劉海靜　管遵信1.中國中醫(yī)科學院博士后科研流動站，北京100700；2.云南中醫(yī)學院針灸推拿康復學院，云南昆明650500；.云南省中醫(yī)中藥研究院，云南昆明650000

管遵信名老中醫(yī)論治慢性腎衰的學術思想

劉海靜1，2管遵信3
1.中國中醫(yī)科學院博士后科研流動站，北京100700；2.云南中醫(yī)學院針灸推拿康復學院，云南昆明650500；3.云南省中醫(yī)中藥研究院，云南昆明650000

本文較完整地總結了管遵信教授應用“管氏腎病五聯(lián)療法”治療慢性腎衰的主要學術思想。管教授認為慢性腎衰的病機極為復雜，病位雖在脾腎兩臟，但病情進展會出現(xiàn)種種危重病象，五臟六腑均可受累。治療本病應立足整體，從臟腑、經(jīng)絡、陰陽、氣血入手，察其不衡以調(diào)之，臨證時針、灸、藥并舉，重用灸法，身心同治；臨床辨治還重視中西醫(yī)結合、病證結合，對慢性腎衰常常按現(xiàn)代醫(yī)學對慢性腎衰的不同分期進行分期辨治，同時根據(jù)原發(fā)病的不同分病辨治。

管遵信；慢性腎衰；中醫(yī)藥療法；學術思想

［Abstract］This paper comprehensively summarizes the main academic theories that professor Guan Zunxin uses“Guan quintuplet therapy”to treat chronic kidney failure.Professor Guan considers that the pathogenesis of chronic kidney failure is very complex.The disease location of chronic kidney failure is the spleen and kidney，but a variety of critically ill symptoms will appear along with the progress of the disease.Internal organs can be involved.The treatment of this disease should be based on the whole，starting out from internal organs，meridians，yin and yang，qi and blood to find the imbalance and correct it.In the pro license，we rely on acupuncture，moxibustion and medicine simultaneously and reuse moxibustion in order to develop the physical and mental.Besides，we should attach great importance to the combination of the traditional Chinese and Western medicine and the combination of disease and syndrome.According to the different clinical stages of chronic kidney failure by the modern medicine，we introduce treatment based on stage differentiation.At the same time we can introduce treatment based on the different primary disease.

［Key words］Guan Zunxin；Chronic kidney failure；TCM treatment；Academic thinking

我國著名針灸學家、國家級名老中醫(yī)管遵信教授臨證五十余載，潛心研究腎病的治療15年，創(chuàng)立“管氏腎病五聯(lián)療法”，針、灸、藥并舉，心身同治，治療早中期慢性腎衰取得了突出的療效。筆者有幸隨管教授學習，現(xiàn)將其治療慢性腎衰的學術思想述要如下，以饗讀者。

1　立足整體，注重調(diào)衡，以平為期

整體觀是中醫(yī)思維最重要、也是最基本的特色之一。管教授強調(diào)人體本身就是一個和諧統(tǒng)一的有機整體，形與神，身與心，陰與陽，氣與血，臟腑與經(jīng)絡，各體系內(nèi)部及各體系之間相互影響、相互作用、相互依賴、相互制約，這種整體聯(lián)系貫穿并體現(xiàn)于臨床的各個方面，諸如生理、病理、診斷、治療等。人體正常的生理活動是陰陽相對平衡的狀態(tài)，即所謂“陰平陽秘，精神乃治”。疾病的產(chǎn)生則是由于各種因素導致的人體氣機紊亂、陰陽平衡失調(diào)造成的，而治療疾病的過程就是用相應的方法調(diào)整人體功能，使之達到協(xié)調(diào)、平衡、穩(wěn)定的狀態(tài)。正如《素問·至真要大論》所言：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！?/p>

管教授認為，慢性腎衰的病機變化極為復雜，病程中常常呈現(xiàn)出虛實夾雜、寒熱交錯、兼證繁多等特點。慢性腎衰病程演變的一般規(guī)律，起始為脾腎功能出現(xiàn)不同程度的失調(diào)或減退，升清降濁之功紊亂，濁陰郁滯，日久化熱釀毒，進一步使氣血阻滯，正氣虧耗，從脾腎氣虛發(fā)展為脾腎陽虛，陽損及陰，陰損初期便是氣陰兩虛，可能進一步發(fā)展為肝腎陰虛，陰陽互根，最后陰陽俱虛，精氣耗竭，氣血離守，臟腑功能全面衰敗，病情危篤。

本病雖定位于脾腎兩臟，但疾病后期由于水毒潴留，或上犯脾胃，或擾動肝風，或蒙蔽清竅，或入營動血，或水毒凌心射肺，從而出現(xiàn)種種五臟六腑受累危象［1］。因此在治療上，必須有縱覽全局的眼光。管教授臨床立足整體，從臟腑、經(jīng)絡、陰陽、氣血入手，察其不衡以調(diào)之，以平為期。“管氏腎病五聯(lián)療法”就是管教授“立足整體，注重調(diào)衡，以平為期”思想的主要體現(xiàn)。

1.1取法——針、灸、藥并舉，重用灸法，身心同治

鑒于本病氣血陰陽俱傷，虛實夾雜、寒熱交錯、兼證繁多等病機特點，治療過程中其病理變化非常微妙，溫補則燥，則助邪熱，重竭氣陰，滋膩柔潤，則礙脾胃，更長濕濁，如臨證中常見溫補之后出現(xiàn)口干舌燥、牙齦出血、出血等癥，也有滋陰之后出現(xiàn)脘悶納呆、嘔惡加重等證候。管教授有機綜合應用針、灸、藥，三種療法相互配合，各司其職，取長補短。治身與療心同施，身心同治。管教授“五聯(lián)療法”中有一聯(lián)為灸、兩聯(lián)為針、一聯(lián)為藥，一聯(lián)為心理調(diào)攝。

針與灸本來是兩種性質(zhì)不同、作用方式不同的治療方法，各有所長?！鹅`樞·官能》篇中指出：“針所不為，灸之所宜。”《醫(yī)學入門》中說：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！比欢樉南騺聿⒎Q，兩者之間有著不可分割的內(nèi)在聯(lián)系與共同的基礎。現(xiàn)代研究表明，針灸作用均具有整體性、良性、雙相性的特點。其作用機制都是通過“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”網(wǎng)絡復雜中樞整合，機體多水平、多途徑的復雜調(diào)節(jié)［2-4］。

《靈樞·九針十二原》：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣?！薄鹅`樞·根結》：“用針之要在于知調(diào)陰與陽?！贬槾炭梢允柰ń?jīng)脈、調(diào)和血氣、平衡陰陽，早已是幾千年醫(yī)家的共識。灸法的主要功效，在古代的有關文獻中，曾不止一家與不止一書多次地指出：“虛者灸之，使火氣助元氣也；實者灸之，使實邪隨火氣發(fā)散也；寒者灸之，使其氣復溫也；熱者灸之，使熱邪隨火氣發(fā)散，火就燥之義也。”表明灸法同樣具有溫通與溫補的調(diào)衡作用?？梢娽樉淖饔玫淖畲髢?yōu)點在于雙向調(diào)節(jié)，即陽虛者其效可以扶陽，陰虧者其效可以救陰，且扶陽而不傷陰，救陰而不傷陽。這在湯液來說，就不能與之相比。然而針灸是以激發(fā)人體所固有的生理功能為主，在人體功能衰竭至一定程度時，針灸這種激發(fā)方式已不足喚起機體反應［5］，不能發(fā)揮補充支援的積極作用，此時則恰恰是湯液的優(yōu)勢所在。因此，管教授主張針、灸、藥并舉，用針灸以通經(jīng)絡、調(diào)平衡、促功能；用藥以補不足、瀉有余、調(diào)物質(zhì)。正所謂“知針知藥，固是良醫(yī)”［6］。

《素問·上古天真論》說：“能形與神俱，而盡修其天年?！毙?，指形體；神，指精神。俱，偕也，有共存、協(xié)調(diào)之意?！鹅`樞·天年》說：“五臟安定，血脈利和，精神乃居，故神者，水谷之精氣也?！敝赋隽松顒樱ㄉ恚┖途瘵v心理﹚活動有共同的物質(zhì)基礎。生理和心理是密切聯(lián)系，相互影響的。當疾病過程中出現(xiàn)臟腑失調(diào)等病理時，就會表現(xiàn)出異常的情志活動。例如《靈樞·本神》指出：“血氣有余、肝實者善怒，血氣不足、肝氣虛者善恐；神有余、心氣實者善喜，神不足、心氣虛者善悲?！薄独硖撛b》指出：“虛勞之人，其性情多有偏重之處，每不能槽節(jié)其精神，故須各就性情所失以為治。”疾病，特別是那些嚴重威脅人類生命或者帶來諸多痛苦的病癥，本身就是一類刺激因素，可引起患者劇烈的心理反應，使之處于強烈持久的恐懼、憂郁、焦慮、頹廢等消極的情感狀態(tài)，并產(chǎn)生失落感、不安全感等。這種精神情感狀態(tài)又進一步干擾了患者的內(nèi)環(huán)境平衡，削弱機體的防御機制，以致在心身之間形成一種惡性循環(huán)［7］。那么打破這個惡性身心循環(huán)建立良性心身循環(huán)是治療取效的重要一環(huán)?，F(xiàn)代大量研究表明積極情緒與較少的疼痛、癥狀和更高水平的健康有關［5-8］。積極情緒對減少身體疼痛和恢復身體功能有重要作用。擁有積極情緒是遠離各種疾病和盡快恢復的有效途徑［12-13］。

管教授在十余年診治腎病的臨床中，深切體會到這些腎病患者，都背著沉重的思想包袱，心理壓力大，對治療失去信心、甚至絕望，非常影響針藥療效的發(fā)揮。于是立足中醫(yī)“形神合一”的整體生命觀，心身同治。將“樂療”引入了腎病的治療，培養(yǎng)“樂、善”的心態(tài)，以此打破消極情緒與疾病之間的惡性循環(huán)，建立以“樂、善”為主導的積極情緒與健康之間的良性循環(huán)。

1.2用穴——調(diào)衡臟腑，重用俞募

“管氏腎病五聯(lián)療法”中有隔藥餅灸和穴位注射兩聯(lián)都用到了體穴。本病的病位非常廣泛，雖以脾腎為主，但晚期五臟六腑均可受累，在疾病發(fā)展的任何一個階段都不能忘記中醫(yī)的整體觀，管教授在用穴方面更具特色，治療重用命門、關元，以激發(fā)人體原動力，同時重用五臟背俞穴，調(diào)整臟腑氣血功能，并配以相應募穴，《靈樞·衛(wèi)氣》云：“氣在胸者，止之膺與背俞。氣在腹者，止之背俞……”《難經(jīng)·六十七難》：“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽。”說明了臟腑之氣可以通過氣街與其俞、募穴相聯(lián)系。俞募相配，更有利于發(fā)揮其協(xié)同作用，調(diào)衡一身臟腑陰陽。

隔藥餅灸的處方基本固定［14］，一組脾俞（或肝俞）、腎俞、命門，一組中脘、關元、足三里，兩組隔日交替使用，或都用。穴位注射常用穴位有肝俞、腎俞、脾俞、肺俞、心俞、三焦俞、氣海俞、膏肓、京門、期門、中府、章門、中脘、氣海、關元、曲池、內(nèi)關、手三里、足三里、三陰交、太溪等。每次取背俞穴2～4個，四肢穴每次各取1～2個。其他穴根據(jù)臨床癥狀臨證加減。主陰之穴與主陽之穴同用，從陽引陰，從陰引陽。調(diào)理臟腑，注重臟腑之間的生克制化，多臟同治，臟腑互調(diào)。

1.3遣藥——用藥中和，顧護脾胃，善調(diào)陰陽

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！薄拔刚撸迮K之本也”，所以百病皆可以因脾胃虛而生。脾胃受損，五臟六腑難以榮養(yǎng)，而諸病從生，百藥亦難以施用。管教授臨證非常注重顧護脾胃，在方劑中經(jīng)常有炒谷芽、炒萊菔子、砂仁、雞內(nèi)金、麥冬、玉竹、大棗、甘草等和中養(yǎng)陰益氣之品。尤其本病病程較長，需要長期服藥，他強調(diào)用藥務必中和，不溫不燥，不滯不膩，且少用峻烈，若遇緊急情況，如患者水腫嚴重，危及心肺的時候，必須用逐水峻藥，如甘遂、芫花等，也應中病即止，不宜使用時間過長，以防傷正［15］。

管教授認為，腎為先天之本，是元陰元陽寄居之所，也是臟腑氣化功能的原動力，對于慢性腎衰而言，雖然病機復雜，但總以腎陰陽失衡為根本［16］。對于一些長期激素治療的患者，腎陰、腎陽的變化更加微妙，管教授在減停激素的過程中，辨證精確，用藥靈活，堪稱經(jīng)典。糖皮質(zhì)激素屬于免疫抑制劑，中醫(yī)認為是屬于強陽之物，純陽燥熱之品極易耗陰，長期使用激素的患者會造成陰虛陽亢之象，管教授治療時先以清熱為主，選方為五味消毒飲加減。在激素減量過程中時配伍補腎陽中藥，如仙靈脾、肉蓯蓉、鎖陽等，在補腎陽的同時，注意配伍清熱解毒、消腫散結、利水通淋的藥物，如天葵子，才能有助于減少機體對激素的依賴，以防止激素減停過程中的癥狀反彈。將激素造成的陽亢假象消除后就轉(zhuǎn)入第二個階段，以滋陰扶陽、滲濕利尿為主，各方面情況開始好轉(zhuǎn)后，進入第三個階段，此時以滋陰為主，選方為六味地黃丸加減，即所謂“善補陽者，必于陰中求陽”，以達到陽中求陰、陰中求陽，從而使機體“陰氣和平，陽氣閉秘”。

2　辨治重視中西醫(yī)結合、病證結合

管教授學貫中西，一向重視中西醫(yī)結合，臨證注重“病證結合”，認為辨病有助于從整體、宏觀把握疾病的病位、病勢及發(fā)展變化規(guī)律，從疾病全過程、特征上認識疾病的本質(zhì)，抓住疾病的基本矛盾；辨證則可為辨病提供分析、認識疾病生理、病理演變規(guī)律的方法和導向，抓住當前的主要矛盾?！氨娌　迸c“辨證”相結合，既能抓住疾病發(fā)展過程中的共性，又可照顧到其特殊性。同時將西醫(yī)的實驗室檢查結果納入到中醫(yī)的辨證之中，這樣既有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，也有利于判斷病情進展和分析療效，還能在一些疾病無證可辨的情況下（如早期患者雖有血肌酐增高，伴大量蛋白尿，但常無任何癥狀，有些患者是通過體檢才得以發(fā)現(xiàn)）為中醫(yī)論治提供依據(jù)。在慢性腎衰的診治過程中，管教授“重視中西醫(yī)結合、病證結合”的思想主要體現(xiàn)在以下幾方面：

2.1分期辨治

管教授臨床對慢性腎衰常常按現(xiàn)代醫(yī)學對慢性腎衰的不同分期進行辨治，這也是病證結合的一種模式。

管教授師根據(jù)血肌酐濃度來分期用藥，管教授發(fā)現(xiàn)肌酐濃度低于443 μmol/L時，即西醫(yī)分期的腎功能不全代償期和腎功能不全失代償期，臨床多見脾腎氣虛證和脾腎陽虛證，初期以脾腎氣虛證為主，治療是補脾腎之氣為主，以參芪地黃湯加味［黃芪、黨參（太子參）、熟地、山萸、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、白術］為主治療。脾腎陽虛證是脾腎氣虛證的進一步發(fā)展，治療以補脾腎陽氣為主，以真武湯加味（茯苓、白術、白芍、生姜、附子、肉桂、仙茅、巴戟天、肉蓯蓉等）為主。血肌酐濃度高于443 μmol/L時，即西醫(yī)分期的腎功能衰竭期和尿毒癥期，這一階段往往出現(xiàn)陰虛證，氣陰兩虛證，此時氣血陰陽都要補，治以歸芍六君子湯加味（白術、茯苓、黨參、白芍、當歸、黃芪、熟地、山萸、山藥、枸杞子、菟絲子、女貞子、旱蓮草）為主。繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)肝腎陰虛證，治療以杞菊地黃丸加味（熟地、山萸、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞、菊花、菟絲子、五味子、女貞子、旱蓮草）。最后發(fā)展到陰陽兩虛證（多見于尿毒癥期），治法就是陰陽雙補，方用地黃飲子加味（熟地、山萸、肉蓯蓉、巴戟天、附子、肉桂、五味子、茯苓、白術、女貞子、菟絲子、枸杞子、旱蓮草）。管教授強調(diào)，不論病屬何期，都要注意濕濁和血瘀等實邪的處理，“久病必瘀”，可用解毒活血湯，濕濁可用五苓散或溫膽湯斟酌靈活使用。

2.2根據(jù)原發(fā)病的不同分病辨治

慢性腎衰是由多種腎臟疾患引起的慢性持久性腎功能減退，導致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，呈現(xiàn)全身多系統(tǒng)癥狀的一個臨床綜合征。臨床上常見的慢性腎衰原發(fā)病有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、乙肝病毒相關性腎病、IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、高血壓腎損傷、藥物性腎損傷等。原發(fā)病不同，其病理機制不同，進入慢性腎衰的臨床表現(xiàn)和進展預后亦有所不同，管教授認為臨床針對慢性腎衰原發(fā)疾病辨病用藥，有助于提高療效。如針對糖尿病腎病導致的慢性腎衰，因其在血液流變學異常和微循環(huán)障礙方面相對較重［17］，治療時活血化瘀藥力量就加重，如加用水蛭、桃仁、紅花、丹參、川芎等。管教授師還自制降糖茶輔助降糖。對于以IgA腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等免疫相關性腎病為原發(fā)病的慢性腎衰，均有發(fā)病年齡小、先天稟賦不足的共性特征，此類患者臟腑功能尚有幼稚之嫌，病情易反復［18-20］，管教授治療時重培補后天以滋養(yǎng)先天，強調(diào)此類疾病貴在緩圖，切忌貪功冒進。同時注重調(diào)節(jié)其機體免疫力，重用免疫調(diào)節(jié)作用較強的灸法。另外，還要兼顧不同病種的個性有針對性地進行治療。如IgA腎病多屬脾腎氣陰兩虛，濕濁內(nèi)蘊化熱；而過敏性紫癜性腎炎以腎陰虧虛為本，熱、瘀阻絡為標。治以滋腎養(yǎng)陰，兼清熱解毒、活血化瘀。狼瘡性腎炎也以腎陰虧虛為本，但熱毒更盛。治療上以滋陰清熱解毒為主。

管教授重視中西醫(yī)結合、病證結合，善于吸納現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果為我所用，但始終堅持運用中醫(yī)理論和思維方式，衷中參西，做到診斷與治療上的病證結合。

管教授的學術思想體系是科學的、嚴謹?shù)模质情_放的、包容的，現(xiàn)在的“管遵信腎病五聯(lián)療法”是在系統(tǒng)科學的指導下產(chǎn)生的，五種療法各取所長，對腎病機體做系統(tǒng)的、整體的調(diào)衡治療。未來的“管氏腎病五聯(lián)療法”一定會吸納更多的有益元素，更加豐富深刻，日臻完善。

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Analysis on the academic thinking of Guan Zunxin in diagnosis and treatment of chronic kidney failure

LIU Haijing1，2GUAN Zunxin3
1.Center for Post-Doctoral Studies of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing100700，China；2.School of Acupuncture-Massage and Rehabilitation，Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Yunnan Province，Kunming650500，China；3.Yunnan Institute of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica，Yunnan Province，Kunming650000，China

R692.5

A

1673-7210（2016）09（a）-0108-04

2016-04-20本文編輯：張瑜杰）

國家中醫(yī)藥管理局管遵信全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目。

劉海靜（1973-），女，副教授，在站博士后，主要從事中醫(yī)針灸治療心身疾病、腎病的臨床及基礎研究。