管被溶酶體溶解后，會(huì)對(duì)腎小管產(chǎn)生直接毒性作用［8］。

MM瘤細(xì)胞分化發(fā)育過程中免疫球蛋白輕鏈與重鏈基因均發(fā)生重排，且均有其獨(dú)特的重鏈基因重排，僅能表現(xiàn)一種輕鏈類型。免疫球蛋白重鏈不相同，而輕鏈只有兩種（κ、λ），單個(gè)免疫球蛋白分子輕鏈總是同型的。因此，MM患者血清多出現(xiàn)一種類型的重鏈和輕鏈的免疫球蛋白升高，而其他各類重、輕鏈則降低或明顯減低［9，10］。本研究中，輕鏈型MM的IgG均值比正常值減低，IgG型MM的IgG均值比正常值增高，二者比較差異有顯著性意義；而二者的IgA、IgM均值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕鏈型MM由于瘤細(xì)胞產(chǎn)生重鏈的能力被選擇性抑制只能合成輕鏈，不能合成完整的免疫球蛋白，因而IgG、IgA、IgM均降低，血清中完整的IgG分子水平明顯低于IgG型MM；而后者主要以IgG增高為主，IgA、IgM水平降低或正常，故二者IgA、IgM比較，無明顯差異。

血清、尿液游離κ鏈、λ鏈定量測(cè)定采用免疫比濁法，其靈敏度為0.5mg／L。κ／λ比值測(cè)定是區(qū)分κ或λ型MM的重要指標(biāo)，κ／λ比值差越大，說明患者病情的惡性程度越重［11］。本文輕鏈κ型MM 和IgG、κ型 MM血清、尿液游離輕鏈大部分指標(biāo)比較，差異有顯著性意義。但輕鏈λ型MM和IgG、λ型MM血清、尿液游離κ鏈、λ鏈、κ／λ比值相比較，卻沒有明顯差異。可能與本文納入輕鏈λ型MM和IgG、λ型 MM例數(shù)較少，影響統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果有關(guān)。另外，游離輕鏈主要以單體的形式存在，還可以二聚體的形式存在，在MM病人血清中，單克隆輕鏈，尤其是λ輕鏈能形成四聚體，且不同病人單體、二聚體和四聚體的比例也不相同。免疫測(cè)定法依賴于抗原抗體特異性結(jié)合，不僅能與單體輕鏈反應(yīng)，還和少部分多聚體反應(yīng)，因而影響測(cè)定結(jié)果，容易引起測(cè)定誤差［12，13］。故在進(jìn)行免疫比濁測(cè)定時(shí)可同時(shí)進(jìn)行免疫固定電泳以參考比對(duì)，綜合分析。免疫固定電泳對(duì)多發(fā)性骨髓瘤M蛋白的檢出率為100%，還可以直接判斷M蛋白的類型，尤其在IgA型、輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤的診斷中，對(duì)單克隆免疫球蛋白的檢出率明顯優(yōu)于血清蛋白電泳，免疫固定電泳技術(shù)具有較高的敏感性和特異性，可作為骨髓瘤M蛋白檢測(cè)的常規(guī)手段［14］。本文4例輕鏈κ型 MM，6例輕鏈λ型 MM，18例IgG、κ型 MM，8例IgG、λ型MM，均是通過免疫固定電泳方法確證。

國(guó)外學(xué)者曾將MM分為四型，Ⅰ型小漿細(xì)胞型，分化良好與成熟漿細(xì)胞相似；Ⅱ型幼稚漿細(xì)胞型；Ⅲ型原始漿細(xì)胞型和Ⅳ型網(wǎng)狀細(xì)胞型。實(shí)際工作中，Ⅰ型相對(duì)較少，大多數(shù)瘤細(xì)胞表現(xiàn)為Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，有明顯的異質(zhì)性，比如細(xì)胞大小不等，胞質(zhì)嗜堿性，核染色質(zhì)疏松，可見核仁等。本文10例輕鏈型MM和26例IgG型MM中，多數(shù)病例呈Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，有4例輕鏈型MM和3例IgG型MM骨髓中可見大量小漿細(xì)胞，其比例為10%－59%，骨髓中漿細(xì)胞總數(shù)為11.5%－64%，但輕鏈型MM和IgG型MM的骨髓漿細(xì)胞比例、骨髓原幼漿細(xì)胞比例、骨髓成熟漿細(xì)胞比例相比較，均無明顯差異，說明不能僅憑形態(tài)學(xué)來判定MM類型。當(dāng)骨髓中瘤細(xì)胞的比值達(dá)不到診斷的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，我們不應(yīng)該輕易否定MM。這是因?yàn)樵诠撬柰科?，瘤?xì)胞常常分布不均勻，有時(shí)會(huì)成堆分布于涂片的片尾或邊緣，所以在分類計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)多加注意。另外由于骨髓瘤細(xì)胞呈局灶性增生，有時(shí)會(huì)因穿刺部位或骨髓稀釋等原因，導(dǎo)致骨髓中瘤細(xì)胞比例降低，當(dāng)遇到這種情況時(shí)，要多次、多部位穿刺和復(fù)查。本文中1例患者漿細(xì)胞比例未達(dá)到MM診斷標(biāo)準(zhǔn)中瘤細(xì)胞＞15%的界限［2］，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合血、尿輕鏈，免疫固定電泳以及影像學(xué)檢查結(jié)果，最終診斷為λ輕鏈型MM。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道，以成熟漿細(xì)胞增多，分化良好的Ⅰ型小漿細(xì)胞型MM（IgA型）［15］。國(guó)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，小漿細(xì)胞型MM與白細(xì)胞分化抗原CD20高表達(dá)、染色體易位t（11；14）有關(guān)［16，17］，認(rèn)為細(xì)胞形態(tài)學(xué)能在一定程度上能提示染色體異常［18］。

骨痛是MM主要臨床表現(xiàn)之一，且隨病情發(fā)展而加重。有研究證實(shí)，在MM瘤細(xì)胞浸潤(rùn)局部破骨細(xì)胞數(shù)量明顯增加［19］，瘤細(xì)胞與骨髓微環(huán)境相互作用在激活破骨細(xì)胞及抑制成骨細(xì)胞活性中起到重要作用［20］。MM好發(fā)于富含紅髓的部位，主要累及扁骨、脊柱骨和近端長(zhǎng)骨，80%患者存在骨骼影像學(xué)異常，本文10例輕鏈型MM中有3例溶骨性損害，占30%；26例IgG型MM中有15例溶骨性損害，占57.69%，二者比較無明顯差異，與國(guó)內(nèi)報(bào)道不甚相符［4］，可能與本文收集例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，輕鏈型MM的實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)主要是貧血、腎功能損害較突出，完整的免疫球蛋白（如IgG）水平明顯低于相應(yīng)類型的MM。血清、尿液游離輕鏈定量及血清免疫固定電泳在MM的診斷及分型中起到非常重要的作用。骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也是MM診斷的必要條件，但有時(shí)候需多次多部位穿刺才能發(fā)現(xiàn)病灶，且漿細(xì)胞比例不一定能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需要和實(shí)驗(yàn)室其它檢查一起綜合分析，才能明確診斷MM。

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Analysis on Laboratory Results of 10Patients with Light-chain Multiple Myeloma

LIUYan，WANGZhen，LIYan-lian，etal.（ClinicalLaboratoryDepartment，theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China）

ObjectiveTo investigate laboratory characteristics of Light-chain multiple myeloma（LCMM）.Methods

To do retrospective analysis on laboratory results of 10cases of LCMM and compared them with those of IgG type MM statistically.ResultsThere were significant differences in RBC、HB、UREA、CRE、IgG between LCMM and IgG type MM （P＜0.05）.There were no significant differences in WBC、PLT、IgA、IgM、bone marrow total plasma cell ratio、bone marrow immature plasma cell ratio、bone marrow matured plasma cell ratio and dissolve osseous injury between LCMM and IgG type MM （P＞0.05）.There were significant differences in most indices of serum and urine free light chain between LCMM-κtype and MM-IgG，κtype（P＜0.05）.There were no significant differences in each index of serum and urine free light chain between LCMM-λtype and MM-IgG，λtype（P＞0.05）.ConclusionThe extent of anemia and renal dysfunction of LCMM is much more severe than that of IgG type MM.The intact immunoglobulin level is significantly lower than that of corresponding type MM.Serum and urine light chain quantitative determination and serum immunofixation electrophoresis play an important role in diagnosis and type differentiation of MM.

Light-chain multiple myeloma；Serum immunoglobulin；Bone marrow cytomorphology；Serum immunofixation electrophoresis

R733.3

A

1007－4287（2012）02－0245－04

＊通訊作者

劉艷，女，53歲，副主任技師，研究方向臨床血液學(xué)檢驗(yàn)。

2010－10－20）