李　盛　江宏兵　萬林忠　袁　華　汪彬昺　姜成惠　杜一飛

南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 南京 210029

腭咽閉合不全的個(gè)體化治療策略

李盛江宏兵萬林忠袁華汪彬昺姜成惠杜一飛

南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 南京 210029

目的 探討腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的個(gè)體化治療方式。方法 對(duì)48例腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者進(jìn)行病史回顧、查體、鼻咽纖維鏡檢查以及語音評(píng)估，根據(jù)檢查結(jié)果分為3型。A型：腭咽閉合率在80%以上，軟腭后緣距離咽后壁6 mm以內(nèi)。B型：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側(cè)壁動(dòng)度較差。C型：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側(cè)壁動(dòng)度較好。對(duì)這3型患者分別采取不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。結(jié)果 所有48例患者經(jīng)個(gè)體化手術(shù)治療后，腭咽閉合率以及語音效果都得到明顯改善和提高。結(jié)論 對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的患者，應(yīng)在詳細(xì)檢查的基礎(chǔ)上針對(duì)性地施行個(gè)體化手術(shù)治療方案。

腭咽閉合不全； 咽后壁瓣咽成形術(shù)； 腭咽肌瓣咽成形術(shù)

腭裂整復(fù)術(shù)后仍有部分患者遺留有腭咽閉合不全[1]，無法獲得令人滿意的語音[2]，腭咽閉合不全仍然是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。很多外科醫(yī)生通過各種腭咽成形術(shù)來縮小咽腔，幫助實(shí)現(xiàn)腭咽閉合[4-5]，同時(shí)也帶來一些并發(fā)癥[6]。

腭咽閉合不全的原因和表現(xiàn)各不相同[7]。軟腭肌肉發(fā)育不良、腭帆提肌沒有良好的解剖復(fù)位以及咽側(cè)壁與咽后壁的動(dòng)度不足都可導(dǎo)致腭咽閉合不全，因此單一術(shù)式效果難以讓人滿意[8]。本課題組根據(jù)不同的特征進(jìn)行分類和術(shù)式設(shè)計(jì)，效果令人滿意。

1　材料和方法

1.1臨床資料及標(biāo)本

選取在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者48例，根據(jù)腭咽閉合程度（腭咽閉合率）、軟腭到咽后壁的距離、咽側(cè)壁動(dòng)度將所有患者的腭咽閉合不全特征分為3型。A型（23例）：腭咽閉合率在80%以上，軟腭后緣距離咽后壁6 mm以內(nèi)。B型（10例）：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側(cè)壁動(dòng)度較差。C型（15例）：腭咽閉合率在80%以下，軟腭短，咽側(cè)壁動(dòng)度較好（表1）。

表1　病例分組Tab 1 Groups of patients

A型腭咽閉合不全由于軟腭長度較好，距離咽后壁近，通過延長軟腭就可以幫助實(shí)現(xiàn)腭咽閉合，所以采用改良Furlow反向雙Z術(shù)式，不改變咽側(cè)壁和咽后壁的結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)揮咽壁本身的收縮功能，同時(shí)重建腭帆提肌吊帶。

B型腭咽閉合不全的腭咽閉合率低且軟腭較短，且咽側(cè)壁的動(dòng)度較差，故采用腭咽肌瓣咽成形術(shù)同時(shí)重建腭帆提肌吊帶，以期獲得長期穩(wěn)定的縮小咽腔的效果。

C型腭咽閉合不全的腭咽閉合率低且軟腭較短，但咽側(cè)壁的動(dòng)度較好，可以幫助實(shí)現(xiàn)縮小咽腔，因此在術(shù)式設(shè)計(jì)中予以保留，采用咽后壁瓣咽成形術(shù)。

1.2A型腭咽閉合不全的術(shù)式設(shè)計(jì)

手術(shù)設(shè)計(jì)為改良Furlow反向雙Z術(shù)式[9]（圖1）。

圖1　改良的Furlow手術(shù)設(shè)計(jì)Fig 1 Design of modified Furlow's operation

1）沿軟腭中線切開口鼻腔黏膜，向前延伸到硬腭中份。

2）在軟腭內(nèi)部做解剖分離，掀起口腔側(cè)黏膜和腺體為一層，同時(shí)保留肌肉與鼻腔側(cè)黏膜為一層。

3）解剖腭帆提肌，使腭帆提肌成為游離的一束并可以向后恢復(fù)到正常位置；解剖中注意使兩側(cè)腭帆提肌肌束能在有輕微張力的條件下接觸即可，不宜解剖過于徹底或縫合時(shí)張力過大。

4）分別在口腔側(cè)和鼻腔側(cè)黏膜制備Z形瓣，并使方向相反，切口的角度設(shè)計(jì)為75～80°，注意調(diào)整切口的長短，保證軟腭有充分的延長。

5）鼻腔側(cè)黏膜交叉換位后縫合，延長軟腭的鼻腔面。

6）縫合腭帆提肌，重建腭帆提肌吊帶。

7）口腔側(cè)黏膜交叉換位后縫合，延長軟腭的口腔面。

1.3B型腭咽閉合不全的術(shù)式設(shè)計(jì)

手術(shù)采用腭咽肌瓣咽成形術(shù)。1）腭帆提肌重建（同前）。

2）在兩側(cè)腭咽弓制備腭咽肌瓣。切口的起始位置在距離懸雍垂5 mm處并在腭咽弓前緣與扁桃體之間走行向下，長度約為1.5～2 cm。

3）在咽后壁與咽側(cè)壁轉(zhuǎn)角處做切口，與腭咽弓前緣切口平行，深達(dá)椎前筋膜淺面。咽后壁切口與腭咽弓前緣切口貫通，并帶有較為厚實(shí)的腭咽肌。在切口下端橫斷腭咽肌及其表面黏膜，形成腭咽肌瓣。

4）在咽后壁上份做橫切口，連接兩側(cè)縱行的咽后壁切口上端，同樣深達(dá)椎前筋膜淺面。

5）將兩側(cè)腭咽肌瓣拉向中線并縫合，縫合的方式可以是端端縫合或并排重疊縫合，具體的縫合方式應(yīng)根據(jù)腭咽肌瓣的長度以及預(yù)期的通氣孔大小來決定。

6）將腭咽肌瓣的后緣與咽后壁橫切口上緣縫合，腭咽肌瓣的前緣與橫切口的下緣縫合。

1.4C型腭咽閉合不全的術(shù)式設(shè)計(jì)

手術(shù)采用咽后壁瓣咽成形術(shù)。

1）沿中線全層切開軟腭至硬腭后緣，并向上牽開兩側(cè)軟腭，暴露出軟腭的鼻腔面以及咽側(cè)壁和咽后壁。

2）沿切口向兩側(cè)潛行分離，將軟腭分為均等的兩層。

3）在軟腭鼻腔面，從中線切口頂端向咽側(cè)壁方向做切口，深達(dá)軟腭內(nèi)部潛行分離的層次，形成蒂在軟腭后緣的三角形組織瓣。為盡量縮小通氣孔，切口還可以向咽側(cè)壁延伸少許。

4）在咽后壁、椎前筋膜淺面制備蒂在上的咽后壁瓣。瓣的蒂部應(yīng)在硬腭水平或以上，瓣的長度應(yīng)保證其尖端可以無張力條件下能夠接觸到軟腭正中切口的頂端，瓣兩側(cè)的切口位于咽側(cè)壁與咽后壁轉(zhuǎn)角處左右，咽后壁瓣兩側(cè)的切口與軟腭鼻腔面三角瓣切口之間的距離，即可近似認(rèn)為是術(shù)后通氣孔的周長，因此，可以通過調(diào)整軟腭鼻腔面切口的位置來調(diào)整通氣孔的大小，即軟腭鼻腔面切口越靠近咽側(cè)壁，距離咽后壁兩側(cè)切口越近，縫合后留下的通氣孔的孔徑就越小。

5）關(guān)閉咽后壁創(chuàng)面，用絲線自下而上拉攏縫合咽后壁創(chuàng)面，在接近咽后壁瓣基部的位置，最終會(huì)留有一個(gè)三角形創(chuàng)面，可以在三角形的兩斜邊中點(diǎn)進(jìn)針，拉攏兩斜邊到咽后壁瓣的基部中央并縫合在椎前筋膜，以此來消除咽后壁瓣留下的組織面。

6）縫合軟腭組織面與咽后壁瓣的組織面，關(guān)閉軟腭中線切口。

1.5觀察項(xiàng)目

所有患者按照以上個(gè)體化術(shù)式設(shè)計(jì)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)程順利，未發(fā)生大出血等手術(shù)意外。術(shù)后常規(guī)予以抗炎補(bǔ)液治療，3～5 d后出院。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，經(jīng)語音師進(jìn)行鼻咽纖維鏡檢查以及主觀判聽并做記錄。

2　結(jié)果

48例患者的術(shù)后半年復(fù)診鼻咽纖維鏡檢查結(jié)果可以看出，在接受Furlow反向雙Z術(shù)式的23例A型腭咽閉合不全患者中，術(shù)后腭咽閉合完全的有17例，腭咽閉合程度達(dá)到95%的有6例；在接受腭咽肌瓣咽成形術(shù)的10例B型腭咽閉合不全患者中，術(shù)后腭咽閉合完全的有9例，剩余1例患者的腭咽閉合達(dá)到95%；在接受咽后壁瓣咽成形術(shù)的15例C型腭咽閉合不全患者中，術(shù)后腭咽閉合完全的有12例，腭咽閉合達(dá)到95%的有3例。

術(shù)后半年復(fù)診，語音師對(duì)所有患者進(jìn)行主觀判聽，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在接受Furlow反向雙Z術(shù)式的23例A型腭咽閉合不全患者中，中重度高鼻音的患者由術(shù)前的12例減少為1例，術(shù)前11例輕度高鼻音的患者已經(jīng)無法判聽出明顯鼻音，鼻漏氣的患者僅剩下7例；在接受腭咽肌瓣咽成形術(shù)的10例B型腭咽閉合不全患者中，7例中重度高鼻音的患者術(shù)后已無法判聽出明顯鼻音，3例輕度高鼻音的患者術(shù)后僅剩下1例能檢出輕度鼻音，鼻漏氣的患者僅剩下3例；在接受咽后壁瓣咽成形術(shù)的15例C型腭咽閉合不全患者中，中重度高鼻音的患者由術(shù)前的11例減少為1例，術(shù)前4例輕度高鼻音的患者已經(jīng)無法判聽出明顯鼻音，鼻漏氣的患者由術(shù)前的15例減少為6例?？傮w上看，在所有患者中，有中、重度過高鼻音的患者從術(shù)前的30例下降到2例，輕度過高鼻音的患者從18例下降到1例，鼻漏氣患者從術(shù)前48例減少到16例，其中可聞及鼻漏氣的患者從32例下降到11例，霧鏡下可視鼻漏氣的患者從16例下降到5例（圖2）。

圖2　術(shù)后檢查結(jié)果Fig 2 Results of examination after operation

3　討論

腭咽閉合不全是腭裂整復(fù)術(shù)后常見情況之一。在正常發(fā)音時(shí)腭帆提肌上抬，使軟腭與咽后壁、咽側(cè)壁接觸并形成腭咽閉合，從而獲得正常的語音。而在腭咽閉合不全的患者，由于各種原因造成發(fā)音時(shí)軟腭與咽后壁、咽側(cè)壁不能閉合，使發(fā)音時(shí)的氣流從鼻腔逸出，出現(xiàn)高鼻音和鼻漏氣[10]。筆者根據(jù)患者腭裂手術(shù)史的回顧發(fā)現(xiàn)，發(fā)生腭咽閉合不全的患者中有相當(dāng)?shù)谋嚷蕸]有進(jìn)行腭帆提肌的重建，也沒有進(jìn)行軟腭的適當(dāng)延長，造成軟腭短小而且上抬能力不足，軟腭的形態(tài)和功能都無法滿足正常發(fā)音的要求。

另外一種情況是患者軟腭本身發(fā)育的較為短小，雖經(jīng)腭帆提肌重建或者軟腭延長，仍然無法實(shí)現(xiàn)腭咽閉合，患者為了發(fā)音有可能會(huì)有各種代償，咽后壁、咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)能力有不同程度的增強(qiáng)。本課題組根據(jù)患者的手術(shù)史以及腭咽閉合不全的不同特征，結(jié)合鼻咽纖維鏡檢查結(jié)果對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的患者進(jìn)行了分類，同時(shí)基于以上分析，筆者對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的治療也制定了應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的幾個(gè)目標(biāo)：重建腭帆提肌，延長軟腭，縮窄咽腔。這3個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，將彌補(bǔ)腭裂修復(fù)術(shù)的不足，并為實(shí)現(xiàn)完全的腭咽閉合，促進(jìn)語音和語言的發(fā)展做好準(zhǔn)備。

對(duì)于腭咽閉合不全二期手術(shù)具體的手術(shù)方式，比較經(jīng)典的有腭咽肌瓣咽成形術(shù)和咽后壁瓣咽成形術(shù)，但是既往文獻(xiàn)都沒有嚴(yán)格區(qū)分二者的適應(yīng)證，有文獻(xiàn)[11]報(bào)道僅僅依靠軟腭到咽后壁的距離作為選擇術(shù)式的參考。本課題組根據(jù)腭咽閉合不全的原因和具體表現(xiàn)，通過有經(jīng)驗(yàn)的語音師對(duì)腭咽閉合率進(jìn)行主觀判定，對(duì)軟腭到咽后壁的距離在術(shù)中進(jìn)行實(shí)際測量，據(jù)此對(duì)術(shù)式的選擇制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，旨在盡可能保存患者自身的功能和結(jié)構(gòu)，采用的手術(shù)術(shù)式主要有腭帆提肌重建、Furlow反向雙Z術(shù)式[12-13]、腭咽肌瓣咽成形術(shù)、咽后壁瓣咽成形術(shù)等[14]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對(duì)腭咽閉合率稍差，軟腭稍短的患者（A型腭咽閉合不全），經(jīng)過腭帆提肌的重建結(jié)合軟腭的延長，能夠獲得理想的治療效果，23例中的17例達(dá)到了完全的腭咽閉合，在全部48例患者中，有40例獲得了完全的腭咽閉合；高鼻音情況改善最為明顯，但是仍然有部分患者遺留有鼻漏氣的情況，一般認(rèn)為與患者的發(fā)音習(xí)慣和代償有關(guān)，并且可以通過系統(tǒng)的語音訓(xùn)練改善。同時(shí)由于重建了提肌吊帶，軟腭功能也得以最大程度的恢復(fù)，術(shù)后復(fù)診時(shí)各項(xiàng)檢查結(jié)果都有明顯改善，不需要咽成形術(shù)就可以實(shí)現(xiàn)完全的腭咽閉合。同樣的，對(duì)于軟腭短小，即使經(jīng)過腭帆提肌的重建也無法實(shí)現(xiàn)腭咽閉合率提高到80%以上的患者，則進(jìn)一步采用咽成形術(shù)：咽側(cè)壁動(dòng)度好者，保留咽側(cè)壁的收縮功能，可以采用咽后壁瓣咽成形術(shù)；對(duì)沒有咽側(cè)壁收縮的患者，則采用腭咽肌瓣咽成形術(shù)[8]。這樣的方案選擇，既能改善腭咽閉合不全，又能發(fā)揮和保留咽肌自身收縮功能，實(shí)現(xiàn)形態(tài)和功能的同步重建。而術(shù)后復(fù)診的結(jié)果也證實(shí)這種個(gè)體化的治療方案設(shè)計(jì)，能夠明顯提升患者的腭咽閉合率，獲得理想的治療效果。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的治療方案不能千篇一律，詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備與分析，區(qū)分不同患者之間腭咽閉合不全的成因與臨床表現(xiàn)的差異是個(gè)體化治療的第一步，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)設(shè)計(jì)是更為有效的治療方案。

[1] Leclerc JE, Godbout A, Arteau-Gauthier I, et al. We can predict postpalatoplasty velopharyngeal insufficiency in cleft palate patients[J]. Laryngoscope, 2014, 124(2):561-569.

[2] Spruijt NE, Reijmanhinze J, Hens G, et al. In search of the optimal surgical treatment for velopharyngeal dysfunction in 22q11.2 deletion syndrome: a systematic review[J]. PLoS One, 2012, 7(3):e34332.

[3] Saman M, Tatum SA 3rd. Recent advances in surgical pharyngeal modification procedures for the treatment of velopharyngeal insufficiency in patients with cleft palate[J]. Arch Facial Plast Surg, 2012, 14 (2):85-88.

[4] Askar SM, Abou-Elsaad TS. A speech nasoendoscopy-based surgeon's decision for correction of velopharyngeal insufficiency following adenotonsillectomy[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014, 271(2): 391-398.

[5] Nabi S, Tan S, Husein M, et al. Superiorly based pharyngeal flap for velopharyngeal insufficiency: intermediate and longer-term perceptual speech and nasometric outcomes[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 40(2):157-166.

[6] Ahmad M, Dhanasekar B, Aparna IN, et al. An innovative technique to restore velopharyngeal incompetency for a patient with cleft lip and palate[J]. BMJ Case Rep, 2013, 2013:bcr2013200174.

[7] Drissi C, Mitrofanoff M, Talandier C, et al. Feasibility of dynamic MRI for evaluating velopharyngeal insufficiency in children[J]. Eur Radiol, 2011, 21(7): 1462-1469.

[8] Carlisle MP, Sykes KJ, Singhal VK. Outcomes of sphincter pharyngoplasty and palatal lengthening for velopharyngeal insufficiency: a 10-year experience [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 137 (8):763-766.

[9] 石冰. 腭裂的個(gè)體化整復(fù)[J]. 國際口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 42(6):621-623.

Shi B. Individualized surgical management of cleft palate[J]. Int J Stomatol, 2015, 42(6):621-623.

[10] Abdel-Aziz M, El-Hoshy H, Naguib N, et al. Repair of submucous cleft palate with Furlow palatoplasty [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012, 76(7):1012-1016.

[11] Hirschberg J. Results and complications of 1 104 surgeries for velopharyngeal insufficiency[J]. ISRN Otolaryngol, 2012, 2012:181202.

[12] Timbang MR, Gharb BB, Rampazzo A, et al. A systematic review comparing Furlow double-opposing Z-plasty and straight-line intravelar veloplasty methods of cleft palate repair[J]. Plast Reconstr Surg, 2014, 134(5):1014-1022.

[13] Woo AS, Skolnick GB, Sachanandani NS, et al. Evaluation of two palate repair techniques for the surgical management of velopharyngeal insufficiency[J]. Plast Reconstr Surg, 2014, 134(4):588e-596e.

[14] Collins J, Cheung K, Farrokhyar F, et al. Pharyngeal flap versus sphincter pharyngoplasty for the treatment of velopharyngeal insufficiency: a meta-analysis [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2012, 65(7):864-868.

（本文編輯 張玉楠）

Individual treatment of velopharygeal incomplete after palatoplasty

Li Sheng, Jiang Hongbing, Wan Linzhong, Yuan Hua, Wang Binbing, Jiang Chenghui, Du Yifei.

(Jiangsu Key Laboratory of Oral Diseases, Nanjing Medical University; Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Affiliated Hospital of Stomatology, Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China)

This study was supported by A Project Funded by the Priority Academic Program Development of Jiangsu Higher Education Institutions(2014-37).

Objective This study investigates the individual treatment of velopharyngeal incomplete(VPI) after palatoplasty. Methods Forty-eight patients with VPI were recruited. Physical examinations, including nasopharyngeal fiberscope examination, were performed on the basis of medical history. Patients were divided into three groups according to examination results. Group A comprised patients with velopharyngeal closure rate above 80% and slight distance between the posterior edge of the soft palate to the posterior wall. Group B comprised patients with velopharyngeal closure rate of less than 80%, shortened soft palate, and unobservable movement of the lateral pharyngeal wall. Group C comprised patients with velopharyngeal closure rate of less than 80%, shortened soft palate, and good movement of the lateral pharyngeal wall. Treatments for the three groups were designed differently. Results The speech results of all 48 patients significantly improved after individual surgical treatment. Conclusion Individual treatment plan should be designed on the basis of detailed examination in patients with VPI after palatoplasty.

velopharyngeal insufficiency； posterior pharyngeal flap pharyngoplasty； Sphincter pharyngoplasty

R 782.2+2

A [doi] 10.7518/gjkq.2016.06.005

2016-03-22；

2016-07-16

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（2014-37）

李盛，主治醫(yī)師，博士，Email：lisheng1812@163.com

李盛，主治醫(yī)師，博士，Email：lisheng1812@163.com