劉　一，李亞明（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽　110001）

縱隔內(nèi)原發(fā)精原細(xì)胞瘤混合未成熟畸胎瘤18F-FDG PET/CT顯像1例

劉一，李亞明（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽110001）

LIU Yi,LI Ya-ming

(Department of Nuclear Medicine,First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

精原細(xì)胞瘤；縱隔腫瘤；畸胎瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)

病例男，23歲，半年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴胸悶氣短，半月前體力勞動后出現(xiàn)右前胸疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺CT提示右肺占位，縱隔稍大淋巴結(jié)?；颊呖崭? h以上，空腹血糖為4.2mmol/L，注射18F-FDG 444Mbq由醫(yī)用回旋加速器（GE minitracer）生產(chǎn)，放化純度＞95%，0.15mCi/kg，使用美國GE Discovery LS PET/CT采集圖像，CT（4排）掃描條件：120 kV， 80mA，層厚5mm；PET（18環(huán)）掃描采用二維（2D）模式采集，每個床位采集 3min；圖像重建采用有序子集最大期望值法（OSEM）重建圖像。在安靜、光暗的房間休息約60分鐘后行常規(guī)體部顯像 （頭頂至雙側(cè)股骨上段），并于首次注射后3 h行胸部延遲顯像。

相關(guān)檢查及化驗(yàn)：腫瘤標(biāo)志物：CEA為1.28 ng/mL（0.00～4.30 ng/mL）、NSE為30.38 ng/mL（0.00～16.30 ng/mL）。細(xì)菌抗體測定（結(jié)核桿菌）：陰性。支氣管鏡示：氣管黏膜光滑，隆突銳利，受壓左移，右主支氣管以下各葉段支氣管呈外壓性狹窄，未見確切新生物，未取材；左肺各葉段支氣管通暢，未見確切異常。肋骨平掃3D-CT未見異常。

PET/CT檢查 （圖1a～1c，1e）CT示右肺上葉縱隔區(qū)團(tuán)狀軟組織密度腫塊影，突入肺內(nèi)，病變內(nèi)部密度不均勻，局部可見稍高密度影，最大直徑約15 cm，病變與右肺上葉胸膜及鄰近上腔靜脈關(guān)系密切，病變FDG攝取不均勻增高，局部FDG攝取最大SUV值為9.9，延遲顯像后最大SUV值為12.8。CT另見右上縱隔及縱隔內(nèi)腔靜脈后淋巴結(jié)影，部分腫大，大者最大直徑約1.6 cm，F(xiàn)DG攝取略增高，最大SUV值為2.3，延遲顯像后最大SUV值為2.5。腹膜后區(qū)、雙側(cè)睪丸區(qū)未見腫物及異常FDG攝取增高影像。PET/CT檢查診斷為縱隔惡性病變，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不除外。

圖1aCT示右肺上葉縱隔區(qū)團(tuán)狀軟組織密度腫塊影，突入肺內(nèi)，病變內(nèi)部密度不均勻，局部可見稍高密度影，最大直徑約15 cm，病變與右肺上葉胸膜及鄰近上腔靜脈關(guān)系密切。圖1bPET示病變FDG攝取不均勻增高，局部FDG攝取最大SUV值為9.9。圖1cPET、CT融合圖像。圖1d病理：鏡下顯示組織內(nèi)見未成熟成分，另見異型細(xì)胞，核大深染，核仁明顯，巢狀排列（HE）。圖1e體部PET MIP圖。

患者擇期手術(shù)，術(shù)中探查巨大腫物位于右側(cè)胸腔，縱隔來源可能性大，最大徑約20 cm，無明顯胸膜粘連，累及右肺上葉及中葉，表面局部臨近破潰，切除腫瘤及部分肺組織共約20 cm×16 cm×13 cm，剖開后見切面有一直徑約12 cm的灰白結(jié)節(jié)，伴出血壞死，質(zhì)地軟至中等，并切除多組淋巴結(jié)。腫物鏡下（見圖1d）：組織內(nèi)見未成熟成分，另見異型細(xì)胞，核大深染，核仁明顯，巢狀排列，免疫組化結(jié)果：CK（部分（+））、EMA（部分上皮（+））、Vimentin（+）、CK5/6（部分上皮（+））、CK7（部分上皮（+））、P63（部分上皮（+））、TTF-1（部分上皮（+））、Chromogranin A（-）、Synaptophysin（灶狀+）、S-100（神經(jīng)及軟骨成份（+））、SMA（肌組織（+））、Desmin（-）、Myoglobin （-）、MyoD1（-）、Myogenin（-）、CD34（血管（+）V0）、MC（-）、D2-40（部分（+））、WT-1（-）、Ki-67（10%（+））、CD99（灶狀+）、Bcl-2（-）、CD56（部分（+））。淋巴結(jié)鏡下：淋巴結(jié)及纖維結(jié)締脂肪組織，免疫組化結(jié)果：CD117（+）、PLAP（+）、CD30 （-）、HCG（-）、AFP（-）。病理診斷意見：精原細(xì)胞瘤混合未成熟畸胎瘤。

討論生殖細(xì)胞瘤多發(fā)生于睪丸原始生殖細(xì)胞，是睪丸常見低度惡性腫瘤。生殖腺外生殖細(xì)胞瘤臨床少見，主要發(fā)生于人體靠近中線的部位，縱隔是性腺外最常見的發(fā)病部位，約占50%～70%[1]。原發(fā)于縱隔的生殖細(xì)胞腫瘤主要包括畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、卵黃囊瘤、胚細(xì)胞瘤、精原細(xì)胞瘤、絨癌等?？v隔精原細(xì)胞瘤占縱隔生殖細(xì)胞瘤的11%，占所有縱隔腫瘤的1%～5%[2]。生殖腺外精原細(xì)胞瘤的發(fā)病年齡多見于21～40歲，絕大多數(shù)為男性，女性極少[3-4]。其發(fā)病機(jī)制推測可能與胚胎發(fā)育過程中性腺組織異位有關(guān)，胚胎發(fā)育過程中，生殖細(xì)胞沿中線下移時滯留或移位到別處，在致癌因素作用下導(dǎo)致腫瘤的產(chǎn)生[5]。混合型生殖細(xì)胞瘤多數(shù)認(rèn)為系來源于具有潛在的多向分化能力的原始生殖細(xì)胞，既可分化為胚胎細(xì)胞類腫瘤，也可分化為非胚胎細(xì)胞類腫瘤，病理上可見兩種、三種甚至四種以上的腫瘤成分并存。生殖腺外的縱隔生殖細(xì)胞瘤一般生長緩慢，病史較長，臨床可無癥狀，多因腫物增大引起壓迫等癥狀或無意中發(fā)現(xiàn)[6]，臨床主要癥狀有咳嗽、呼吸不暢、胸悶、胸痛等，有時伴上腔靜脈壓迫癥狀[7]。縱隔生殖細(xì)胞瘤主要以淋巴途徑轉(zhuǎn)移，也可通過血行轉(zhuǎn)移，骨骼及肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位。血清腫瘤標(biāo)志物如β-HCG、AFP等對縱隔生殖細(xì)胞瘤有一定的輔助診斷意義，但無特異性?？v隔生殖細(xì)胞瘤治療方式主要有放療、化療及手術(shù)治療方式，需根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和轉(zhuǎn)移情況采取不同的治療方式。良性病變且無轉(zhuǎn)移，腫塊與肺組織、周圍血管及心包等組織無明顯浸潤粘連者，一般可采取根治性切除或局部放療。惡性病變由于有侵犯周圍臟器侵犯和/或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，根治性切除困難，則需要采取手術(shù)、放療及化療等聯(lián)合方式[8]。

18F-FDG PET/CT檢查在許多腫瘤的診斷與鑒別診斷中起到了重要的作用。一般惡性腫瘤大部分因葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體數(shù)量表達(dá)增高[9]，18F-FDG攝取增多，但也有少數(shù)惡性腫瘤因細(xì)胞表面葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體數(shù)量表達(dá)無增高，或因其葡萄糖攝取后不能長時間滯留于細(xì)胞內(nèi)，而轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，因而病變不或少攝取FDG，PET影像表現(xiàn)不呈典型高代謝改變。本例PET/ CT影像上縱隔病變CT表現(xiàn)為縱隔內(nèi)病變形態(tài)不規(guī)則腫塊影，略呈分葉狀，內(nèi)部密度不均勻，凸向肺野內(nèi)，鄰近心臟、血管等組織受擠壓移位，病變與周圍組織界限較清晰；PET影像表現(xiàn)為病變18F-FDG攝取及分布不均勻，內(nèi)部可見代謝增高及降低區(qū)，代謝增高區(qū)主要位于CT上呈軟組織密度增高的實(shí)性部分，18F-FDG的攝取情況在一定程度上可反應(yīng)腫瘤組織成分的多樣性及腫瘤細(xì)胞分化程度的異質(zhì)性。同時視野內(nèi)縱隔外未見異常代謝增高影，提示遠(yuǎn)處未見明顯異常轉(zhuǎn)移灶。綜上所述，18F-FDG PET/CT檢查在一次檢查過程中做到全身（體部）掃描，不光可以對縱隔原發(fā)腫瘤進(jìn)行良惡性鑒別診斷，還可以發(fā)現(xiàn)全身其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移情況，對腫瘤性質(zhì)的判定和臨床分期提供有力的依據(jù)，為臨床提供更加豐富的信息，指導(dǎo)及協(xié)助臨床制定適合的治療方案，使患者受益。

[1]嚴(yán)洪珍.縱隔影像學(xué)解剖與縱隔腫塊診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2001，35（5）：341-342.

[2]Ravenel JG,Gordon LL,Block MI,et al.Primary posterior mediastinal seminoma[J].AJR,2004,183(6):1835-1837.

[3]Zhang Z,Liu J,Liu Y,et al.Generation,characterization and potential therapeutic applications of mature and functional hepatocytes from stem cells[J].Cell Physiol,2013,228(2):298-305.

[4]劉仁偉，馮豐坔，劉年元，等.縱隔原發(fā)性精原細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（6）：1131-1134.

[5]周政濤，王金萬，楊林，等.原發(fā)于縱隔的生殖細(xì)胞腫瘤47例臨床分析[J].中華腫瘤雜志，2006，28（11）:863-866.

[6]Hainsworth JD．Diagnosis,staging,and clinical characteristics of the patient with mediastinal germ cell carcinoma[J]．Chest Surg Clin N Am,2002,12(4):665-672．

[7]周建鳳，白春梅.原發(fā)性縱隔惡性生殖細(xì)胞瘤 [J].癌癥進(jìn)展，2006，4（2）：143-146.

[8]鄭家豪，曹子昂，梁而康，等.原發(fā)性縱隔腫瘤的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13（1）：49-51.

[9]黃勁，宋文忠，何作祥.惡性腫瘤細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白與脫氧葡萄糖攝取[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志，2006，26（3）：190-192.

18F-FDG PET/CT imaging of primary mediastinal seminoma com plicated with immature teratoma:report of one case

R734.5；R730.269；R814.42；R817.4

B

1008-1062（2016）05-0377-03

2015-08-25；

2015-09-28

劉一（1983-），男，遼寧人，主治醫(yī)師。E-mail：liuyi521929@163.com

李亞明，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，110001。E-mail：ym li2001@163.com