趙雪巖，孫燚炎，張傳開，文 磊，劉宏濱

(解放軍第97醫(yī)院，江蘇 徐州 221004)

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防旋自鎖鋼板與動(dòng)力髖螺釘治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較

趙雪巖，孫燚炎，張傳開，文 磊，劉宏濱

(解放軍第97醫(yī)院，江蘇 徐州 221004)

目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用防旋自鎖鋼板與動(dòng)力髖螺釘治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果與安全性，以期為臨床合理選擇提供參考。方法 將骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例隨機(jī)分為A組與B組各26例，分別應(yīng)用防旋自鎖鋼板與動(dòng)力髖螺釘進(jìn)行治療，隨訪9～18個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中情況、骨折愈合情況，同時(shí)以Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分來評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 2組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而A組骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥與B組比較均顯著減少(P均<0.05)，Harris評(píng)分與優(yōu)良率與B組比較均顯著升高(P均<0.05)。結(jié)論 防旋自鎖鋼板及動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量等方面相當(dāng)，但防旋自鎖鋼板術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合快，且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更為理想，值得臨床重視并予以普及。

骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；防旋自鎖鋼板；動(dòng)力髖螺釘

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于髖部骨折的一種常見類型，是指股骨頸基底到小粗隆水平之間的位置發(fā)生的骨折，占整個(gè)髖部骨折的60%～70%[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人，究其原因，老年人普遍伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，一經(jīng)摔倒、直接或間接外力作用即可發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折。以往臨床多選擇牽引治療，且隨著內(nèi)固定材料的革新與手術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)步，早期手術(shù)治療已成為首選方式。然而受骨質(zhì)疏松的影響，若不能選擇合理的內(nèi)固定方式，容易使得內(nèi)固定失效，進(jìn)而可能遺留髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、短縮畸形等問題，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[3-4]。我院根據(jù)以往積累的諸多手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，將傳統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定革新為防旋自鎖鋼板，收效顯著。本研究探討了這兩種內(nèi)固定方式治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，以期為臨床合理選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究申報(bào)倫理機(jī)構(gòu)獲批并監(jiān)督執(zhí)行，選取我院2012年3月—2015年3月診療的老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例為對(duì)象，入選者骨質(zhì)疏松與股骨轉(zhuǎn)子間骨折均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均經(jīng)X射線檢查證實(shí)；患者均與院方簽訂“知情同意書”，對(duì)此次研究目的十分明確。排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者，及無法配合完成治療與調(diào)查的患者。根據(jù)隨機(jī)分配原則將患者分為A組與B組各26例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法 B組:使用動(dòng)力髖螺釘治療?；颊呷⊙雠P位，在C臂X射線機(jī)的引導(dǎo)下進(jìn)行牽引復(fù)位，待復(fù)位滿意后消毒鋪巾，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)取切口，使股骨近端轉(zhuǎn)子下3 cm處充分顯露，使用拉鉤暴露大轉(zhuǎn)子1 cm以下的股骨近端；將1枚導(dǎo)針鉆入大轉(zhuǎn)子下2～2.5 cm處，同時(shí)導(dǎo)針位置還需處于股骨頸中1/3～下1/3處。經(jīng)C臂X射線機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置正確后，選擇合適的鵝頭釘并套入動(dòng)力髖螺釘鋼板，沿著皮膚切口將股骨外側(cè)肌肉連同骨膜一并分離，使用打入器將鋼板緊貼于股骨干外側(cè)，常規(guī)攻絲、測(cè)深，完成之后以4～5枚皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板，將牽引床的牽引張力松解后即可用鵝頭釘對(duì)骨折端進(jìn)行加壓固定。常規(guī)沖洗切口，放置引流管，最后縫合關(guān)閉切口。A組：使用防旋自鎖鋼板治療?；颊唧w位、復(fù)位牽引、切口選取與B組相一致，在C型臂X線機(jī)的監(jiān)控下，于大轉(zhuǎn)子下1～1.5 cm處鉆入1枚導(dǎo)針，導(dǎo)針須位于股骨頸下1/3處，復(fù)查導(dǎo)針位置正確后，測(cè)量出導(dǎo)針深度并擰入規(guī)格合適的鵝頭釘，保證釘頭與股骨頭軟骨之間距離0.5～1.0 cm。套入動(dòng)力髖螺釘鋼板，再松解牽引床的牽引張力，應(yīng)用打入器擠壓鋼板外側(cè)以壓縮股骨轉(zhuǎn)子間的骨折間隙，在尾釘處旋入鵝頭釘，形成鋼板-鵝頭釘-尾釘一體化鎖定。術(shù)中應(yīng)根據(jù)其股骨頸的直徑，在C臂監(jiān)視下將鋼板近端的2個(gè)自鎖孔其中之一設(shè)定為自鎖釘位置，且自鎖釘?shù)拈L(zhǎng)度應(yīng)小于鵝頭釘，而后將大轉(zhuǎn)子附著處的軟組織縫合在鋼板近端的捆綁孔內(nèi)。常規(guī)沖洗，放置引流，并縫合關(guān)閉切口。2組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行四頭肌與小腿三頭肌的鍛煉，術(shù)后1～2周鼓勵(lì)患者進(jìn)行患側(cè)的負(fù)重訓(xùn)練，以便關(guān)節(jié)功能最大限度地恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中情況、骨折愈合情況：觀察手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥情況，骨折愈合時(shí)間與并發(fā)癥于術(shù)后開展為期9～18個(gè)月隨訪進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)手術(shù)前后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中情況與骨折愈合情況比較 2組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥較B組更少(P均<0.05)。A組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中深靜脈血栓1例，肺部感染1例；B組深靜脈血栓2例，肺部感染3例，髖內(nèi)翻3例，內(nèi)固定失穩(wěn)2例。見表2。

表2 2組術(shù)中情況與骨折愈合情況比較

2.2 2組Harris評(píng)分與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 A組Harris評(píng)分與優(yōu)良率較B組顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 2組Harris評(píng)分與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

3 討 論

隨著年齡的增大，人骨骼鈣質(zhì)會(huì)逐漸流失而形成骨質(zhì)疏松，一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松則在輕微的外力作用下即可能發(fā)生骨折，其中以髖部骨折最為多發(fā)[6]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是較為常見的髖部骨折類型之一，隨著近年來人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，以股骨轉(zhuǎn)子間骨折為代表的髖骨骨折的發(fā)生率日趨上升，成為影響老年人身心健康的重要疾病之一。以往臨床對(duì)于該骨折類型主張以患肢牽引為主，雖具無創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但老年患者需長(zhǎng)期臥床，極易出現(xiàn)褥瘡、下肢靜脈血栓、肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至因此而死亡，只有不到50%的患者在經(jīng)保守治療后能恢復(fù)獨(dú)立生活[7-8]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折從本質(zhì)來看是一種髖關(guān)節(jié)囊外型骨折，這種骨折對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)影響并不大，早期行手術(shù)內(nèi)固定治療有助于患肢功能的早期恢復(fù)[9]。因此，諸多治療指南建議在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者全身狀況得以控制后應(yīng)盡早實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)。而由于合并骨質(zhì)疏松存在，若不能選擇合理的內(nèi)固定方式，容易使得內(nèi)固定失效，進(jìn)而可能遺留髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、短縮畸形等問題，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。

動(dòng)力髖螺釘最早于上世紀(jì)70年代被應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定中，其最大的優(yōu)點(diǎn)是結(jié)構(gòu)牢固，經(jīng)固定于骨折近端后可以維持良好的穩(wěn)定性，患者在術(shù)后早期即可進(jìn)行部分負(fù)重[10]。此外，動(dòng)力髖螺釘還具有動(dòng)力加壓、靜力加壓的雙重功效，固定之后套筒與加壓螺釘桿之間可有效滑動(dòng)，進(jìn)而有利于骨折愈合[11-13]。但動(dòng)力髖螺釘亦有自身的不足，針對(duì)大轉(zhuǎn)子粉碎骨折其效果并不理想，無法有效預(yù)防骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，且鵝頭釘容易出現(xiàn)松動(dòng)、脫落等現(xiàn)象。

針對(duì)動(dòng)力髖螺釘?shù)纳鲜鰡栴}，我院在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，設(shè)計(jì)出具有防旋與自鎖功能的新型內(nèi)固定系統(tǒng)。在該系統(tǒng)中鵝頭釘要經(jīng)過股骨頸下1/3的股骨距，其方向與抗張力骨小梁相同，且與髖負(fù)重力線平行，因此穩(wěn)定性較高，不容易被折斷；自鎖螺釘?shù)倪x取通常與鋼板自鎖成一體，這樣有助于減少骨折端旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定性得以大大增強(qiáng)；同時(shí)，自鎖螺釘還能增加轉(zhuǎn)子間張力帶樣的內(nèi)固定效應(yīng)，將骨折線外上端的張力轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦劬€內(nèi)下端的壓力，可進(jìn)一步利于骨折端的愈合。與動(dòng)力髖螺釘相比，其鋼板與鵝頭釘之間是相互獨(dú)立的，因此抗拉力效果較差，容易出現(xiàn)松動(dòng)、脫落，最終必然影響整個(gè)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定。防旋自鎖鋼板內(nèi)固定可有效增加整個(gè)固定系統(tǒng)的力學(xué)穩(wěn)定性，預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象，同時(shí)新型鋼板的圓弧狀排列的眾多捆綁孔還能有效增強(qiáng)骨折端的固定，可明顯減少術(shù)后骨折畸形愈合與髖部疼痛的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量等方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均優(yōu)于B組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組?？梢姺佬枣i鋼板可有效克服動(dòng)力髖螺釘?shù)牟蛔?，用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果理想。

綜上所述，針對(duì)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用防旋自鎖鋼板及動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療雖在手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量等方面相當(dāng)，但防旋自鎖鋼板術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合快，且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更為理想，值得臨床重視并予以普及。

[1] 趙玉，呂浩然，黃彥，等. 防旋自鎖鋼板與動(dòng)力髖螺釘治療骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究[J/CD]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，2015，9(3):294-298

[2] Yuan GX，Shen YH，Chen B，et al. Biomechanical comparison of internal fixations in osteoporotic intertrochanteric fracture.A finite element analysis[J]. Saudi Med J，2012，33(7):732-739

劉宏濱，E-mail：liuhongbinwj@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.035

R683.42

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1008-8849(2016)31-3511-03