張滄霞，楊來慶，王　超

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤1例臨床分析

張滄霞，楊來慶，王超

玻璃體積血；視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤；手術(shù)；激光

患者，女，69歲，農(nóng)民。主因右眼突發(fā)視物不見1周于2015年11月2日就診。既往高血壓病史4年余，口服藥物血壓控制正常。眼部檢查：視力：右CF，左0.6；雙眼晶狀體混濁，右眼玻璃體積血3級(jí)，眼底不清（圖1）；左眼：視盤邊界清顏色可，血管走行可，視網(wǎng)膜無出血、滲出、色素變動(dòng)、玻璃膜疣等，黃斑中心凹反光未見。初步診斷：右眼玻璃體積血原因待查，雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障，高血壓病。收入院，完善相關(guān)檢查，擬行右眼白內(nèi)障超聲乳化+玻切+探查術(shù)。

術(shù)中經(jīng)過：2015年11月5日球后神經(jīng)阻滯麻醉下行右眼白內(nèi)障超聲乳化+玻切+光凝+IOL植入術(shù)。術(shù)中切除玻璃體濃密積血，見黃斑區(qū)無出血滲出，黃斑下方約4 PD大小視網(wǎng)膜下出血灶，視網(wǎng)膜淺脫離，視盤顳下2 PD處視網(wǎng)膜表面出血、滲出，顳下動(dòng)靜脈血管部分遮蔽、隱沒，其遠(yuǎn)端、近端未遮蔽部分無閉塞、迂曲擴(kuò)張等改變。視網(wǎng)膜下出血灶/淺脫離區(qū)激光，能量150 mw，曝光時(shí)間0.1s，光斑反應(yīng)3級(jí)。補(bǔ)充診斷：右眼息肉狀脈絡(luò)膜病變（PCV）?視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤？術(shù)中、術(shù)后告知患者及家屬：（1）擇期進(jìn)一步行FFA、OCT檢查以明確診斷；（2）病情進(jìn)展需補(bǔ)充光凝、抗VEGF治療、PDT治療；（3）再次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)等可能。術(shù)后診療情況：術(shù)后常規(guī)局部抗菌素、激素、散瞳劑應(yīng)用。出院時(shí)右眼情況：視力0.3；眼壓13 mm Hg；IOL位正，視盤顳下視網(wǎng)膜前出血部分吸收，視網(wǎng)膜下出血未見明顯吸收，周圍激光斑適當(dāng)，視網(wǎng)膜在位。囑其隨診。2015年12月17日復(fù)查：右眼視力0.6，矯正1.0；眼壓16 mm Hg；顳下方視網(wǎng)膜表面及視網(wǎng)膜下出血明顯吸收，于出血灶上緣顳下動(dòng)脈第一分支前可見圓形囊樣膨出（圖2），F(xiàn)FA動(dòng)脈早期視盤顳下動(dòng)脈第一分支前圓形高熒光；隨造影時(shí)間延長顳下方熒光遮蔽區(qū)內(nèi)未見熒光滲漏（圖3）。明確診斷：右眼視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤。

討論

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤多在視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈2、3級(jí)分支處發(fā)生，較大的視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤又稱孤立性大動(dòng)脈瘤，Robertson〔1〕1973年首次詳細(xì)描述該病，以后國內(nèi)外均有報(bào)道〔2-3〕，本病好發(fā)于60～70歲左右，女性多于男性，多單眼發(fā)病，雙眼發(fā)病者10%〔4〕，常伴高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、血管炎及心血管疾病等基礎(chǔ)病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因組織學(xué)發(fā)現(xiàn)血管壁變薄或纖維化，伴玻璃樣變、出血或巨噬細(xì)胞浸潤，有時(shí)伴膽固醇結(jié)晶，多認(rèn)為其病理機(jī)制可能為高血壓動(dòng)脈硬化時(shí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管內(nèi)的平滑肌纖維逐漸被膠原纖維替代，動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜纖維組織增生，致動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄、管徑變細(xì)、失去彈性，血壓升高促使血管壁擴(kuò)張膨出而形成。

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤分為三期〔5〕：穩(wěn)定期，眼底除動(dòng)脈瘤外，無其它征象；代償失調(diào)期，瘤壁及周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，血漿漏出，部分病例有血管破裂，引發(fā)出血；愈合期，動(dòng)脈瘤機(jī)化萎縮。大多數(shù)就診病例為代償失調(diào)期患者。由于動(dòng)脈瘤體相對(duì)較大，動(dòng)脈壓力較高，動(dòng)脈壁破壞往往導(dǎo)致較大范圍出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫，嚴(yán)重者出血可進(jìn)入視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜內(nèi)或穿越內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體腔。臨床對(duì)本病的漏診誤診率較高，處于穩(wěn)定期診斷不難，但此期患者一般無任何自覺癥狀；代償失調(diào)期視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤突然破裂、出血并累及黃斑時(shí)，視力驟然下降，如此時(shí)就診易誤診為其他出血性視網(wǎng)膜疾病。

本例術(shù)前已除外眼外傷、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變、Terson綜合征、血液病、腫瘤、Coats病等，術(shù)中探查除外了視網(wǎng)膜靜脈阻塞、血管炎、玻璃體后脫離牽拉視網(wǎng)膜血管破裂、視網(wǎng)膜裂孔、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（w-AMD）等，因第3分支以內(nèi)的大動(dòng)脈瘤破裂出血往往累及黃斑，極易誤診為w-AMD、PCV，更應(yīng)注意鑒別。對(duì)于有高血壓、動(dòng)脈硬化的老年女性突發(fā)不明原因或其他病因不能解釋的玻璃體積血、未累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜下出血，重點(diǎn)考慮PCV和視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤。FFA是確診的關(guān)鍵，本病FFA特點(diǎn)為動(dòng)脈瘤體呈囊狀、梭狀或粟粒狀高熒光，位于發(fā)病的動(dòng)脈干上，隨動(dòng)脈同步充盈，而AMD、PCV出現(xiàn)的強(qiáng)熒光位于視網(wǎng)膜下新生血管附近，形態(tài)多樣化；OCT也可幫助鑒別。本例玻璃體積血3級(jí)，僅見紅光反射，眼底不能窺見，術(shù)前未行FFA，術(shù)中探查仍不能第一時(shí)間明確診斷，遂將可疑診斷、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸、進(jìn)一步檢查、診治方案及時(shí)充分告知，密切隨診，便于適時(shí)完善相關(guān)檢查，盡早明確診斷，指導(dǎo)治療，提高預(yù)后效果。

圖1　眼底彩照示玻璃體積血3級(jí)；

圖2　眼底彩照示視網(wǎng)膜表面及視網(wǎng)膜下出血吸收后見顳下動(dòng)脈第一分支前圓形囊樣膨出；

圖3　FFA示顳下動(dòng)脈第一分支前圓形高熒光；

圖4　FFA示顳下動(dòng)脈第一分支前未見異常熒光，提示大動(dòng)脈瘤萎縮。

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的治療目前尚有爭議。因動(dòng)脈瘤可有血栓形成、瘤壁纖維化、體積變小而自然消退的自愈傾向，無癥狀者一般不做處理，僅觀察；伴黃斑水腫、滲出危及中心凹、瘤體搏動(dòng)/出血增加者繞瘤體光凝治療；如果出血量較大或黃斑區(qū)出血，應(yīng)積極光凝；合并嚴(yán)重玻璃體積血者手術(shù)聯(lián)合激光治療〔6-7〕。激光治療的目的是封閉動(dòng)脈瘤及周圍擴(kuò)張的毛細(xì)血管床，抑制動(dòng)脈瘤的通透性，制止?jié)B漏，防止動(dòng)脈瘤破裂，促進(jìn)瘤體萎縮，同時(shí)促進(jìn)視網(wǎng)膜出血及水腫吸收，改善視力。光凝方法亦有不同見解，有學(xué)者認(rèn)為瘤體及周圍均應(yīng)施行光凝；一般認(rèn)為直接光凝大動(dòng)脈瘤有一定危險(xiǎn)性，可能引起瘤體破裂而致大出血，也可造成瘤體遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉鎖，引起動(dòng)脈供養(yǎng)區(qū)視網(wǎng)膜缺血，故只在瘤體周圍光凝；對(duì)于視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤伴發(fā)黃斑水腫、黃斑區(qū)硬性滲出嚴(yán)重影響視力的，單純激光治療難以有效提高視力，可以應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子（抗VEGF）聯(lián)合治療〔8〕。本例術(shù)中光凝僅環(huán)繞視網(wǎng)膜下出血/視網(wǎng)膜淺脫離區(qū)，確診后繼續(xù)隨訪3個(gè)月，右眼視力0.6，矯正1.0，F(xiàn)FA提示視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤進(jìn)入愈合期（圖4），出血、滲出逐漸吸收，考慮大動(dòng)脈瘤破裂加速瘤體組織纖維化進(jìn)而萎縮，故未補(bǔ)充瘤體及瘤體周圍視網(wǎng)膜光凝以減少對(duì)視野影響；因病變未累及黃斑中心凹，預(yù)后視力良好，效果滿意。

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R774.1

B

1002-4379（2016）03-0199-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.017

河北醫(yī)科大學(xué)滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院，滄州061001

張滄霞，E-mail：czxiaxia@126.com