韓 甫，葛俊芳，張雪花

(1.邢臺(tái)縣醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺(tái) 054001；2.河北邢臺(tái)婦幼保健院兒?？?，河北 邢臺(tái) 054012)

?

靶控輸注舒芬太尼與瑞芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)中的臨床應(yīng)用

韓 甫1，葛俊芳2，張雪花2

(1.邢臺(tái)縣醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺(tái) 054001；2.河北邢臺(tái)婦幼保健院兒?？?，河北 邢臺(tái) 054012)

目的 分析靶控輸注瑞芬太尼和舒芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)中的臨床應(yīng)用，為腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)時(shí)患者的麻醉提供參考。方法 將52例行腹腔鏡子宮肌瘤剝除手術(shù)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組用靶控輸注舒芬太尼。對(duì)照組靶控輸注瑞芬太尼，當(dāng)兩者達(dá)到有效血藥濃度時(shí)，均給予丙泊酚。觀察手術(shù)期間患者的血壓和心率變化情況，手術(shù)后患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后的不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者在麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)血壓波動(dòng)和心率變化均有顯著性差異(t值分別為5.72、4.42，均P<0.05)，而兩組在麻醉誘導(dǎo)前、拔出導(dǎo)管時(shí)血壓波動(dòng)和心率變化均無顯著性差異(t值分別為1.04、-1.64、0.42、-1.59，均P<0.05)，觀察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著高于對(duì)照組(t值分別為5.74、4.89，均P<0.05)，而術(shù)后惡心嘔吐、眼疼發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(χ2值分別為7.31、5.532，均P<0.05)。結(jié)論 婦科腹腔鏡下子宮肌瘤剝除手術(shù)麻醉時(shí)候使用靶控輸注舒芬太尼復(fù)合丙泊酚，在插管和拔管過程中血壓和心率變化較瑞芬太尼小，對(duì)心率的抑制作用小，能過產(chǎn)生持續(xù)的，穩(wěn)定的手術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，不需要使用其他鎮(zhèn)痛藥物，并且手術(shù)后的不良反應(yīng)較小，但是對(duì)于需要手術(shù)后立刻清醒的病人建議在手術(shù)結(jié)束之前15分鐘左右停止用藥。

靶控輸注；舒芬太尼；瑞芬太尼；腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)

腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)應(yīng)用比較廣泛[1]，在臨床上被病人廣泛接受，該手術(shù)麻醉通常首選氣管插管全身麻醉[2]，但是由于腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間長度難以把握，且麻醉深度控制要求較為嚴(yán)格，術(shù)后患者需要快速清醒，這些因素使得腹腔鏡手術(shù)的麻醉控制難度較大。靶控輸注技術(shù)實(shí)在藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究基礎(chǔ)和現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合的一種用藥控制技術(shù)[3]，近年來應(yīng)用廣泛，可根據(jù)患者的情況進(jìn)行適時(shí)調(diào)控，使麻醉過程平穩(wěn)易控[4-5]。本研究采用靶控輸注瑞芬太尼和舒芬太尼用于腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)，為臨床此類手術(shù)麻醉提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇邢臺(tái)縣醫(yī)院2012年3月至2013年3月收治的行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的患者52例作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)全身檢查無其他疾病和藥物過敏史，均行氣管插管全身麻醉，將其按照入院順序編號(hào)，采用數(shù)字隨機(jī)表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組26例。對(duì)照組患者年齡32～52歲，平均年齡(39.5±6.3)歲，體重49～69kg，平均體重(56.3±4.2)kg，手術(shù)時(shí)間1.2～3.5h，平均時(shí)間(1.4±0.3)h，氣腹時(shí)間28～36min，平均(30.2±2.2)min；觀察組患者年齡31～51歲，平均年齡(39.3±6.2)歲，體重49～68kg，平均體重(56.2±4.1)kg，手術(shù)時(shí)間1.3～3.4h，平均時(shí)間(1.3±0.4)h，氣腹時(shí)間29～36min，平均(30.3±2.3)min。兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間比較，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2研究方法

兩組患者手術(shù)前均未使用藥物，麻醉前先讓患者吸氧3min，對(duì)照組患者靶控輸注瑞芬太尼，觀察組患者把控輸入舒芬太尼，采用美國雅培公司生產(chǎn)的TDX-FLX全自動(dòng)血藥濃度監(jiān)測儀對(duì)兩組患者的血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測，待兩者分別達(dá)到血藥濃度時(shí)(瑞芬太尼為1.0ng/mL，舒芬太尼為0.12ng/mL)，再輸注丙泊酚，當(dāng)患者意識(shí)消失后行氣管插管，接麻醉機(jī)控制通氣。手術(shù)過程中調(diào)整丙泊酚的藥物濃度，繼續(xù)輸注舒芬太尼或瑞芬太尼維持病人麻醉，并注射肌松藥維持患者肌松。手術(shù)過程中采用國產(chǎn)瑞博醫(yī)用監(jiān)護(hù)儀觀察患者的血壓和心率、血氧變化情況。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管時(shí)和撥出氣管導(dǎo)管時(shí)患者的血壓和心率變化情況；對(duì)手術(shù)后患者的睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間和不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者血壓變化、心率變化比較

兩組患者在麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)血壓波動(dòng)和心率變化均有顯著性差異(均P<0.05)，而兩組在麻醉誘導(dǎo)前、拔出導(dǎo)管時(shí)血壓波動(dòng)和心率變化均無顯著性差異(均P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n) 血壓變化(mmHg) 心率(次/min) 麻醉誘導(dǎo)前氣管插管拔出導(dǎo)管麻醉誘導(dǎo)前氣管插管拔出導(dǎo)管對(duì)照組2635.90±4.0145.71±6.3735.99±4.7572.28±6.9772.75±10.0880.94±11.28觀察組2636.74±4.5337.86±5.4337.48±5.0171.34±4.0258.15±9.2972.75±10.13t1.045.72-1.640.424.42-1.59P0.1960.0000.6320.6680.0010.065

2.2手術(shù)后患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間和手術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

觀察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，而術(shù)后惡心嘔吐、眼疼發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)后患者清醒時(shí)間、拔管時(shí)間和手術(shù)后病人不良反應(yīng)情況比較±S, n(%)]

3討論

3.1蘇芬太尼臨床應(yīng)用

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，可選擇性的激動(dòng)μ阿片受體，其鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)5～10倍，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛[6-8]。作為目前臨床上應(yīng)用較多的阿片藥物，鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，常規(guī)劑量在麻醉手術(shù)中使用對(duì)心血管的影響較小，且呼吸抑制作用較弱，體內(nèi)分布容積小，消除半衰期短，患者停藥后蘇醒時(shí)間較快[9-10]。舒芬太尼所致手術(shù)后呼吸抑制的程度和持續(xù)時(shí)間，是受其他藥物的影響而發(fā)生的，因此使用此藥使應(yīng)注意藥物的相互作用，減少舒芬太尼不良反應(yīng)[11]。

3.2瑞芬太尼臨床應(yīng)用

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短，與其它芬太尼類似物明顯不同。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其副作用呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮卓類藥物合用有協(xié)同作用。瑞芬太尼的μ型阿片受體激動(dòng)作用可被納洛酮所拮抗。另外瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨骼肌(如胸壁肌)強(qiáng)直、惡心嘔吐、低血壓和心動(dòng)過緩等，在一定劑量范圍內(nèi)，隨劑量增加而作用加強(qiáng)。瑞芬太尼是一種短效的、起效快、消除周期短、長時(shí)間輸注體內(nèi)沒有蓄積的麻醉鎮(zhèn)痛藥物。

3.3腹腔鏡手術(shù)的麻醉

蘇芬太尼和瑞芬太尼兩種藥物都可以用于腹腔鏡子宮肌瘤剝除手術(shù)中患者麻醉的應(yīng)用[12]。腹腔鏡手術(shù)既可作為一種探查手術(shù)，又可作為一種治療手術(shù)，因此，其手術(shù)時(shí)間和腹腔鏡下所見患者的情況密切相關(guān)，具有較大的不確定性，因此，此類手術(shù)的麻醉藥物應(yīng)具備能精確控制麻醉強(qiáng)度和麻醉時(shí)間，而蘇芬太尼和瑞芬太尼的劑量和麻醉強(qiáng)度時(shí)間之間呈現(xiàn)密切的相關(guān)性，是適合腹腔鏡手術(shù)的一類麻醉藥物。臨床關(guān)于蘇芬太尼和瑞芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉有較多報(bào)道[13-14]。

3.4蘇芬太尼和瑞芬太尼在腹腔鏡手術(shù)麻醉中的對(duì)比

本研究主要對(duì)兩個(gè)藥物靶控輸注進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靶控輸注舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)時(shí)候患者的血壓和心率較靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚波動(dòng)變化小，舒芬太尼在手術(shù)期間血壓和心率幾乎沒有波動(dòng)，兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示有顯著性差異；這和李曉光等[7]研究的靶控輸注瑞芬太尼和舒芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果是一致的；使用舒芬太尼患者的睜眼時(shí)間也比較短，不良反應(yīng)比瑞芬太尼的小。但是對(duì)于手術(shù)后需要立即清醒的患者來說，需要注意在手術(shù)結(jié)束前的15min停止給予該藥物。

綜上所述，靶控輸注舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在婦科腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)過程中，血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，患者的血壓和心率波動(dòng)較小，手術(shù)過程中鎮(zhèn)痛效果較好，不需要其他鎮(zhèn)痛藥的輔助使用，臨床不良反應(yīng)小，能夠安全的用于患者的麻醉全過程。

[1]李振峰,霍仁杰.經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)1288例診治分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26(1):88-89.

[2]周萃階,張伯.二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)18例體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(27):72.

[3]姚前進(jìn),岳修勤.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚或七氟醚用于高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(16):162-163.

[4]宋甲,倪新穎,林永峰,等.靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2011,09(1):68-70.

[5]曾洪友,曾思.瑞芬太尼-丙泊酚靶控輸注麻醉與瑞芬太尼-七氟醚麻醉用于腹腔鏡膽囊手術(shù)的比較[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2010,31(1):16-18.

[6]趙麗艷,謝紅,李華,等.異丙酚麻醉下瑞芬太尼抑制不同年齡老年患者氣管插管和切皮反應(yīng)的半數(shù)有效血漿靶濃度[J].中華麻醉學(xué)雜志,2008,28(10):877-880.

[7]李曉光,徐麗.靶控輸注舒芬太尼與瑞芬太尼在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(4):329-332.

[8]朱輝,朱濤,鄢來沖,等．瑞芬太尼、舒芬太尼預(yù)處理對(duì)減輕異丙酚靜脈注射痛的臨床效果評(píng)價(jià)[J]．重慶醫(yī)學(xué),2009,38(23):3016-3018.

[9]孫鵬飛.瑞芬太尼和舒芬太尼單用與聯(lián)用對(duì)全身麻醉維持患者蘇醒質(zhì)量的影響[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2013,20(2):210-212.

[10]Caron M,Parrot A,Blayau C,etal.Remifentanil target-controlled infusion for fiberoptic bronchoscopy in the ICU: feasability,safety and tolerance evaluation[J].Intensive Care Med Exp,2015,3(Suppl 1):A325.

[11]李歲豐.舒芬太尼和異丙酚靶控輸注在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(18):102-103.

[12]劉金碧,彭俊華,周明強(qiáng).麻醉手術(shù)藥品安全管理與使用[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(27):112-113.

[13]Choi B H,Lee Y C.Effective bolus dose of sufentanil to attenuate cardiovascular responses in laryngoscopic double-lumen endobronchial intubation[J].Anesth Pain Med.2016,6(2):e33640.

[14]Wang X,Wang T,Tian Z,etal.Asleep-awake-asleep regimen for epilepsy surgery: a prospective study of target-controlled infusion versus manually controlled infusion technique[J].J Clin Anesth,2016,32:92-100.

[專業(yè)責(zé)任編輯：陳 寧]

Target controlled infusion of sufentanil and remifentanil in laparoscopic uterine fibroids cystectomy in clinical research

HAN Fu1, GE Jun-fang2, ZHANG Xue-hua2

(1.Departmetn of Anesthesia, Xingtai County Hospital, Hebei Xingtai 054001, China;2.Child Care Department, Xingtai Maternity and Children’s Health Care Center, Hebei Xingtai 054012, China)

Objective To analyze the clinical application of target-controlled infusion of remifentanil and sufentanil in laparoscopic uterine fibroids cystectomy so as to provide reference for anesthesia for patients undergoing laparoscopic uterine fibroids cystectomy. Methods Fifty-two patients undergoing laparoscopic uterine fibroids cystectomy were randomly divided into observation group and control group. The observation group was given target controlled infusion of sufentanil, and the control group was given target controlled infusion of remifentanil. When they reached effective blood concentration, propofol was given for both groups. Blood pressure and heart rate changes during surgery, patient's eye opening after surgery, extubation time and side effects were observed in two groups.Results Two groups were significantly different in fluctuation of blood pressure and heart rate in tracheal intubation during induction of anesthesia (tvalue was 5.72 and 4.42, respectively, bothP<0.05), while they were not significantly different before anesthesia induction and pulling out catheter (tvalue was 1.04, -1.64, 0.42 and -1.59, respectively, allP>0.05). In the observation group patient’s eye opening time and extubation time were significantly longer than those in the control group (tvalue was 5.74 and 4.89, respectively, bothP<0.05), but the incidences of nausea and vomiting, and eye pain were significantly lower than the control group after surgery (χ2value was 7.31 and 5.532, respectively, bothP<0.05).Conclusion Target controlled infusion of sufentanil combined with propofol in anesthesia for laparoscopic uterine fibroids cystectomy causes slighter changes of blood pressure and heart rate in intubation and extubation process compared to remifentanil, and it has mild inhibition on heart rate and produce continuous and stable analgesia effect without use of other pain-killer. The adverse reactions are mild. For patients who need to wake up immediately after surgery, medication should be terminated 15 minutes before end of surgery.

target controlled infusion; sufentanil; remifentanil; laparoscopic uterine fibroids cystectomy

2014-09-23

韓 甫(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

張雪花，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.038

R614.2

A

1673-5293(2016)10-1281-03