王蘭香

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

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綜合護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者焦慮、抑郁及治療依從性的影響

王蘭香

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

目的 觀(guān)察綜合護(hù)理對(duì)維持性血液透析( MHD)患者焦慮、抑郁狀況及治療依從性的影響。方法 將125例MHD患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組(n=62)給予常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組(n=63)給予綜合護(hù)理，觀(guān)察2組治療前后焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分情況及治療依從性。結(jié)果 2組干預(yù)后的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05)，且觀(guān)察組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分降低幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；觀(guān)察組的治療依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 綜合護(hù)理能夠明顯改善MHD患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者的治療依從性和護(hù)理滿(mǎn)意度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

維持性血液透析；綜合護(hù)理；焦慮；抑郁；治療依從性

腎臟替代療法是當(dāng)前臨床治療慢性腎衰竭的主要方法。腎移植、血液透析和腹膜透析是腎臟替代療法的3種主要方式，其中腎臟移植效果較好，但高額的治療費(fèi)用和有限的腎源限制了其臨床應(yīng)用[1]。血液透析依然是目前國(guó)內(nèi)外的主要療法，其作用機(jī)制是將患者的血液和透析液同時(shí)引入至透析器，在半透膜的擴(kuò)散、對(duì)流下，清除血液中的毒素、代謝廢物以及多余水分，實(shí)現(xiàn)凈化血液、維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡以替代腎衰竭所丟失的部分功能的目的[2]。根據(jù)北京市血液透析質(zhì)量控制中心的數(shù)據(jù)，維持性血液透析(MHD)患者的數(shù)量非常龐大[3]。長(zhǎng)期的血液透析產(chǎn)生的心理和生理壓力使很多MHD患者產(chǎn)生了焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，影響了治療效果[4]。在延長(zhǎng)生存時(shí)間、降低病死率的同時(shí)使患者保持良好的心理狀態(tài)和生理功能才是理想的治療目標(biāo)。本研究對(duì)MHD患者采用了綜合護(hù)理，獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年6月于我院治療的125例MHD患者，慢性腎衰竭行血液透析治療超過(guò)6個(gè)月，頻率每周超過(guò)2次，每次治療3～4 h；年齡18～75歲；患者意識(shí)清楚，具有一定的閱讀理解和表達(dá)能力，能夠配合治療和心理調(diào)查；患者對(duì)研究知情，自愿接受治療。排除合并腦卒中、心功能衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥者；有癡呆、中風(fēng)、帕金森或者其他神經(jīng)性疾病史者；有長(zhǎng)期酗酒史或?yàn)E用藥物史者；有近期手術(shù)史者。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，將所有患者分為2組：對(duì)照組62例，男37例，女25例；年齡34～72(48.3±7.8)歲；透析時(shí)間26～39(30.4±10.5)個(gè)月；每周透析2～3(2.2±0.5)次；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎21例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例，狼瘡性腎炎8例，多囊腎5例，腎結(jié)石5例，慢性腎盂腎炎4例。觀(guān)察組63例，男39例，女24例；年齡32～70(48.7±7.5)歲；透析時(shí)間25～38(30.7±10.2)個(gè)月；每周透析2～3(2.3±0.5)次；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎23例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病8例，狼瘡性腎炎8例，多囊腎5例，腎結(jié)石5例，慢性腎盂腎炎3例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 2組均采用常規(guī)護(hù)理模式接受血液透析治療，每周2～3次，每次4 h。觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加情緒、認(rèn)知、行為、社會(huì)支持等綜合性護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 醫(yī)護(hù)人員的親切態(tài)度、充分信任對(duì)于獲得患者的好感、緩解患者的焦慮抑郁情緒、重新樹(shù)立患者堅(jiān)持治療的信心非常必要。主動(dòng)與患者建立起平等、信任的人際關(guān)系，首先與患者及其家屬進(jìn)行交談，進(jìn)行自我介紹，并對(duì)患者的文化水平、生活習(xí)慣、家庭背景、疾病知識(shí)掌握情況以及對(duì)疾病的自我接受程度進(jìn)行評(píng)估；關(guān)心、同情患者，正確理解患者的痛苦和煩惱，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，協(xié)助患者宣泄負(fù)面情緒。

1.2.2 進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù) 臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，MHD患者均伴有程度不同的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，而嚴(yán)重的負(fù)面情緒會(huì)對(duì)血液透析效果產(chǎn)生較大影響，不利于患者延長(zhǎng)生存期和提高生存質(zhì)量。有報(bào)道稱(chēng)，良性情緒患者和負(fù)面情緒患者的血液透析的間隔時(shí)間存在較大差異，影響治療效果[5]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真與患者進(jìn)行談心，引導(dǎo)患者患者說(shuō)出導(dǎo)致其負(fù)面情緒的潛在心理因素，訴說(shuō)自己內(nèi)心的真實(shí)感受與擔(dān)憂(yōu)，幫助他們克服心理障礙，調(diào)整消極情緒，按時(shí)接受治療。向患者詳細(xì)講解血液透析的重要性與必要性，要求患者對(duì)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥有充分的思想準(zhǔn)備和正確的認(rèn)識(shí)，解釋不依從治療帶來(lái)的嚴(yán)重后果，努力讓患者主動(dòng)、自覺(jué)地接受血液透析治療。

1.2.3 給予全面的認(rèn)知干預(yù) 充分重視疾病及其相關(guān)知識(shí)的健康教育在治療中的重要作用。耐心向患者講解所患相關(guān)疾病的基本知識(shí)，讓患者對(duì)自己的病情有充分的認(rèn)識(shí)和正確的理解，了解血液透析的基本原理、重要作用尤其是堅(jiān)持按時(shí)透析的重要性，了解治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)以及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的主要原因。邀請(qǐng)長(zhǎng)期透析治療效果較好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)他們之間相互交流，產(chǎn)生心靈的共鳴，樹(shù)立治療的信心。在條件允許的情況下，請(qǐng)患者參觀(guān)透析室以及透析治療的具體過(guò)程，告知患者現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)完全能夠用人工腎來(lái)替代慢性腎功能不全并獲得較好的生活質(zhì)量，讓患者從認(rèn)知上真正接受血液透析治療，消除原有的恐懼和焦慮情緒。

1.2.4 實(shí)施科學(xué)的行為干預(yù) 幫助患者掌握減輕焦慮、抑郁的方法。一是營(yíng)造安靜、舒適的透析環(huán)境，緩解患者對(duì)透析治療的恐懼心理；二是治療過(guò)程中進(jìn)行必要的護(hù)患交談，護(hù)理人員要密切觀(guān)察患者的神情變化，一旦患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)，要及時(shí)給予必要的心理疏導(dǎo)；三是囑患者家屬在治療過(guò)程中陪伴在患者身旁，可以輕輕撫摸患者，增強(qiáng)患者的心理安全感；四是讓患者掌握情緒自我管理的方法，使患者保持放松的狀態(tài)，排除思想雜念，減輕焦慮和抑郁情緒；五是幫助患者制定科學(xué)膳食計(jì)劃，既保證患者有充足的營(yíng)養(yǎng)，也要限制鈉的日攝入量，保持營(yíng)養(yǎng)的均衡；六是幫助患者制定科學(xué)的鍛煉計(jì)劃，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，既可以放松身心，又能夠增強(qiáng)應(yīng)激能力。

1.2.5 調(diào)動(dòng)社會(huì)支持的作用 家庭與社會(huì)的支持是MHD患者保持良好心理狀態(tài)的重要條件。注意調(diào)動(dòng)患者家屬以及其他社會(huì)關(guān)系的支持力量，幫助患者建立起支持其長(zhǎng)期治療的情感支柱。經(jīng)常與患者家屬進(jìn)行交流，了解患者最新的情緒變化，鼓勵(lì)患者家屬經(jīng)常與其交流，安慰、鼓勵(lì)患者，精心照顧患者，增強(qiáng)患者治療信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者參加必要的社會(huì)活動(dòng)，積極融入到社會(huì)當(dāng)中，適當(dāng)做一些能力范圍之內(nèi)的社會(huì)工作，突顯自己的社會(huì)價(jià)值，減少患者的自卑感。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察2組干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月的焦慮情況和抑郁情況，統(tǒng)計(jì)2組患者的治療依從性。

1.3.1 焦慮與抑郁狀況判定 焦慮情緒采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]評(píng)分判定，抑郁情緒采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]評(píng)分判定，SAS分界值：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS分界值：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

1.3.2 治療依從性判定 參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]分別從藥物依從性、透析時(shí)間依從性、透析方案依從性、食物液體攝入方案依從性以及有氧運(yùn)動(dòng)依從性等方面判定MHD患者的治療依從性。依從性良好：能夠完全按照治療方案規(guī)范治療，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑透析治療；依從性一般：基本上按照按照治療方案規(guī)范治療、透析，但是偶爾出現(xiàn)不規(guī)范的現(xiàn)象；依從性較差：多次不按照方案治療、透析，或者直接中斷治療。治療依從以依從性良好+依從性一般計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 焦慮與抑郁狀況 2組干預(yù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05)，且觀(guān)察組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分降低幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較，分)

2.2 治療依從性 觀(guān)察組總體治療依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療依從性比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

MHD患者均為終末期腎病(ESRD)患者，而MHD是ESRD患者替代治療的重要方法之一。病情的不可逆性和維持治療的長(zhǎng)期性，幾乎所有MHD患者均承受著較大的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、心理和精神壓力，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等多種負(fù)面情緒[8]；而負(fù)面情緒又會(huì)嚴(yán)重削弱患者的治療依從性，導(dǎo)致透析治療效果不佳，預(yù)后不良[9]。國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，MHD患者的焦慮發(fā)生率在52%～77%之間，抑郁發(fā)生率在35%～39%之間[10]。國(guó)外研究顯示，MHD患者的焦慮發(fā)生率在20%～50%之間，抑郁發(fā)生率在20%～30%之間[11]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式正逐漸向“生物-心理-社會(huì)模式”轉(zhuǎn)變，對(duì)于MHD患者，不僅需要延長(zhǎng)其生存時(shí)間，也需要關(guān)照患者的內(nèi)心世界，全面改善MHD患者的生活質(zhì)量。

影響MHD患者心理健康的因素很多，其中，主客觀(guān)因素導(dǎo)致患者的應(yīng)激水平過(guò)高是一個(gè)非常重要的原因[12]。應(yīng)激主要是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)所察覺(jué)(如通過(guò)認(rèn)知、評(píng)價(jià)等途徑)到的應(yīng)激源(對(duì)個(gè)體有挑戰(zhàn)性或威脅性的事件)時(shí)所作出的適應(yīng)與應(yīng)對(duì)[13]?；颊邫C(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)是一個(gè)非常強(qiáng)烈的能量代謝過(guò)程，為適應(yīng)劇烈變化的環(huán)境刺激，它會(huì)促使神經(jīng)系統(tǒng)分泌可的松、兒茶酚胺等激素。應(yīng)激強(qiáng)度過(guò)大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致能量過(guò)度消耗與激素分泌紊亂，并誘發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)面情況，影響患者的生理和心理健康；同時(shí)，負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)治療產(chǎn)生抵觸情緒，影響治療的依從性和效果[14]。ESRD和MHD是患者生活兩個(gè)非常重要的負(fù)性事件，作為應(yīng)激源，它們必然會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激反應(yīng)。在臨床上，通常表現(xiàn)為患者焦慮、抑郁，治療依從性差。

在本研究中，高度關(guān)注患者的心理和情緒變化，采取了建立良好的護(hù)患關(guān)系、進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)、給予全面的認(rèn)知干預(yù)、實(shí)施科學(xué)的行為干預(yù)、調(diào)動(dòng)社會(huì)支持的作用等五項(xiàng)綜合護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者增強(qiáng)對(duì)疾病的心理應(yīng)對(duì)能力，平衡患者的心理狀態(tài)，穩(wěn)定患者波動(dòng)的情緒，力求實(shí)現(xiàn)“心理-病理-生理”的良性循環(huán)，不僅幫助患者克服了焦慮、抑郁等負(fù)面情況，還大幅度提高了MHD患者的治療依從性。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者干預(yù)3個(gè)月后的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均要明顯優(yōu)于對(duì)照組，且患者的治療依從性也要明顯高于對(duì)照組。這與眾多研究結(jié)果相一致[1，3-5，8，10]。提示綜合護(hù)理能夠明顯改善MHD患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者的治療依從性和護(hù)理滿(mǎn)意度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 陳亞民. 維持性血液透析患者心理護(hù)理干預(yù)的效果分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(18)：1699-1700

[2] 王海燕. 腎臟病學(xué)[M]. 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1429

[3] 李秀花. 維持性血液透析患者護(hù)理倫理求及護(hù)理干預(yù)對(duì)策[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(6)：670-673

[4] 孔飛，謝兆媛. 綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者抑郁狀態(tài)的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2012，18(28)：81-82

[5] 陽(yáng)康麗. 100例維持性血液透析患者的心理特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(19)：133-134

[6] 汪向東，王希林，等. 心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)(增訂版)[M]. 北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：31-35

[7] 張作記. 行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)[J]. 中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，10(10)：19-24

[8] 沈艷清. 護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者抑郁及治療依從性的影響[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(5)：685-687

[9] 張明島. 醫(yī)用心理學(xué)[M]. 2版. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004：185-188

[10] 吳春蘭. 綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)尿毒癥血液透析患者的負(fù)性情緒及治療依從性的影響[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17(12)：2059-2061

[11] Finkelstein FO，Wuerth D，F(xiàn)inkelstein SH. An approach to addressing depression in patients with chronic kidney disease[J]. Blood Purif，2011，29(2)：121-124

[12] 馬愛(ài)莉，邵文慧，覃艷斯. 系統(tǒng)化健康教育對(duì)維持性血液透析患者治療依從性的影響[J]. 透析與人工器官，2011，22(2)：34-35

[13] Rice PL. 健康心理學(xué)[M]. 胡佩誠(chéng)，譯.北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社，2001：139-143

[14] 朱冬菊，馬文入，李貞. 維持性血液透析患者焦慮抑郁狀態(tài)與治療依從性的相關(guān)性研究[J]. 攀枝花學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32(5)：75-77

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.041

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1008-8849(2016)31-3525-03

2016-02-22