王艷，馬永紅，陸云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，昆山 215300)

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孕期體重指數(shù)干預(yù)對(duì)妊娠期糖耐量受損孕婦妊娠結(jié)局的影響

王艷，馬永紅*，陸云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，昆山 215300)

目的 研究孕期體重指數(shù)干預(yù)對(duì)妊娠期糖耐量受損孕婦妊娠結(jié)局的影響。 方法 將120例初次單胎妊娠的糖耐量受損的孕婦隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組給予常規(guī)孕期檢查及健康宣教，研究組在此基礎(chǔ)上，基于孕期體重指數(shù)制定干預(yù)方案，包括飲食、計(jì)步器運(yùn)動(dòng)干預(yù)。觀察兩組孕婦妊娠合并癥、妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒情況。 結(jié)果 研究組FBG(5.4±0.1 vs.7.5±1.6)mmol/L、OGTT2h(8.7±0.5 vs.10.3±0.8)mmol/L、HbA1c(6.8±0.5 vs.8.1±1.0)%、妊娠期增重(6.1±0.3 vs.8.4±1.0)Kg、GIGT持續(xù)率(44.6% vs.63.8%)、GDM發(fā)生率(17.9% vs.34.5%)、妊娠期高血壓(14.3% vs.29.3%)、羊水異常(10.7% vs.25.9%)、早產(chǎn)(3.6% vs.13.6%)、產(chǎn)后出血(3.6% vs.8.6%)明顯低于對(duì)照組，研究組胎兒窘迫(1.8% vs13.8%)、巨大兒(3.6% vs.15.5%)、新生兒低血糖發(fā)生率(3.6% vs.13.6%)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 孕期體重指數(shù)制定個(gè)體化的干預(yù)措施，明顯改善妊娠期糖耐量受損孕婦的妊娠結(jié)局，值得推廣應(yīng)用。

孕前體重指數(shù)； 妊娠期糖耐量受損； 體重管理； 妊娠結(jié)局

Methods：A total of 120 initial single pregnancy women with GIGT were randomly divided into experimental group(n=60)and control group(n=60).The patients in the control group were treated with routine pregnancy test and health education，while the patients in the experimental group experienced the intervention based on pre-pregnancy body mass index，including diet intervention and pedometer sports.The pregnancy complications，pregnancy outcome and perinatal situation were compared between the two groups.

Results：The incidences of abnormal fasting blood glucose(FBG)(5.4±0.1 vs.7.5±1.6)mmol/L，oral glucose tolerance test(OGTT)2 hours [(8.7±0.5 vs.10.3±0.8)mmol/L]，HbA1c(6.8±0.5 vs.8.1±1.0)%，weight gain during pregnancy(6.1±0.3 vs.8.4±1.0)kg，and gestational impaired glucose tolerance(GIGT)persistence rate(44.6% vs.63.8%)，gestational diabetes mellitus(GDM)rate(17.9% vs.34.5%)，gestational hypertension rate(14.3% vs.29.3%)，abnormal amniotic fluid rate(10.7% vs.25.9%)，preterm birth rate(3.6% vs.13.6%)，postpartum hemorrhage rate(3.6% vs.8.6%)in the experimental group were significantly lower than those in the control group(allP<0.05).The incidences of fetal distress(1.8% vs.13.8%)，fetal macrosomia(3.6% vs.15.5%)and neonatal hypoglycemia(3.6% vs.13.6%)in the experimental group was significantly lower than those in the control group(allP<0.05).

Conclusions：The individual intervention plan based on pre-pregnancy body mass index can significantly improve the pregnancy outcome of women with gestational impaired glucose tolerance.

(JReprodMed2016，25(11)：987-991)

隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，妊娠糖代謝異常的發(fā)生率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì)，成為常見的妊娠合并癥[1]。妊娠期糖耐量受損(gestational impaired glucose tolerance，GIGT)是介于正常血糖和妊娠期糖尿病之間的糖代謝異常狀況，也常被認(rèn)為是妊娠期糖尿病(GDM)的早期階段[2]。GIGT易導(dǎo)致巨大兒發(fā)生率增高，以及新生兒并發(fā)癥增多，包括高胰島素血癥、低血糖、高膽紅素血癥[3-4]。孕期體重增加過量[(參照2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)指南[5]推薦標(biāo)準(zhǔn)]是妊娠期糖代謝異常發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。Tsai等[7]研究發(fā)現(xiàn)先兆子癇和剖宮產(chǎn)發(fā)生率與孕期增重超過18 kg有關(guān)，而孕期增重超過14 kg則與巨大兒的發(fā)生率有明顯的關(guān)系。因此，如何有效控制孕婦孕期體重增加，降低孕期糖耐量受損的發(fā)生，改善母兒預(yù)后是孕期管理的重要課題。除此之外，妊娠并發(fā)癥包括妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、血栓栓塞等，這些均與孕前體重指數(shù)過高有關(guān)[8]，且孕前體重指數(shù)越高，其患病的風(fēng)險(xiǎn)越高。

飲食干預(yù)和適量運(yùn)動(dòng)是改善糖耐量受損的主要方式，每日攝入總能量根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)速度而定[9]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)于2002年就孕期運(yùn)動(dòng)發(fā)表了新的建議和指南，推薦每日不少于30 min的運(yùn)動(dòng)，中等量運(yùn)動(dòng)對(duì)孕婦有利[10]。因此，本研究通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估針對(duì)體重指數(shù)的個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施對(duì)孕婦及新生兒預(yù)后的影響。

資料與方法

一、一般資料

2014年5月至2015年9月在我院孕檢的GIGT患者120例孕婦為研究對(duì)象，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)4.4 mmol/L≤空腹血糖<5.1 mmol/L;或餐后2 h血糖為6.7～9.0 mmol/L；(2)糖化血紅蛋白<6.5%；(3)初次單胎妊娠、孕12周前建卡；(4)溝通良好，自愿參與干預(yù)，能定期參加隨訪者;(5)有意向在我院定期產(chǎn)檢和分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前已診斷糖尿病、高血壓??；(2)現(xiàn)有感染；(3)有其它嚴(yán)重的代謝及內(nèi)分泌疾病或心理疾病；(4)有心、肝、腎、肺、嚴(yán)重貧血等疾病。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。將研究對(duì)象編號(hào)后按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究期間退出6例，退出率5%，最終研究組56例，對(duì)照組58例。

二、研究方法

1.對(duì)照組：觀察期間給予常規(guī)孕期檢查及健康宣教。在孕6～12周產(chǎn)檢，給予30 min門診宣教，內(nèi)容包括：評(píng)估飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)狀況;給予孕期飲食、運(yùn)動(dòng)和體重增長(zhǎng)的知識(shí)宣教，發(fā)放宣教手冊(cè)。孕期定時(shí)門診產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)體重和血糖，進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)宣教。

2.研究組：在對(duì)照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上，根據(jù)IOM修訂的妊娠前不同BMI孕婦妊娠各階段適宜的推薦增重范圍[6]，孕婦食譜構(gòu)成參照中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所提供的食物成分表，參照中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)[11]關(guān)于蛋白質(zhì)、碳水化合物以及脂肪百分比、營養(yǎng)素供給量所建議的配比調(diào)整產(chǎn)婦膳食結(jié)構(gòu)構(gòu)成。運(yùn)動(dòng)方式選擇快步走、散步、上肢運(yùn)動(dòng)、瑜伽、游泳，最大耗氧量的30%～60%，每周3～5次，每次30 min，根據(jù)孕周調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式、頻率、強(qiáng)度。孕婦初次建卡根據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)在門診進(jìn)行初步的營養(yǎng)評(píng)估和指導(dǎo)，同營養(yǎng)師共同制定孕早期每日營養(yǎng)攝入量、每日運(yùn)動(dòng)計(jì)步器計(jì)算卡路里消耗、計(jì)算碳水化合物、蛋白質(zhì)、能量攝入量以及脂肪的最佳配比。發(fā)放食物熱卡換算表，指導(dǎo)孕婦記錄1周孕婦食譜、24 h飲食狀況、每日運(yùn)動(dòng)熱卡數(shù)。定期門診孕檢時(shí)采用孕期營養(yǎng)監(jiān)測(cè)計(jì)算機(jī)軟件處理所收集的數(shù)據(jù)，根據(jù)孕婦個(gè)體情況，結(jié)合營養(yǎng)分析結(jié)果指導(dǎo)下一階段的干預(yù)方案。建立微信群，監(jiān)測(cè)營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施與成效，并確保孕婦全程遵守指導(dǎo)。每周對(duì)孕婦體質(zhì)量變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并詳細(xì)記錄，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)各類營養(yǎng)以及三大熱能配比進(jìn)行調(diào)整，保證孕婦和胎兒營養(yǎng)供給基礎(chǔ)上，根據(jù)孕婦周消耗熱卡進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，直至分娩。具體如下：(1)BMI<18.5 kg/m2的患者，指導(dǎo)增加體重12.5～18.0 kg，每日攝入能量33～38 Kal·kg-1·d-1；(2)18.5≤BMI≤24.9 kg/m2的患者，指導(dǎo)增加體重11.5～16.0 kg，每日攝入能量30～35 Kal·kg-1·d-1；(3)24.9

3.觀察指標(biāo)：(1)分娩前一周兩組孕婦FBG、OGTT2h、HbA1c、妊娠期增重；(2)兩組孕婦情況包括：GIGT持續(xù)率、GDM發(fā)生率、妊娠期高血壓、羊水異常、胎膜早破、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血。(3)兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較包括新生兒窒息(阿氏評(píng)分，0～10分，評(píng)分<8分判定為新生兒窒息)、巨大兒(出生體重≥4 000 g)、胎兒窘迫、新生兒低血糖(足月新生兒生后3 d內(nèi)FPG<1.7 mmol/L；早產(chǎn)兒和小于胎齡兒3 d后FPG<2.0 mmol/L)、胎兒畸形、呼吸窘迫綜合征。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組孕婦一般情況比較

兩組孕婦在年齡、學(xué)歷、孕周、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)及體重指數(shù)(BMI)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

二、兩組孕婦血糖情況比較

研究組孕婦產(chǎn)前1周FBG、OGTT2h、HbA1c、妊娠期增重均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

三、兩組孕婦情況比較

研究組GIGT持續(xù)率、GDM發(fā)生率、妊娠期高血壓、羊水異常、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 兩組孕婦一般情況比較(x-±s)

表2 兩組孕婦產(chǎn)前1周血糖和妊娠期增重情況比較(x-±s)

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05

四、兩組孕婦圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較

研究組胎兒窘迫、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表3 兩組孕婦情況比較[n(%)]

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05

注：與對(duì)照組相比較，*P<0.05

討 論

研究表明，GIGT與不良妊娠預(yù)后，尤其巨大兒、剖宮產(chǎn)分娩、新生兒低血糖等明顯相關(guān)[3]。妊娠前超重和肥胖可增加母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)和死產(chǎn)等[12]。妊娠糖尿病的患者中，孕前體重超重的患者更易在孕期體重增加超標(biāo)[13]。孕前BMI過高和孕期體重增加過度造成體內(nèi)脂肪過度堆積，加上胎盤分泌的拮抗胰島素的激素的作用，使得胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)加重，從而最終演變成GDM[14]。GIGT患者雖無明顯的臨床癥狀，但其胰島素的分泌和作用可能已經(jīng)存在缺陷或受到損害，與GDM一樣也可能與不良的母嬰結(jié)局有關(guān)[15]，因此有必要對(duì)GIGT孕婦前期進(jìn)行管理，早預(yù)防，早干預(yù)，避免發(fā)展為GDM，降低母嬰不良結(jié)局。

有隊(duì)列研究[16]顯示即使孕前體重正常但孕期體重增加超標(biāo)的孕婦，其妊娠結(jié)局仍不容樂觀。相比之下，即使孕前體重指數(shù)超標(biāo)但孕期體重增加未達(dá)標(biāo)的孕婦，不會(huì)增加其妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。目前美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組并未推薦對(duì)GIGT孕婦進(jìn)行治療，然而，較多研究表明，未經(jīng)治療的GIGT孕婦妊娠預(yù)后不良[17]。本研究在孕前體重指數(shù)的基礎(chǔ)上，調(diào)整孕期體重增長(zhǎng)值，飲食控制既能滿足孕期母體和胎兒需要，又不增加機(jī)體負(fù)擔(dān)避免飲食餐后血糖升高。目前關(guān)于孕婦孕期運(yùn)動(dòng)的具體形式及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的研究還很匱乏，本研究中主要運(yùn)動(dòng)方案是散步，采用利用運(yùn)動(dòng)計(jì)步器統(tǒng)計(jì)孕婦每日運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)可以有效減少孕婦身體脂肪含量，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，改善葡萄糖代謝。2002年，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)放寬了早先對(duì)孕婦孕期運(yùn)動(dòng)的建議指南，認(rèn)為許多運(yùn)動(dòng)方式對(duì)于孕婦來說都是安全的，并且對(duì)于沒有產(chǎn)科合并癥的孕婦，一周進(jìn)行150 min以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是有益處的[18]。

本研究中GIGT孕婦干預(yù)策略基于孕前BMI值，在此基礎(chǔ)上根據(jù)個(gè)體的飲食習(xí)慣和消耗，調(diào)整飲食方案和運(yùn)動(dòng)處方，使得干預(yù)方法更嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)。本研究中研究組孕婦應(yīng)用孕期營養(yǎng)分析與指導(dǎo)測(cè)算日攝入量，營養(yǎng)素供能比例，確定個(gè)體營養(yǎng)食譜，并且根據(jù)早期孕婦每日工作程度和體力活動(dòng)情況，制定每周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率。對(duì)于久坐和長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)的妊娠糖尿病患者，應(yīng)從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(30%～39%儲(chǔ)備心率)開始，并逐漸增加至中等強(qiáng)度鍛煉(40%～59%儲(chǔ)備心率)，對(duì)于沒有禁忌癥的孕婦，推薦每天進(jìn)行30 min左右中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)，并在一周內(nèi)累計(jì)達(dá)到150 min。通過運(yùn)動(dòng)計(jì)步器統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，孕檢時(shí)再根據(jù)孕婦體重增長(zhǎng)和血糖的值，調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)方案，通過微信促使孕婦干預(yù)措施的持續(xù)進(jìn)行，做到個(gè)體化的干預(yù)。運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于預(yù)防GDM發(fā)生的效果尚存在爭(zhēng)議，本研究也主要采用了散步的方式，在今后的研究中對(duì)此問題應(yīng)作更進(jìn)一步的細(xì)致探索。

[1] Evensen AE.Update on gestational diabetes mellitus [J].Prim Care：Ceinics in Office Practice,2012，39：83-94.

[2] 曹澤毅 主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(臨床版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，271-277.

[3] Lao TT，Ho LF.Impaired glucose tolerance and pregnancy outcome in Chinese women with high body mass index[J].Hum Reprod，2000，15：1826-1829.

[4] McLaughlin GB，Cheng YW，Caughey AB.Women with one elevated 3-hour glucose tolerance test value：are they at risk for adverse perinatal outcomes?[J].Am J Obstet Gynecol，2006，194：e16-e19.

[5] Rasmussen KM，Yaktine AL.Weight Gain During Pregnancy：Reexamining the Guidelines [M].Washington DC：National Academies Press(US)；2009.

[6] 沈琳.妊娠糖代謝異常的危險(xiǎn)因素及對(duì)母嬰結(jié)局的影響研究[D].廣東：中南大學(xué)，2014.

[7] Tsai IH，Chen CP，Sun FJ，et a1.Associations of the pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcomes in Taiwanese women [J].Asia Pac J Clin Nutr，2012，21：82-87.

[8] Cedergren MI.Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome [J].Obstet Gynecol，2004，103：219-224.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49：489-498.

[10] 陳軒，李華萍.妊娠期運(yùn)動(dòng)及其對(duì)妊娠期糖尿病的作用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29：419-422.

[11] 趙麗云，劉素，于冬梅，等.我國居民膳食營養(yǎng)狀況與《中國食物與營養(yǎng)發(fā)展綱要(2014-2020年)》相關(guān)目標(biāo)的比較分析[J].中國食物與營養(yǎng)，2015，21：5-7.

[12] 夏芳蓮，蘇宜香.孕前體質(zhì)指數(shù)對(duì)妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2012，27：4197-4200.

[13] 楊玥.基于妊娠糖尿病患者孕前體重指數(shù)的妊娠結(jié)局及孕期體重的研究[D].南京：東南大學(xué)，2014.

[14] 趙建峰，張華新，宋玉林.妊娠期糖尿病與胰島素抵抗關(guān)系的臨床研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24：120-124.

[15] 楊慧霞 主編.妊娠合并糖尿病一臨床實(shí)踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：36-45.

[16] Iyoke CA，Ugwu GO，Ezugwu FO，et a1.Retrospective cohort study of the effects of obesity in early pregnancy on maternal weight gain and obstetric outcomes in an obstetric population in Africa [J].Int J Womens Health，2013，5：501-507.

[17] 李雙第，張佳榮，謝毅，等.以妊娠預(yù)后評(píng)估妊娠期糖耐量受損異質(zhì)性[J]中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10：244-247.

[18] Committee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion.Exercise during pregnancy and the postpartum period.Number 267，January 2002.American College of Obstetricians and Gynecologists [J].Int J Gynaecol Obstet，2002，77：79-81.

[編輯：谷炤]

Effect of intervention of pre-pregnancy body mass index on pregnancy outcome of women with gestational impaired glucose tolerance

WANG Yan，MA Yong-hong*，LU Yun

GynecologyandObstetrics，TraditionalChineseMedicineHospitalAffiliatedtoNanjingTraditionalChineseMedicineUniversity，Kunshan215300

Objective：To investigate the effects of intervention of pre-pregnancy body mass index on pregnancy outcome of pregnant women with gestational impaired glucose tolerance(GIGT).

Pre-pregnancy Body Mass Index； Gestational impaired glucose tolerance； Weight management； Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.11.007

2016-02-04；

2016-06-12

昆山市社會(huì)發(fā)展科技專項(xiàng)(KS1560)

王艷，女，江蘇昆山人，主治醫(yī)師，圍產(chǎn)期保健及高危妊娠專業(yè).(*