孫健，蔡政，張勇，盧建林，丁艷紅

(蘇州市立醫(yī)院本部，江蘇蘇州215000)

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膀胱頸完整性對前列腺剜除患者術(shù)后控尿及性功能的影響

孫健，蔡政，張勇，盧建林，丁艷紅

(蘇州市立醫(yī)院本部，江蘇蘇州215000)

目的 探討保留膀胱頸完整性對等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)患者術(shù)后控尿及性功能的影響。方法 將64例良性前列腺增生(BPH)患者隨機分為A、B組各32例，均行PKEP治療，術(shù)中A組不保留膀胱頸、B組保留膀胱頸。記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，治療前及治療后第6個月行國際前列腺癥狀評分(IPSS)，檢測殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)，行國際勃起功能量表(IIEF-5)評分，記錄患者術(shù)后控尿及逆行射精發(fā)生情況。結(jié)果 B組手術(shù)時間較A組延長(P<0.05)；與A組比較，B組術(shù)后第6個月Qmax、IIEF-5評分高，IPSS、PVR低(P均<0.05)；與A組比較，B組術(shù)后第6個月控尿率高、逆行射精率低(P均<0.05)。結(jié)論 PKEP術(shù)中保留膀胱頸完整性，可有效改善BPH患者前列腺癥狀及尿流動力學指標，并促進術(shù)后控尿及性功能的恢復。

良性前列腺增生；等離子前列腺剜除術(shù)；膀胱頸；控尿；性功能

以往認為，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是良性前列腺增生癥(BPH)治療的金標準[1,2]，但隨著醫(yī)療設備及技術(shù)的改進，等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)已被廣泛用于臨床[3]。膀胱頸在性功能及控尿方面具有重要作用，PKEP術(shù)中保留膀胱頸技術(shù)在國外已有研究，但仍存在爭議[4]。2012年1月～2015年12月，我們在PKEP術(shù)中保留膀胱頸，觀察其對BPH患者術(shù)后控尿及性功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：①術(shù)前行膀胱鏡檢查，符合BPH診斷標準[5]；②年齡40～60歲，藥物治療不理想，術(shù)前無尿失禁；③排除神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌、膀胱過度活動等逼尿肌收縮異常者。選擇在蘇州市立醫(yī)院擬行手術(shù)治療的BPH患者64例，年齡(52.3±5.1)歲，前列腺體積(51.7±3.6)mL；術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)為(24.1±4.8)分，國際勃起功能量表(IIEF-5)評分為(23.5±1.7)分；尿潴留病史47例，前列腺炎病史33例；并發(fā)膀胱結(jié)石12例，血尿5例。將患者隨機分為A組和B組各32例，兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行PKEP治療。操作方法：常規(guī)硬膜外麻醉，取截石位。直視下置入Olympus等離子電切鏡，電切功率160 W、電凝功率80 W。首先，于膀胱頸3～9點鐘逆行將增大的前列腺腺體切除，然后于頸口5、7點鐘處向精阜水平橫行電切一小橫溝至前列腺外科包膜；利用電切鏡鞘頭逆推一側(cè)前列腺腺體至膀胱頸，電切無血供組織。同法切除中葉與對側(cè)葉，最后吸出組織碎塊、妥善止血后用生理鹽水沖洗膀胱。術(shù)后常規(guī)留置F22三腔導尿管，第2～5天拔除。A組術(shù)中不保留有括約肌功能的環(huán)狀肌纖維，對膀胱頸進行縱向延長成形處理后吻合尿道；B組術(shù)中保留膀胱頸部有括約肌功能的環(huán)狀肌纖維，不要求修整和重建膀胱頸，直接與尿道吻合。

1.3 指標觀察方法 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量；分別于治療前、治療后第6個月行IPSS，檢測殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)等尿流動力學指標；通過電話隨訪的方式，采用國際尿控協(xié)會調(diào)查問卷評估患者的控尿情況，控尿標準為站立或行走時無遺尿，或全天至多使用1塊尿墊；治療前后采用IIEF-5評價勃起功能，記錄患者逆行射精情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用方差分析及t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 患者順利完成手術(shù)，腺體組織徹底切除，無大出血、穿孔、尿道損傷等并發(fā)癥。A、B組手術(shù)時間分別為(66.7±7.9)、(72.4±9.5)min，P<0.05；A、B組術(shù)中出血量分別為(73.4±31.7)、(75.5±30.9)mL，P>0.05。

2.2 兩組IPSS評分和尿流動力學比較 見表1。

表1 兩組IPSS評分、Qmax、PVR比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與B組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組控尿及性功能比較 A組治療后控尿率62.5%(20/32)、逆行射精率59.4%(19/32)，B組分別為84.4%(27/32)、31.3%(10/32)，兩組比較P均<0.05。A組治療前后IIEF-5評分分別為(24.0±1.9)、(15.8±2.0)分，B組分別為(23.2±1.6)、(17.6±2.1)分；兩組治療后與治療前比較P均<0.05，兩組治療后比較P<0.05。

3 討論

PKEP兼具電切術(shù)與開放性手術(shù)的優(yōu)勢，最大限度剜除增生腺體，術(shù)中出血少、不易穿孔且并發(fā)癥少，已成為BPH的首選術(shù)式。但研究發(fā)現(xiàn)，PKEP術(shù)后1年尿失禁的發(fā)生率為2%～5%，而勃起功能障礙發(fā)生率高達11.6%[6]。雖然，性功能與年齡及其他基礎疾病等明顯相關，但對于BPH患者尤其是低齡患者，如何保護控尿及性功能有重要意義[7]。

解剖學上，膀胱頸是膀胱下部與鄰近尿道口位置匯聚形成的環(huán)縮結(jié)構(gòu)。目前認為，膀胱頸部肌肉組織參與了控尿，保留膀胱頸口可降低術(shù)后膀胱尿道吻合口狹窄的風險，促進膜部尿道無張力端端吻合，加速術(shù)后控尿的恢復[8,9]。本研究顯示，保留膀胱頸雖一定程度上增加手術(shù)時間，但術(shù)中出血量無明顯增加；術(shù)后第6個月B組Qmax較A組明顯上升，IPSS、PVR則明顯下降，說明保留膀胱頸的PKEP在解除BPH患者下尿路梗阻癥狀方面具有明顯優(yōu)勢。此外，B組治療后6個月控尿率明顯高于A組，進一步說明保留膀胱頸有助于術(shù)后控尿的恢復。但也有研究認為，保留膀胱頸只對早期控尿的恢復有影響，對遠期控尿無明顯作用[10]。

膀胱頸的另一重要生理功能是在射精時關閉精阜上方的前列腺包膜與組織，并聯(lián)合其收縮作用增加膀胱頸壓力從而將精液排出體外。常規(guī)PKEP切除膀胱頸部腺體、尿道內(nèi)括約肌，破壞了膀胱頸的完整性，導致射精時膀胱頸無法正常閉合而造成逆行射精[11]。本組研究中，與A組比較，B組逆行射精率降低、IIEF-5評分增高。說明PKEP術(shù)中盡可能保留內(nèi)括約肌，保存膀胱頸完整性，有利于保護前列腺尖部的勃起神經(jīng)，降低逆行射精及勃起功能障礙的發(fā)生。程偉等[12]研究報道，BPH患者的性功能障礙與下尿路梗阻癥狀相關，且隨梗阻癥狀嚴重性而增加。由此推測，保留膀胱頸在改善下尿路梗阻癥狀的同時，間接改善了患者的性功能。因此，PKEP術(shù)中保留膀胱頸的完整性可有效改善下尿路梗阻癥狀，促進術(shù)后控尿功能的恢復，保護術(shù)后勃起功能和順行射精，具有較好的臨床應用價值。

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