申　然，王　浩，楊麗萍，楊林青，季紅英，婁增新，郭黎霞，段志娟

梅毒性葡萄膜炎的臨床特征分析

申然1，王浩2，楊麗萍1，楊林青1，季紅英1，婁增新1，郭黎霞1，段志娟1

目的總結(jié)分析梅毒性葡萄膜炎的臨床特征和眼底表現(xiàn)。方法回顧分析2010年2月至2015年4月在我院診斷為梅毒性葡萄膜炎的患者16人（27眼）的臨床資料，對其病史、眼科檢查、輔助檢查以及治療、隨訪情況進(jìn)行分析。結(jié)果16人中男性9人，女性7人。發(fā)病年齡35～60歲，19眼有輕微的眼前節(jié)炎癥反應(yīng)，占70.37%，24眼有不同程度的玻璃體混濁、玻璃體浮游物，占88.89%，18眼有視盤充血，占66.67%，其中8眼伴有視盤水腫，7眼存在視網(wǎng)膜黃白色團(tuán)塊狀、舟狀滲出，占25.92%，6眼有視網(wǎng)膜片狀出血，占22.22%，1眼出現(xiàn)黃斑囊樣水腫占3.70%。21眼行熒光素眼底血管造影檢查，均有不同程度的視網(wǎng)膜血管滲漏、視盤染色，8眼在造影早期有斑片狀低熒光，7眼晚期視網(wǎng)膜有大片熒光素染色。患者接受青霉素治療后病情可得到緩解。結(jié)論梅毒性葡萄膜炎的病變以眼后段為主，其視力預(yù)后與其治療前的病變程度有關(guān)。

梅毒；葡萄膜炎；黃斑水腫；滲出；玻璃體混濁

臨床上，多數(shù)葡萄膜炎由免疫性因素引起，感染性葡萄膜炎只占其中的一小部分，但感染性葡萄膜炎的危害卻不容忽視。梅毒性葡萄膜炎是感染性葡萄膜炎的常見類型，可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎等多種形式。20世紀(jì)50年代以前，梅毒性葡萄膜炎是世界各地常見的葡萄膜炎類型。新中國成立以后，我國梅毒性葡萄膜炎的發(fā)病人數(shù)顯著減少，一度幾乎絕跡，但是近年來梅毒的發(fā)病死灰復(fù)燃，梅毒性葡萄膜炎又時而出現(xiàn)在人們面前，而且發(fā)病呈現(xiàn)明顯上升的趨勢。由于梅毒性葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，故臨床的漏診、誤診現(xiàn)象屢見不鮮，因此，有必要對該病的臨床特征進(jìn)行詳細(xì)的歸納、總結(jié)。我們對我院近年來診治的梅毒性葡萄膜炎患者的臨床資料進(jìn)行了分析、總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析2010年2月至2015年4月期間在邯鄲市眼科醫(yī)院診斷為梅毒性葡萄膜炎患者的臨床資料。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為〔1〕：（1）存在明確的葡萄膜炎表現(xiàn)：前房內(nèi)出現(xiàn)浮游物，房閃（+），玻璃體混濁，視盤充血、水腫，視網(wǎng)膜水腫、滲出，F(xiàn)FA檢查顯示視網(wǎng)膜血管有熒光素滲漏等；（2）快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（rapid plasma agin test，RPR）及梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（treponema pallidum hemagglutination assay， TPHA）陽性者；（3）經(jīng)過驅(qū)梅治療病情消退。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能堅(jiān)持治療、隨訪者；（2）HIV（+）者；（3）臨床資料缺失、不全者；（4）患有強(qiáng)直性脊椎炎、結(jié)核病、弓形體病、原田綜合征等疾病者。

1.2隨訪及觀察指標(biāo)

對所有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者的病歷資料進(jìn)行整理、歸納，包括年齡、性別、病史、個人史等臨床信息，以及治療前和治療35天的最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查、檢眼鏡檢查、眼底照相、FFA、TPHA、RPR等。

2　結(jié)果

2.1一般情況

5年內(nèi)在我院就診的梅毒性葡萄膜炎患者共有16人，27眼，其中男性9人，女性7人。發(fā)病年齡35～60歲，平均年齡（46.88±7.38）歲。16名患者中，雙眼發(fā)病者11人，單眼發(fā)病者5人，病程7天-6個月。入院時的主要癥狀有視力下降、視物模糊、眼前黑影飄動等。所有患者入院時均否認(rèn)梅毒病史、輸血史、吸毒史，但實(shí)驗(yàn)室檢查確診梅毒螺旋體感染后，8例患者承認(rèn)有非婚性生活史，3例患者配偶有梅毒病史，1例患者為同性戀。所有患者否認(rèn)或不能詳細(xì)敘述自身的皮膚病史，7位患者自述曾出現(xiàn)過生殖器結(jié)節(jié)、潰瘍。

2.2葡萄膜炎的特點(diǎn)

就診時27只眼的最佳矯正視力在手動～0.8，其中手動者1眼，數(shù)指者5眼，數(shù)指～0.1（含0.1）者12眼，0.1～0.3（含0.3）之間者3眼，大于0.3者6眼。所有患者的眼壓均正常。眼前節(jié)有炎癥反應(yīng)者共19眼，主要表現(xiàn)為前房閃輝（19眼，占74.07%）和塵樣角膜后沉著物（14眼，占51.85%），其中有1眼發(fā)生虹膜后粘連（3.70%）。無患者出現(xiàn)角膜炎、鞏膜炎、白內(nèi)障等病變。眼底檢查見24眼有不同程度的玻璃體混濁、玻璃體浮游物，占88.89%，18眼有視盤充血，占66.67%，其中8眼伴有視盤水腫（圖1），7眼存在視網(wǎng)膜黃白色團(tuán)塊狀、舟狀滲出（圖2～3），占25.92%，6眼有視網(wǎng)膜片狀出血，占22.22%，1眼出現(xiàn)黃斑囊樣水腫占3.70%（圖4）。13例（21眼）行FFA檢查，均有不同程度的視網(wǎng)膜血管滲漏、視盤染色，8眼在造影早期有斑片狀低熒光，7眼晚期視網(wǎng)膜有大片熒光染色（圖5～10）。

圖1　視盤充血、水腫，邊界模糊；

圖2　視網(wǎng)膜黃白色團(tuán)塊狀滲出，伴視網(wǎng)膜混濁、片狀出血；

圖3　后極部視網(wǎng)膜水腫，舟狀黃白色滲出；

圖4　左眼黃斑區(qū)盤狀黃白色病灶；

圖5　黃斑囊樣水腫；

圖6　FFA早期見病變相應(yīng)區(qū)域低熒光，伴舟狀黃白色滲出、片狀出血；

圖7　FFA早期見病變相應(yīng)區(qū)域斑片狀低熒光；

圖8　周邊靜脈血管熒光素滲漏靜脈血管壁著染；

圖9　晚期視盤熒光染色、黃斑區(qū)熒光素積存。

2.3治療

8例患者在確診前曾使用糖皮質(zhì)激素治療，其中4例使用甲強(qiáng)龍（劑量在60～80 mg之間），1例使用潑尼松片40 mg，2例使用氫化可的松（均為250 mg），1例使用地塞米松（劑量不祥），經(jīng)用藥后有6例自覺視力下降加重。明確診斷后，所有患者均給予青霉素480萬u，每日2次靜脈點(diǎn)滴，連用14天，之后予芐星青霉素120萬u每周肌注1次，連用3周。患者經(jīng)治療后眼部炎癥反應(yīng)均可消退，視力有不同程度的提高，治療后有17眼視力達(dá)到0.5以上，占62.96%，但仍有2眼視力低于0.1（就診時視力均為眼前數(shù)指）。

3　討論

梅毒是一種慢性傳染性疾病，目前主要傳播途徑是性傳播和母嬰垂直傳播〔2〕，發(fā)生于成人或出生感染者稱為后天梅毒，胎兒在子宮內(nèi)感染者，則稱為先天梅毒。在青霉素出現(xiàn)之前，梅毒在全世界范圍內(nèi)較猖獗，伴隨著青霉素的廣泛應(yīng)用，梅毒的發(fā)病率大幅下降，但近年來梅毒在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病又呈上升趨勢〔3-5〕。我們的這組病例中沒有先天性梅毒的患者，這可能與先天性梅毒的及時發(fā)現(xiàn)和治療有關(guān)。后天梅毒是臨床上的主要類型，它可累及全身任何組織和器官，導(dǎo)致復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，但其基礎(chǔ)病理改變?yōu)殚]塞性動脈內(nèi)膜炎、小血管周圍炎和樹膠樣腫。病理上，根據(jù)梅毒的表現(xiàn)分為3期〔6〕：一期梅毒的特征是硬下疳，即梅毒螺旋體侵入部位發(fā)生的無痛性潰瘍；二期梅毒的特征是梅毒疹，是梅毒螺旋體大量繁殖，免疫復(fù)合物在皮膚、黏膜廣泛沉積而引起的斑疹、丘疹或膿皰疹；三期梅毒是在皮膚、黏膜病變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)內(nèi)臟組織、器官的病變，心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常累及的部位。

梅毒導(dǎo)致的葡萄膜炎常發(fā)生在梅毒的二期和三期，可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎等多種形式，同時可伴發(fā)視神經(jīng)的改變，但通常情況下，梅毒性葡萄膜炎的眼前節(jié)炎癥反應(yīng)較輕，眼后節(jié)的炎癥反應(yīng)較重。本研究納入的16例梅毒性葡萄膜炎患者以中年人為主，雙眼發(fā)病者居多，視功能損害較重，這些特征與其他研究的結(jié)果相一致〔7-9〕。多數(shù)患眼前節(jié)的炎癥反應(yīng)輕微，僅表現(xiàn)為少量塵樣KP和輕度的前房閃輝，偶有虹膜后粘連者，但其他報道稱梅毒也可導(dǎo)致前房積膿、巨大虹膜結(jié)節(jié)等嚴(yán)重的眼前節(jié)改變〔8〕。梅毒性葡萄膜炎眼后節(jié)的病變往往較重，是導(dǎo)致其視力下降的主要原因，除玻璃體混濁、視網(wǎng)膜水腫、出血等非特異性改變外，部分患者視網(wǎng)膜尚可出現(xiàn)黃白色舟狀、團(tuán)塊狀、顆粒狀滲出，有人認(rèn)為這些改變?yōu)槊范拘云咸涯ぱ姿赜械摹?-8〕。熒光素眼底血管造影也能夠反映出梅毒性葡萄膜炎的一些特點(diǎn)，在造影早期黃白色滲出病灶往往表現(xiàn)為弱熒光，隨著時間的延續(xù)，出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管的染料滲漏與管壁著染，病變累及的血管以大、中視網(wǎng)膜靜脈為主。與其他葡萄膜炎不同，梅毒性葡萄膜炎常伴有視神經(jīng)的受累，檢眼鏡下表現(xiàn)為視盤充血、水腫，F(xiàn)FA檢查時表現(xiàn)為視盤的著染。有人認(rèn)為梅毒在眼部的特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜鱗狀灰黃色或黃白色滲出病灶、視網(wǎng)膜血管炎、視盤水腫，同時伴有玻璃體炎〔10〕。

梅毒性葡萄膜炎容易被誤診、誤治，造成該結(jié)果的原因一方面是因?yàn)榛颊邔Σ∈贰⑴R床癥狀的忽視或特意性隱瞞，另一方面則是因?yàn)榕R床醫(yī)生對梅毒性葡萄膜炎的認(rèn)識不足。我們納入的這一組病例中就有相當(dāng)比例的患者被誤診為免疫性葡萄膜炎使用了糖皮質(zhì)激素，造成了病情的加重。參照前人的總結(jié)〔11〕，結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，存在以下情況時，應(yīng)當(dāng)考慮梅毒性葡萄膜炎：（1）伴有明顯的皮膚損害、神經(jīng)系統(tǒng)異常等眼外癥狀者；（2）有冶游史、同性戀史者；（3）對糖皮質(zhì)激素不敏感，使用足量糖皮質(zhì)激素后炎癥無明顯減輕或仍持續(xù)加重者；（4）臨床上難以用其他原因解釋的肉芽腫性葡萄膜炎；（5）有玻璃體混濁、視網(wǎng)膜浸潤、視網(wǎng)膜黃白色病灶、舟狀滲出者。對于懷疑是梅毒性葡萄膜炎的患者，進(jìn)一步進(jìn)行抗-TP、TPHA、RPR等血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查，很容易明確診斷。梅毒性葡萄膜炎對藥物較敏感，青霉素是治療的一線藥物，經(jīng)驅(qū)梅治療后病情多可緩解。在有效使用抗生素的前提下，可酌情使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素促進(jìn)視力恢復(fù)，減輕驅(qū)梅治療引起的吉海反應(yīng)。部分患者因?yàn)樵缙谖茨艿玫郊皶r正確地治療，可能會出現(xiàn)永久性視功能損害。

綜上所述，梅毒性葡萄膜炎的發(fā)病有其自身的特點(diǎn)和規(guī)律，值得臨床醫(yī)生重視。該病的早期診斷、早期治療直接影響其視力預(yù)后，應(yīng)當(dāng)引起眼科醫(yī)師的高度關(guān)注。

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Clinical analysis of syphilitic uveitis

SHEN Ran,WANG Hao,YANG Liping,et al.
Handan Eye Hospital,Handan 056001,Hebei Province,China

OBJECTIVE To summarize the features including fundus change of patients with syphilitic uveitis.METHODS We retrospectively reviewed the clinical data of 16 syphilitic uveitis patients who visited our hospital between 2010 and 2015.Medical data involving history,ocular examination,auxiliary examination,treatment and follow-up were studied.RESULTS Sixteen patients included 9 males and 7 females.Their age of onset ranged from 35 to 60.Mild inflammation was found in 19 eyes（70.37%）,and different levels of vitreous opacity and floater was observed in 24 eyes（88.89%）.And 18 eyes（66.67%）suffered from optic disc hyperemia,among which 8 eyes endured optic disc edema.Retina examination showed that 7 eyes（25.92%）had yellow-white mass or boat-shaped exudation,6 eyes（22.22%）went through patchy hemorrhage and macular cystoid edema happened in 1 eye（3.70%）.The FFA was performed in 21 eyes and found blood vessel leakage and optic head staining in all of therm. Low patchy fluorescence was seen in 8 eyes in their early phase,while hyperfluorescence was observed in 7 eyes in their late phase.All the patients relieved after administration of penicillin.CONCLUSIONS Syphilitic uveitis mainly involves the posterior segment of the eye.Proper diagnosis and treatment could help curing the disease,but the visual prognosis is related to the severity of the inflammation before treatment.

syphilitis;uveitis;macular edema;exudation;vitreous opacity

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.010

1河北省邯鄲市眼科醫(yī)院，邯鄲056001 2中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院，長沙410000

申然，E-mail：shenran92@126.com

R773.9

B

1002-4379（2016）03-0174-04