張慧西，薛　凱，王潤生

中西醫(yī)結(jié)合治療燒傷后角膜上皮損傷的療效觀察

張慧西1，薛凱1，王潤生2

目的觀察中西醫(yī)結(jié)合治療角膜輕、中度燒傷后角膜上皮損傷的療效。方法采用陽性藥物平行對照方法，將80例角膜燒傷患者按照就診順序編號，單號為中藥口服聯(lián)合還原型谷胱甘肽滴眼液治療組（中西醫(yī)組）；雙號為堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）滴眼液治療組（生長因子組），于治療后1、3、5、7、10及14 d復(fù)查，觀察兩組患者角膜上皮修復(fù)情況、癥狀體征得分和預(yù)后。結(jié)果兩組治療均能促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)，兩組療效之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；然而治療后中西醫(yī)組的眼干澀以及異物感的癥狀明顯輕于生長因子組，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，新生血管的發(fā)生率中西醫(yī)組也明顯低于生長因子組。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合可促進(jìn)角膜燒傷后上皮的愈合，并能減輕患者的不適感。

生長因子；角膜燒傷；上皮修復(fù)

眼表燒傷在眼科急診中較為常見，早期的治療是否得當(dāng)將嚴(yán)重影響其預(yù)后，而燒傷的部位和范圍以及燒傷的性質(zhì)也是決定其預(yù)后的主要因素。對于燒傷后角膜上皮缺損，傳統(tǒng)的治療方法有：紗布繃帶包扎、配戴角膜接觸鏡、瞼緣暫時縫合等。目前臨床上廣泛應(yīng)用小牛血清、堿性成纖維細(xì)胞生長因子衍生物，以及人自體血清等藥物來促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，雖然取得一定療效，但仍不夠理想，特別是對于并發(fā)癥的預(yù)防。近年來的研究表明：應(yīng)用中藥聯(lián)合還原型谷胱甘肽滴眼液（Glutathione Reduced，GSH）可以促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)。為此，我們觀察了中西醫(yī)結(jié)合對角膜燒傷后角膜上皮修復(fù)的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

采用陽性藥物平行對照方法觀察。將2009年2月至2010年3月就診于西安市第四醫(yī)院的角結(jié)膜燒傷患者按照就診順序編號，單號為中西醫(yī)結(jié)合組，使用中藥聯(lián)合還原型谷胱甘肽滴眼液（Glutathione Reduced，GSH）治療，雙號為生長因子組，用堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）滴眼液治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純性角膜燒傷，燒傷部位在角膜、結(jié)膜，燒傷面積規(guī)定在2 mm×2 mm～7 mm×7 mm。（2）無心腦血管疾病以及全身其他部位無較大范圍燒傷；（3）燒傷在24小時內(nèi)，來院前未接受正規(guī)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有角膜上皮病變，中重度干眼，眼瞼中、重度閉合不全，糖尿病，嚴(yán)重的葡萄膜炎等疾病。

1.2治療方法

中西醫(yī)結(jié)合組采用GSH滴眼液局部點(diǎn)眼每次2滴，每日6次，同時口服自擬方石連湯：黃連9 g，黃柏9 g，黃芩9 g，石決明12 g，柴胡9 g，梔子12 g，生地20 g，赤芍9 g，牡丹皮10 g，青箱子15 g，麥冬9 g。日1劑，水煎服，分2次溫服。生長因子組每次眼內(nèi)滴入堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液2滴；每日6次。同時兩組患者根據(jù)具體燒傷程度聯(lián)合相應(yīng)抗凝、預(yù)防感染等治療，但不同時合用其它促角膜上皮生長的藥物。于治療后第1、3、5、7、10、14 d復(fù)查，以量化標(biāo)準(zhǔn)記錄患者用藥后主要癥狀及體征的積分。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀和體征評分標(biāo)準(zhǔn)按全國眼外傷職業(yè)性眼病學(xué)組通過的評分標(biāo)準(zhǔn)〔1〕制定（表1），燒傷程度按全國眼外傷職業(yè)性眼病學(xué)組通過的分度標(biāo)準(zhǔn)〔1〕評判。

Ⅰ輕度：角膜上皮損傷、糜爛、角膜輕度渾濁，但虹膜紋理清晰可見，角膜緣無缺血或缺血范圍小于1/3。Ⅱ中度：角膜上皮大部或全部剝脫，角膜明顯混濁水腫，隱約可見虹膜及瞳孔、結(jié)膜和角膜緣部分缺血壞死，范圍1/3～26%。Ⅲ重度：角膜完全混濁呈乳白或瓷白色，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不能窺見。

表1　眼表燒傷患者的癥狀和體征評分標(biāo)準(zhǔn)

綜合療效評價指標(biāo)分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效4級。根據(jù)癥狀體征的評分標(biāo)準(zhǔn)，對每一病例的癥狀體征的評分相加，用療效指標(biāo)改善百分比來判斷療效。（1）痊愈：癥狀消失或顯著減輕，上皮缺損愈合，熒光素染色轉(zhuǎn)為陰性，癥狀和體征總評分≥80%；（2）顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，80%＞癥狀和體征評分≥50%；（3）好轉(zhuǎn)：50%＞癥狀和體征評分≥20%；（4）無效：病情無好轉(zhuǎn)，癥狀和體征評分改善＜20%，或熒光素染色不變。

療效指標(biāo)改善百分比=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，有效性分析指標(biāo)為痊愈率與有效率，計數(shù)資料用頻數(shù)表與百分?jǐn)?shù)描述，組間或治療前后比較，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基線比較

共納入角結(jié)膜燒傷患者80例（80只眼），中西醫(yī)結(jié)合組患者40例（40只眼），其中男24例，女16例；年齡8歲～57歲，平均（35.20±12.14）歲；視力：0.1～0.3者23眼，0.05～0.1者6眼，0.02～0.05者5眼，數(shù)指/眼前者4眼，光感者2眼。生長因子組患者40例（40只眼），其中男25例（25眼），女15例（15眼），年齡10歲～57歲，平均（36.12±13.85）歲；視力：0.1～0.3者24眼，0.05～0.1者5眼，0.02～0.05者4眼，數(shù)指/眼前者4眼，光感者3眼。就診時間中西醫(yī)結(jié)合組平均1.5d（0.5 d～3 d），生長因子組平均1.7 d（0.5～3 d）。兩組患者年齡、性別、視力及就診時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

燒傷種類及程度：本組患者的燒傷部位在角膜、結(jié)膜，燒傷面積在2 mm×2 mm～5 mm×7 mm。中西醫(yī)結(jié)合組患者酸燒傷9眼，堿燒傷13眼，熱燒傷18眼；生長因子組酸燒傷11眼，堿燒傷14眼，熱燒傷15眼。中西醫(yī)結(jié)合組Ⅰ度燒傷24眼，Ⅱ度燒傷16眼；生長因子組Ⅰ度燒傷23眼，Ⅱ度燒傷17眼。兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組療效比較

中西醫(yī)結(jié)合組角結(jié)膜燒傷40例中，隨訪期間痊愈34例，顯效3例，痊愈率為85.0%，有效率93.3%，角膜上皮平均愈合天數(shù)為（13.25±1.87）d。生長因子組40例中，痊愈35例，顯效2例，痊愈率為85.4%，有效率為93.3%，角膜上皮平均愈合天數(shù)為（12.13± 3.67）d。兩組角膜上皮缺損修復(fù)療效比較，經(jīng)卡方檢驗，χ2=3.835，P=0.534，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3癥狀和體征得分

癥狀得分比較，中西醫(yī)結(jié)合組治療前為（6.54±1.46），治療后為（2.45±1.09）；生長因子組治療前為（7.15±1.98），治療后為（6.23±1.21），兩組治療后得分比較，W=83.00，P=0.014，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中西醫(yī)結(jié)合組治療后眼干、澀以及異物感的癥狀明顯減輕，好于生長因子組。

兩組不同燒傷程度之間的治愈率對比顯示中西醫(yī)結(jié)合組燒傷Ⅰ度治愈率為100%，燒傷Ⅱ度治愈率為75.0%；生長因子組燒傷Ⅰ度治愈率為95.7%，燒傷Ⅱ度治愈率為76.5%，卡方檢驗，χ2=12.652，P=0.493，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4藥物不良反應(yīng)

在所有病例中均未發(fā)現(xiàn)有明顯的局部刺痛癥狀和全身不良反應(yīng)。

3　討論

近年來，隨著安全生產(chǎn)意識的加強(qiáng)，眼表燒傷的發(fā)病率呈下降趨勢，但是在日常工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中不慎誤將化學(xué)物質(zhì)傷及眼部，造成燒傷者并不罕見。據(jù)統(tǒng)計，眼表燒傷占眼外傷的10%左右，位于眼外傷損害的前三位〔2〕。眼表組織燒傷后由于其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)常常造成不可逆損害，重者甚至失明或喪失眼球，其也是眼科常見的致盲眼病之一。眼表燒傷的愈合是一個復(fù)雜的、長期的病理過程，從急性期、溶解期到瘢痕期，都各有其特有的病理特點(diǎn)，每一期如果處理不當(dāng)，均可導(dǎo)致感染、壞死溶解、瘢痕過度增生，甚至穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，而后期的治療往往只有通過角膜移植手術(shù)。盡管臨床上對于眼表燒傷晚期角膜瘢翳最有效的治療手段是角膜移植術(shù)，但是由于燒傷后眼表微環(huán)境的破壞和結(jié)膜干細(xì)胞功能的損壞造成與其它角膜病變的移植相比，眼表燒傷條件下角膜移植手術(shù)的成功率是最低的，而并發(fā)癥又是最高。其次角膜供體和受體需求目前國內(nèi)嚴(yán)重失衡，雖然近年來也開展了組織工程化角膜研究，取得了一定的進(jìn)展，但是要應(yīng)用到臨床上還需要一個漫長的時間，這些都不同程度阻礙著角膜移植手術(shù)的開展〔3〕。另外，燒傷后并發(fā)的干眼也給患者帶來了嚴(yán)重的不適。因此，早期處理和治療對其預(yù)后有很重要的意義。

角膜上皮位于角膜的最外層，是防御外界致病因子侵犯的第一層屏障，一旦被損壞，易導(dǎo)致角膜基質(zhì)病變從而出現(xiàn)角膜云翳，造成視力下降。角膜上皮的延遲愈合特別是角膜上皮基底細(xì)胞的損壞常?？梢鹨幌盗械慕悄げl(fā)癥，如：角膜潰瘍、角膜溶解、周邊新生血管形成、瘢痕等，這些均可影響角膜的透明性，造成視力下降甚至失明。角膜上皮的損害無論是什么原因，只要上皮能迅速完整地修復(fù)以及恢復(fù)角膜上皮細(xì)胞的屏障功能，就可以維護(hù)角膜透明性、保持良好的視力。角膜上皮缺損的愈合是通過角膜緣干細(xì)胞的增殖和基底細(xì)胞移行來完成的，而細(xì)胞的移行和增殖是需要大量的能量代謝，其能量主要來源于葡萄糖的有氧代謝。因此在病因治療的同時改善角膜表面的營養(yǎng)狀態(tài)可以促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的作用。目前的研究成果表明，細(xì)胞外基質(zhì)蛋白、血管生長因子、細(xì)胞趨化因子、炎癥因子及自由基的作用都可以影響角膜上皮的愈合〔4〕?，F(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞生長因子、小牛血去蛋白滴眼液以及自體血清等藥物促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，取得較好效果〔5〕。角膜損傷修復(fù)是以受堿性成纖維細(xì)胞生長因子調(diào)節(jié)的血管形成開始的，因而他們有促進(jìn)新生血管形成的副作用，同時由于是生物制劑有不易保存的缺點(diǎn)。

在臨床工作中，遇到的燒傷患者，其傷眼畏光，流淚，疼痛難忍，有些甚至徹夜難眠，只能用表麻劑暫時緩解疼痛，但表麻劑對角膜上皮的再生有一定影響，故不能頻繁使用。為此我們應(yīng)用自擬方石連湯給患者口服，緩解了自覺癥狀并減輕了疼痛，縮短了病程，方中黃連、黃芩、黃柏清熱解毒，抗菌消炎，增加機(jī)體免疫功能；石決明、梔子、柴胡、青箱子清熱明目而鎮(zhèn)痛，增加毛細(xì)血管的通透性及細(xì)胞的再生能力；赤芍、牡丹皮清熱涼血，活血止痛。對于基層工作者來說，就診的大部分患者來自農(nóng)村，口服中藥不但縮短了病程，解除了患者的痛苦，更重要的是為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者能更好的持續(xù)治療。

GSH是一種普遍存在于生物體內(nèi)的重要化合物，幾乎體內(nèi)每一個細(xì)胞均存在，對于維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞的正常氧化還原狀態(tài)，保護(hù)細(xì)胞膜的完整性，具有重要的生化功能〔6〕。其分子結(jié)構(gòu)是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸縮合組成，含有一個特殊的疏基（-Sn）。它在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)及糖代謝，并可以激活多種酶，從而促進(jìn)三大物質(zhì)代謝，給機(jī)體提供高能量。并能影響細(xì)胞的代謝過程，是一種人體細(xì)胞內(nèi)重要的調(diào)節(jié)代謝物質(zhì)。在細(xì)胞出現(xiàn)損害時，可通過直接中和氧自由基，以及減少自由基對DNA及生物膜的損傷，同時調(diào)節(jié)細(xì)胞體液離子的分布，抑制炎癥因子合成，調(diào)節(jié)凋亡相關(guān)基因的平衡，減少應(yīng)激細(xì)胞活化，從而達(dá)到減輕靶細(xì)胞損傷作用。已有的研究顯示：其作為重要的生物還原因子對糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管和肝臟都有保護(hù)作用。但是對于其在體外是否具有促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的療效以及藥物的安全性還需進(jìn)一步臨床實驗〔7-8〕。為此，我們以堿性成纖維細(xì)胞生長因子作為對照，觀察其修復(fù)角膜上皮的作用，在我們觀察的兩組患者中，中藥聯(lián)合GSH滴眼液治療組痊愈35例，顯效2例，痊愈率為85.4%，總有效率為93.3%；對照組痊愈34例，顯效3例，痊愈率為85.0%，有效率93.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；顯示兩者之間均有促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的作用，療效是相當(dāng)?shù)摹２煌瑹齻潭戎g的治愈率對比，兩組之間也是無統(tǒng)計學(xué)差異，說明在不同燒傷程度的患者中，兩者的療效相似。我們猜測其治療機(jī)制可能是：在角膜疾患的情況下，上皮組織中的谷胱甘肽明顯減少，從而造成自由基的堆積，失去了對細(xì)胞的保護(hù)作用。中藥聯(lián)合GSH滴眼液可以補(bǔ)充GSH，使角膜上皮組織保持高濃度狀態(tài)，從而參與了角膜的氧化還原反應(yīng)，中和氧自由基的毒性作用，引起細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)平衡，從而達(dá)到抑制炎癥、保護(hù)細(xì)胞，有利于角膜上皮修復(fù)的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)使用GSH聯(lián)合口服中醫(yī)治療后治療組眼干、澀以及異物感的癥狀明顯減輕，好于使用bFGF組，癥狀得分明顯低于bFGF組，中藥聯(lián)合GSH治療組新生血管的發(fā)生率也明顯低于bFGF治療組。我們考慮可能與其抑制炎癥，減少效應(yīng)細(xì)胞活化、杯狀細(xì)胞凋亡，從而造成角膜干細(xì)胞的損害減少以及瘢痕減少有關(guān)，當(dāng)然還需要進(jìn)一步的實驗觀察。

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Clinical observation on corneal epithelial repair after corneal burn by combined Chinese and western medicine treatment

ZHANG Huixi,XUE Kai,WANG Runsheng.
Pucheng Hospital,Pucheng 715500,China

OBJECTIVE To observe the effects of corneal epithelial repaire after corneal burn by combined Chinese and western medicine treatment.METHODS A parallel positive controlled scheme was applied in this trial. Specifically,patients were divided into two groups according to their visit sequence,patients consulted in odd numbers were assigned into case group that were treated by combined Chinese and western medicine,while participants visited in even numbers were assigned into control group were treated by basic fibroblast growth factor（bFGF）.The therapeutic effects of two groups were observed and compared.RESULTS Two modalities were both effective in repair of corneal epithelium,and there was no significant difference between the two methods.We also found the symptom score of case group was significantly lower than that of control group,the symptoms of dry eye and the astringent and foreign body sensation of patients in the case group were significantly slighter than that in participants of control group,and the incidence rate of neonatal blood vessel was significantly lower than that in group B.CONCLUSIONS The combination of Chinese and western medicine could promote the recovery of corneal epithelium after burn,and could also alleviate the discomfort of patients.

growth factor;corneal burn;corneal epithelial repair

R779.13

B

1002-4379（2016）03-0186-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.013

1陜西蒲城縣醫(yī)院，蒲城715500 2西安市第四醫(yī)院，西安710004

張慧西，E-mail：907853094@qq.com