武艷燕，韋企平

·個(gè)案報(bào)告·

脊柱手術(shù)后雙眼后部缺血性視神經(jīng)病變1例

武艷燕1，韋企平2

后部缺血性視神經(jīng)病變；脊柱手術(shù)

非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變是指視神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生循環(huán)障礙引起的急性視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的病理?yè)p害。本病可分為前部缺血性視神經(jīng)病變和后部缺血性視神經(jīng)病變。本文報(bào)道的是腰間盤突出手術(shù)后致后部缺血性視神經(jīng)病變1例。

患者王某，男，53歲，因“雙眼視力下降1個(gè)半月”于2015年3月10號(hào)就診我院?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)半月前做腰椎間盤突出手術(shù)，術(shù)中持續(xù)俯臥位6小時(shí)，術(shù)后繼續(xù)俯臥位4小時(shí)，出院后3天自覺(jué)雙眼前黑幕遮擋，不能視物，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查視力：右眼0.1，矯正不提高。左眼1.0，視野未檢查，雙瞳孔散大，直徑5 mm，對(duì)光反射存在，眼底視網(wǎng)膜平復(fù)，視盤邊界清，色紅。診斷“雙眼球后視神經(jīng)炎”。曾給予甲強(qiáng)龍1.0 g沖擊治療無(wú)效，半個(gè)月后自覺(jué)左眼視物不見(jiàn)，查視力：雙眼手動(dòng)/20 cm。1個(gè)月前在某醫(yī)院再次給予甲強(qiáng)龍500 mg沖擊治療無(wú)效。既往否認(rèn)高血壓，糖尿病，肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。眼科檢查，視力：右眼0.01，左眼0.03,均無(wú)法矯正，雙眼瞳孔散大，直徑約7 mm，直接對(duì)光反射遲鈍，眼底雙眼視盤色蒼白邊界清，雙視網(wǎng)膜血管細(xì)，走行大致正常（圖1～圖2）。輔助檢查：FFA示右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈于14 s顯影，右眼視盤邊界清，晚期熒光輕微增強(qiáng)。頭顱MRI平掃示雙側(cè)額葉多發(fā)缺血灶。血和腦脊液：水通道蛋白4（AQP-4-Ab）陰性，視神經(jīng)脊髓炎免疫球蛋白G（NMO-IgG）陰性，髓鞘堿性蛋白（MBP）正常，免疫球蛋白G（IgG）正常，免疫球蛋白G寡克隆區(qū)?。∣B）陰性，腦脊液特異免疫球蛋白G寡克隆區(qū)帶（SOB）陰性。雙眼F-VEP：P100峰潛時(shí)延遲，振幅降低，眼動(dòng)脈彩超未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化，斑塊形成。視野檢查：右眼全視野缺損，左眼上方視野缺損，下方視敏度下降（圖3～圖4）。視盤OCT：右眼82 μm，左眼84 μm。診斷“雙眼后部缺血性視神經(jīng)病變，雙眼視神經(jīng)萎縮”。給予活血化瘀，擴(kuò)血管，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及中醫(yī)針灸結(jié)合電熱針灸及中藥治療。1個(gè)療程后視力無(wú)明顯改善。

討論

后部缺血性視神經(jīng)病變（PION）是排除性診斷，本例診斷依據(jù)是：（1）長(zhǎng)時(shí)間脊柱手術(shù)后，短期內(nèi)雙眼視力先后明顯下降。（2）發(fā)病時(shí)在外院檢查眼底正常。（3）視力下降6周后出現(xiàn)視盤蒼白，雙眼F-VEP：P100峰潛時(shí)延時(shí)，振幅降低。（4）輔助檢查排除了導(dǎo)致視力下降的其他可識(shí)別眼病及球后視神經(jīng)病變的其他病因。后部缺血性視神經(jīng)病變可因手術(shù)中貧血或同側(cè)頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈血流減少致低血壓而引起，稱為手術(shù)源性的PION。本病發(fā)病年齡相對(duì)年輕，且雙眼發(fā)病，視力預(yù)后差。多數(shù)發(fā)病是因術(shù)中急性失血，美國(guó)霍普金斯醫(yī)院統(tǒng)計(jì)20年中1 420例脊柱手術(shù)，后部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)生率0.028%（4例）〔1〕，50%以上病例是在俯臥位時(shí)低位脊柱手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后發(fā)病，其中超過(guò)70%是雙眼發(fā)病〔2〕。

圖1　患者發(fā)病1個(gè)半月后右眼眼底彩照

圖2　患者發(fā)病1個(gè)半月后左眼眼底彩照可見(jiàn)雙眼視盤色蒼白邊界清，雙視網(wǎng)膜血管細(xì)，走行大致正常

圖3　患者發(fā)病1個(gè)半月后左眼視野圖，上方視野缺損，下方視敏度下降圖4患者發(fā)病1個(gè)半月后右眼視野圖，全視野缺損

非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變的治療，傳統(tǒng)上多選用皮質(zhì)類固醇和擴(kuò)張血管藥及其他支持療法，近幾年國(guó)內(nèi)常選用復(fù)方樟柳堿注射液雙側(cè)或患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，有一定療效。由于手術(shù)源性PION病因明確，且療效和預(yù)后很差，因此長(zhǎng)時(shí)間全麻手術(shù)時(shí)應(yīng)及時(shí)采取必要措施預(yù)防該病的發(fā)生。如手術(shù)前積極控制原發(fā)病，術(shù)中糾正血液動(dòng)力學(xué)變化等。一旦明確診斷后，應(yīng)盡快采用中西醫(yī)結(jié)合治療以保存部分視力。

[1]Hayreh SS.Posterior ischemic optic neuropathy:clinical features，pathogenesis,and management[J].Eye，2004，18（11）：1188-1206.

[2]Cheng MA，Todorov A，Tempelhoff R.The effect of prone positioning on intraocular pressure in anesthetized patients[J].Anesthesio-logy，2001，95（6）：1351-1355.

R774.6

B

1002-4379（2016）03-0165-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.007

1內(nèi)蒙古呼和浩特市中蒙醫(yī)院，呼和浩特010030 2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com