張智慧，楊倩，石亮，孫蓉

(1山東省警官總醫(yī)院，濟(jì)南250002；2山東省中醫(yī)藥研究院；3日照市中醫(yī)醫(yī)院；4山東中醫(yī)藥大學(xué))

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循證護(hù)理對(duì)妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠結(jié)局的影響

張智慧1，楊倩2,3,4，石亮2,4，孫蓉2

(1山東省警官總醫(yī)院，濟(jì)南250002；2山東省中醫(yī)藥研究院；3日照市中醫(yī)醫(yī)院；4山東中醫(yī)藥大學(xué))

目的 探討循證護(hù)理對(duì)妊娠期糖尿病(GDM)患者血糖水平及妊娠結(jié)局的影響。方法 選取GDM患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組采用循證護(hù)理方法，護(hù)理實(shí)施時(shí)間為入院至分娩結(jié)束。檢測兩組分娩前患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)，記錄兩組先兆流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水異常等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生情況，記錄并比較兩組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒、畸形兒、新生兒窒息等妊娠結(jié)局發(fā)生情況。結(jié)果 分娩前觀察組FPG、2 h PG及HbA1c水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組先兆流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05或0.01)。觀察組剖宮產(chǎn)和巨大胎兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥和新生兒窒息的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05或0.01)。結(jié)論 采用循證護(hù)理可有效控制GDM患者妊娠期血糖水平，降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。

妊娠期糖尿病；循證護(hù)理；血糖；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(GDM)指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常性疾病[1]。GDM病因復(fù)雜，與遺傳、胰島素抵抗、炎癥、脂肪因子等多種致病因素有關(guān)[2]?？刂蒲撬健p少并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于改善GDM患者的母嬰結(jié)局均有積極意義。循證護(hù)理是一種全新、科學(xué)的護(hù)理觀念[3]，其核心為通過應(yīng)用既往高質(zhì)量研究的循證證據(jù)，結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者結(jié)合起來制定護(hù)理措施[4]。循證護(hù)理的實(shí)施包括3個(gè)連續(xù)的過程，分別為提出問題、獲得循證支持、循證護(hù)理實(shí)踐。實(shí)施循證護(hù)理有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究及治療中的護(hù)理人員參與，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題和確定護(hù)理干預(yù)方法[5]。2014年1月～2015年12月，我們對(duì)120例GDM患者分別實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理及循證護(hù)理，觀察并比較兩種護(hù)理方法對(duì)GDM患者血糖水平及妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取于我院行常規(guī)產(chǎn)前檢查并住院分娩的GDM孕婦120例為研究對(duì)象，年齡20～36(28.3±2.5)歲，孕周25～33(29.2±1.9)周，BMI為25.2～30.8(28.3±3.1)kg/m2。其中初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦46例。GDM診斷符合2011版妊娠合并糖尿病臨床診斷指南[6]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、觀察組各60例，兩組年齡、孕周、BMI、既往孕產(chǎn)史等方面均具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理，主要包括觀察病情變化，定期監(jiān)測患者體質(zhì)量、血壓、血糖，進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，孕后期定期監(jiān)測胎心和胎動(dòng)變化情況，評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況等。護(hù)理實(shí)施時(shí)間自入院起，至胎兒娩出結(jié)束。

1.2.2 循證護(hù)理 觀察組實(shí)施循證護(hù)理，成立由護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)師和護(hù)士共同參與的循證護(hù)理小組，根據(jù)下列步驟進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2.1 提出護(hù)理實(shí)踐問題 根據(jù)每日查房中發(fā)現(xiàn)的問題、患者的需求及病程變化等，確定治療過程中存在的護(hù)理實(shí)踐問題，發(fā)現(xiàn)存在下列問題：①患者對(duì)GDM及其危害缺乏足夠的認(rèn)識(shí)；②患者飲食控制不佳，不能兼顧孕期營養(yǎng)與血糖水平；③患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，加重病情進(jìn)展；④患者缺乏運(yùn)動(dòng)，或運(yùn)動(dòng)方式不適宜；⑤GDM控制不好易并發(fā)妊娠期高血壓疾病；⑥新生兒出生后易出現(xiàn)高膽紅素血癥、低血糖、新生兒窒息等。

1.2.2.2 尋找循證支持 根據(jù)發(fā)現(xiàn)的護(hù)理實(shí)踐問題，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等國內(nèi)主要醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，通過閱讀文獻(xiàn)、尋找循證證據(jù)，提取有用的文獻(xiàn)資料，根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合病程進(jìn)展評(píng)價(jià)和篩選證據(jù)。

1.2.2.3 循證護(hù)理實(shí)踐 根據(jù)獲得的循證證據(jù)，結(jié)合護(hù)理人員的專業(yè)技能及經(jīng)驗(yàn)，制定循證護(hù)理實(shí)踐計(jì)劃實(shí)施護(hù)理。①對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，介紹GDM的特點(diǎn)及危害，指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖自我監(jiān)測，告知患者計(jì)數(shù)胎動(dòng)的正確方法；②給予患者合理的飲食控制，三餐定量，限制碳水化合物的攝入，多食用富含各種微量元素、纖維素、維生素的食物，避免進(jìn)食含糖量高的水果；③選派經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員與孕婦進(jìn)行溝通，了解患者不良情緒產(chǎn)生的原因，采用認(rèn)知療法、心理暗示、放松訓(xùn)練等方法對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；④告知患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的益處，為患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)方式采取低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)；⑤預(yù)防妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，告知患者低血糖的預(yù)防與自救，乳頭和會(huì)陰部感染的預(yù)防，胎兒窘迫的預(yù)防和護(hù)理等知識(shí)；⑥定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，密切觀察胎心和胎動(dòng)情況，孕28周后每周行胎心檢查。循證護(hù)理內(nèi)容貫穿孕婦入院至胎兒娩出的整個(gè)過程。

1.3 血糖和妊娠結(jié)局觀察 患者入院后，每天監(jiān)測血糖水平，記錄并比較分娩前一天兩組患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。記錄并比較兩組先兆流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水異常等妊娠并發(fā)癥的

發(fā)生情況，記錄并比較兩組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒、畸形兒、新生兒窒息等妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩前血糖水平比較 分娩前觀察組FPG、2 h PG及HbA1c水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組分娩前血糖水平比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組妊娠并發(fā)癥情況比較 觀察組先兆流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均高于對(duì)照組(P均<0.05或0.01)。見表2。

表2 兩組妊娠并發(fā)癥情況比較(例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，△P<0.01。

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組剖宮產(chǎn)和巨大兒的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.01)，新生兒低血糖、高膽紅素血癥及窒息的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05或0.01)。見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較(例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，△P<0.01。

3 討論

GDM是女性妊娠的常見并發(fā)癥之一。近年來，隨著生活水平提高及飲食習(xí)慣改變，GDM的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，國內(nèi)GDM的發(fā)生率為2.3%～4.3%[6]。目前研究發(fā)現(xiàn)，GDM的發(fā)病主要與遺傳易感性、胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能缺陷、代謝紊亂和自身免疫因素等有關(guān)，脂聯(lián)素、抵抗素、瘦素等與炎癥反應(yīng)及脂肪代謝有關(guān)細(xì)胞因子的異常表達(dá)也可能是促使GDM發(fā)病的機(jī)制之一[7]。GDM對(duì)母嬰均有較大影響，不僅能夠影響妊娠期產(chǎn)婦及胎兒的安全，甚至能夠改變分娩的結(jié)局，可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病、自然流產(chǎn)、先天畸形、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息等，嚴(yán)重危害母嬰安全。因此，一旦確診為GDM，應(yīng)及早住院監(jiān)護(hù)、恰當(dāng)干預(yù)，爭取良好結(jié)局。研究證明，對(duì)GDM患者進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)母嬰的預(yù)后均優(yōu)于晚期干預(yù)[8]。護(hù)理干預(yù)不僅能提高GDM患者對(duì)自身病情的綜合管理能力，控制血糖水平及體質(zhì)量，也能顯著減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。GDM的傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施有很多，但對(duì)GDM患者的護(hù)理僅靠臨床經(jīng)驗(yàn)和固有的護(hù)理模式具有一定局限性，效果并不理想，難以充分發(fā)揮護(hù)理人員的能力及患者的積極性[9]。

循證護(hù)理是隨著循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)而產(chǎn)生的護(hù)理理念，其核心思想是在客觀、明確、最新的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作，利用已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來確定對(duì)每位患者的護(hù)理方法[10]。實(shí)施循證護(hù)理需先確定患者的具體問題，通過檢索文獻(xiàn)、尋找循證證據(jù)支持，將患者的實(shí)際情況、護(hù)理人員的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理科學(xué)證據(jù)三者有機(jī)結(jié)合起來，進(jìn)而制定適合的循證護(hù)理實(shí)踐計(jì)劃，包括健康宣教、飲食控制、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、定期產(chǎn)檢等。實(shí)施循證護(hù)理有利于提高護(hù)理工作的效率，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，并可促進(jìn)護(hù)理科研成果在臨床護(hù)理的應(yīng)用[11]。因此，自循證護(hù)理理念提出以來發(fā)展迅速，被越來越多的護(hù)理人員認(rèn)同和接受，用于多種疾病的護(hù)理也取得了良好的效果。姜麗君等[12]將循證護(hù)理應(yīng)用于高血壓患者的護(hù)理實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)該方法提高了護(hù)理質(zhì)量，對(duì)治療效果和患者預(yù)后均有明顯改善。侯秀珍等[13]對(duì)心臟手術(shù)患者實(shí)施循證護(hù)理，發(fā)現(xiàn)有效預(yù)防了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。良好的血糖水平對(duì)減少GDM患者的母嬰并發(fā)癥有關(guān)鍵作用[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組分娩前FPG、2 h PG及HbA1c均低于對(duì)照組，提示循證護(hù)理能改善GDM患者的高血糖狀態(tài)，促進(jìn)患者恢復(fù)正常血糖水平；觀察組先兆流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均高于對(duì)照組，提示循證護(hù)理實(shí)踐還可以有效減少GDM患者妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床研究表明，血糖控制不理想或未進(jìn)行血糖控制的GDM患者接受剖宮產(chǎn)的比率及巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥等的發(fā)生率均高于血糖控制良好的GDM患者[15]。循證護(hù)理通過針對(duì)護(hù)理實(shí)踐中存在的問題采取血糖監(jiān)控、胎兒監(jiān)測等護(hù)理實(shí)踐，可有效控制血糖水平，從而有效降低高血糖對(duì)母嬰的危害。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥和新生兒窒息的發(fā)生率低于對(duì)照組，提示循證護(hù)理可明顯降低GDM患者的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，采取循證護(hù)理可有效控制GDM患者妊娠期血糖水平，降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。

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山東省自主創(chuàng)新和成果轉(zhuǎn)化課題資助項(xiàng)目(2014ZZCX02104)。

孫蓉(E-mail: sunrong107@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.031

R473.71；R714.25

B

1002-266X(2016)38-0085-03

2016-04-13)