劉 宇，王 芳，葉高波，楊 琳

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710004)

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白質消融性腦白質病臨床與基因分析

劉 宇，王 芳，葉高波，楊 琳

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710004)

目的 探討3例白質消融性腦白質病(VWM)患兒的臨床表現(xiàn)及其分子生物學基礎。方法 詳細收集2014至2015年西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒科收治的3例VWM患兒的臨床資料、生化檢查及影像學檢查結果，抽取外周靜脈血，提取基因組DNA，PCR擴增致病基因真核細胞翻譯啟動因子2B(EIF2B1～5)的外顯子及外顯子與內(nèi)含子交界區(qū)，測序確定突變情況。結果 3例患兒臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查均符合VWM的診斷，基因突變分析顯示3例患兒中EIF2B5基因突變2例，EIF2B3基因突變1例，其中新發(fā)突變1例，為EIF2B5基因發(fā)現(xiàn)c.536C>T的純合核苷酸變異。結論 臨床上出現(xiàn)以運動倒退為主的進行性加重的神經(jīng)功能減退，頭顱磁共振顯示腦白質彌漫性對稱性受累的患兒，應該考慮患VWM的可能性，對EIF2B1～5基因分析有助于確診。

白質消融；腦白質??；基因突變；臨床特點

白質消融性腦白質病(leukoencephalopathy with vanishing white matter，VWM)也稱兒童共濟失調伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘化不良(childhood ataxia with central nervous system hypomyelination，CACH)，是一種較為少見的常染色體隱性遺傳病。該病于1998年才被正式命名，尚缺乏關于發(fā)病率的報道[1]。目前已經(jīng)明確它主要是由于編碼真核細胞翻譯啟動因子2B(eukaryotic translation initiation factor2B，eIF2B)的5個亞單位eIF2Bα、β、γ、δ、ε相應編碼基因(EIF2B1～5)突變導致的，其發(fā)病機制目前尚未明確，是一種臨床較為罕見的疾病。本研究分析3例VWM患兒的臨床、實驗室檢查和eIF2B基因突變情況，旨在探討VWM臨床表現(xiàn)極其分子生物學基礎，提高對該病的認識。

1對象和方法

1.1對象

2014至2015年西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒科收治的3例以運動障礙為首發(fā)表現(xiàn)的患兒，經(jīng)體格檢查、實驗室檢查后，考慮為VWM。經(jīng)患兒家長同意，抽取外周血，提取基因組DNA進行eIF2B基因分析。

1.2基因分析方法

基因組DNA提?。翰杉純杭捌涓改竿庵莒o脈血各4mL，以常規(guī)鹽析法提取外周血白細胞基因組DNA。

突變篩查：國際報道的VWM基因突變多發(fā)生于EIF2B5，約占57%，其次為EIF2B4基因，占17%；EIF2B2占15%，EIF2B3占7%，EIF2B1占4%[2]。因此，對每例患兒首先進行EIF2B5突變篩查，隨后依次篩查EIF2B4、EIF2B2、EIF2B3、EIF2B1突變。PCR擴增EIF2B5的16個外顯子，EIF2B4的13個外顯子，EIF2B2的8個外顯子，EIF2B3的12個外顯子，EIF2B1的9個外顯子，以及所有外顯子-內(nèi)含子交界區(qū)。擴增產(chǎn)物經(jīng)聚丙烯酰胺凝膠電泳(PAGE)檢測，在ABI3700測序儀上測序。測序結果與美國國立生物技術信息中心(National Center for Biotechnology Information，NCBI)網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫進行比對分析，以確定變異的位點和類型，并進一步與NCBI SNP和Ensemble數(shù)據(jù)庫及人類基因突變數(shù)據(jù)庫(Human Gene Mutation Database，HGMD)進行比對，排除變異位點為基因多態(tài)性位點，并確定其是否為未報道過的新突變位點。

2結果

2.1病歷1

2.1.1臨床資料

患兒，男，2歲2個月，因肢體活動障礙2個月余，2015年8月于西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒科就診。2月前患兒發(fā)熱后出現(xiàn)肢體活動障礙，伴易驚，構音困難，不伴抽搐發(fā)作，無頭痛、嘔吐。1個月前出現(xiàn)豎頭不穩(wěn)，口周流涎，雙下肢僵直，不能獨站，外院頭顱磁共振示為“腦白質彌漫性脫髓鞘改變”，住院給予“甲強龍沖擊4天”，改用口服“潑尼松10mg/d”，肢體活動較前有所改善，可獨站扶走。12天前活動障礙再次加重，扶走數(shù)十步后拒絕行走，無視力減退，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，大小便無異常，來本院?；純杭韧w健，發(fā)育較同齡兒慢，8個月可坐穩(wěn)，1歲3個月可獨走，語言表達偏慢，能達意。父母體健，非近親婚配；有3個姐姐，體健；無特殊家族史；否認近期中毒及特殊藥物接觸史。查體：體重12kg，心肺腹查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：口中流涎，慌張步態(tài)，左下肢輕度拖拽，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌力Ⅳ-，雙下肢膝腱、跟腱反射明顯活躍，雙側Babinskin征(+)，腦膜刺激征(-)。

2.1.2實驗室檢查結果

血尿糞常規(guī)、血生化、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、自身抗體、皮質醇、促腎上腺皮質激素(ACTH)、尿檢查均未見明顯異常。

2.1.3影像學檢查結果

腦電圖：異常范圍腦電圖，以慢δ節(jié)律為主，θ頻率偏慢且θ波偏少；頭顱磁共振：雙側大腦白質對稱性長T1、長T2信號，考慮代謝病可能。

2.1.4 eIF2B基因突變分析

測序結果顯示，在受檢者EIF2B3基因發(fā)現(xiàn)c.674G>A(編碼區(qū)第674號核苷酸由G變?yōu)锳)的純合核苷酸變異，該變異導致第225號氨基酸由精氨酸變?yōu)楣劝滨０?p.R225Q)，為錯意突變。患兒父親、母親均為雜合突變，該突變位點國內(nèi)外已有文獻報道[3-4]，屬于已知突變，國內(nèi)關于該基因位點報道病歷臨床分型為重型[4]，運動功能5年內(nèi)迅速減退，喪失行走能力，本例患兒因隨訪時間較短，尚需長時間觀察。

2.1.5預后及隨訪

患兒此后再次于本院康復治療1個療程，但病情無明顯好轉，可扶站、扶走數(shù)步，不能獨走，言語含混，構音困難，但能進行交流，后自行出院。

2.2病歷2

2.2.1臨床資料

患兒，男，2歲8個月，因行走不穩(wěn)1個月余，2014年9月于西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒科就診。1月前患兒從床上跌下，無嘔吐，無意識喪失，隨后出現(xiàn)行走不穩(wěn)，可扶走數(shù)步，不能獨走，伴言語不清，無吞咽困難，大小便失禁，當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT“未見明顯異常”，行走不穩(wěn)自行好轉，但獨走時步態(tài)欠穩(wěn)，語言較前多。10余天前行走不穩(wěn)再次加重，不愿下地，反應減慢，外院頭顱磁共振示“雙側腦白質異常信號，考慮代謝性腦病”，來本院?；純壕窨?，食納可，大小便外觀正常?；純杭韧w健，運動發(fā)育同同齡兒，言語發(fā)育同同齡兒。父母體健，非近親婚配，無特殊家族史，否認近期中毒及特殊藥物接觸史。查體：體重14kg，心肺腹查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：口中流涎，言語含混，不下地支撐，雙上肢肌力可，雙下肢肌力Ⅲ-。雙側膝腱、跟腱反射活躍，雙側Babinski征(+)，腦膜刺激征(-)。

2.2.2實驗室檢查結果

血尿糞常規(guī)、血生化、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、自身抗體、皮質醇、ACTH檢查均未見明顯異常。

2.2.3影像學檢查結果

腦電圖：異常腦電圖，以δ節(jié)律為主；頭顱磁共振：雙側大腦白質長T1、長T2信號。

2.2.4 eIF2B基因突變分析

測序結果顯示，在受檢者EIF2B5基因發(fā)現(xiàn)c.943C>T(編碼區(qū)第943號核苷酸由C變?yōu)門)的純合核苷酸變異，該變異導致第315號氨基酸由精氨酸變?yōu)榘腚装彼?p.R315C)，為錯意突變，患兒父親、母親均為雜合突變。該突變位點國內(nèi)外已有文獻報道[3-4]，屬于已知突變，國內(nèi)關于該基因位點報道病歷臨床分型為重型[4]。

2.2.5預后及隨訪

患兒此后在本院康復治療1個療程，病情仍在反復，可有短暫好轉，可扶走數(shù)步，但總體步態(tài)不穩(wěn)較前加重，不能獨站，反應慢，言語含混，自主語言減少。自行出院。

2.3病歷3

2.3.1臨床資料

患兒，男，3歲5個月，因行走不穩(wěn)20余天，2015年6月于西安交通大學第二附屬醫(yī)院兒科就診。就診前20余天發(fā)現(xiàn)患兒行走不穩(wěn)，右下肢拖沓，不能并腳跳，不愿走路，抓物時雙手輕微抖動，說話及反應稍慢，未見明顯嗆咳，未見流口水，無大小便失禁。外院頭顱磁共振示“雙側大腦白質信號異常”，來本院。發(fā)病以來無發(fā)熱、驚厥，無精神萎靡?；純壕窨?，食納可，大小便外觀正常?；純杭韧w健，運動發(fā)育同同齡兒，言語發(fā)育較同齡兒落后，1歲6個月會叫人。父母體健，非近親婚配，無特殊家族史，否認近期中毒及特殊藥物接觸史。查體：體重15kg，心肺腹查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：抓物時雙手輕微震顫，行走不穩(wěn)，步態(tài)拖曳，右下肢為著，雙上肢肌力Ⅳ+，雙下肢肌力Ⅳ+。雙側膝腱、跟腱反射活躍，雙側Babinski征(+)，腦膜刺激征(-)。

2.3.2實驗室檢查結果

血尿糞常規(guī)、血生化、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、自身抗體、皮質醇、ACTH檢查均未見明顯異常。

2.3.3影像學檢查結果

腦電圖：異常腦電圖，間歇可見右側波幅降低波率減慢；頭顱磁共振：雙側大腦白質信號異常，見圖1。

2.3.4 eIF2B基因突變分析

測序結果顯示，在受檢者EIF2B5基因發(fā)現(xiàn)c.536C>T(編碼區(qū)第536號核苷酸由G變?yōu)門)的純合核苷酸變異，該變異導致第179號氨基酸由絲氨酸變?yōu)楸奖彼?p.S179F)，為錯意突變，與NCBI數(shù)據(jù)庫比對結果表明，該突變目前尚未見文獻報道，為新突變，見圖2?；純焊赣H、母親均為雜合突變。

2.3.5預后及隨訪

患兒此后在本院康復治療3個療程，但病情仍在進展，步態(tài)不穩(wěn)較前加重，不能獨走，不能獨站，言語減少，后自行出院。

注：彌漫性對稱性大腦白質液化，a為T2加權像；b為T1加權像。

圖1 VWM患兒頭顱磁共振示白質彌漫性對稱受累

Fig.1 Diffuse and symmetric involvement of white matter revealed in MRI images

圖2 患兒及其父母EIF2B5編碼區(qū)測序結果

Fig.2 Sequence in EIF2B5 coding regions of patients and their parents

3討論

本文3例患兒均為男性，2～3歲起病，早期智力、運動發(fā)育基本正常，3例均以運動障礙為首發(fā)表現(xiàn)，其中1例為感染后起病，1例為外傷后起病，另外1例無明確誘因，病情急性進展，期間可一過性好轉，但整體呈加重趨勢。3例患兒均有言語發(fā)育倒退。3例患兒神經(jīng)系統(tǒng)查體肌力均有不同程度減低，病理反射均呈陽性。3例患兒實驗室檢查磁共振均顯示雙側大腦白質信號異常。具有上述表現(xiàn)時可考慮VWM，行基因檢測可明確診斷。

3.1關于發(fā)病機制

VWM是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，我國于2007年才首見報道[5]，目前對該病的發(fā)病率尚無相關研究資料。其具體機制可能與內(nèi)質網(wǎng)應激相關。但目前具體發(fā)病機制尚未明確[1]。eIF2B的5個亞單位eIF2Bα、β、γ、δ、ε相應編碼基因(EIF2B1～5)突變均可導致發(fā)病。本文中2例為EIF2B5基因突變，1例為EIF2B3基因突變，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外未報道新突變1例，未發(fā)現(xiàn)國外報道熱點突變及國內(nèi)發(fā)現(xiàn)的疑似熱點突變。

3.2臨床表現(xiàn)及分型

VWM臨床表現(xiàn)為進行性運動、智力倒退，伴有共濟失調、痙攣性癱、視神經(jīng)萎縮等多種臨床表現(xiàn)，同時可伴抽搐發(fā)作，但驚厥發(fā)生率較低，且多不為首發(fā)表現(xiàn)，這與VWM白質受累從中央?yún)^(qū)逐漸向皮質下擴散有關[6]，本文中3例患兒目前均未出現(xiàn)抽搐發(fā)作。VWM的診斷標準[7]：①早期精神、運動發(fā)育正?；虼嬖谳p度發(fā)育落后；②早期可出現(xiàn)進行性加重的神經(jīng)功能倒退，發(fā)熱、頭部外傷均可引起疾病加重；③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為小腦共濟失調、肢體痙攣等；④頭顱磁共振表現(xiàn)為彌漫性、對稱性大腦白質受累，可累及中央?yún)^(qū)及皮質下，白質改變在T1、T2及磁共振成像液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)像逐漸進展，最終與腦脊液信號相同。根據(jù)VWM起病年齡，將該病分為5型，①先天型：妊娠晚期即刻出現(xiàn)癥狀，病情進展快，多于1歲內(nèi)死亡；②嬰兒型：嬰兒期起病，常以肌張力低為首發(fā)表現(xiàn)，個別病歷可于數(shù)月內(nèi)死亡；③早期兒童型：也稱經(jīng)典型，是臨床最常見類型，我國目前報道病歷幾乎均為該類型，本文中3例病歷也屬該類型。該類型多于1～5歲起病，多數(shù)發(fā)病期智力及運動發(fā)育正常，少數(shù)可有輕度落后?？捎谄鸩?～5年內(nèi)死亡，也可存活數(shù)十年；④晚期兒童型/少年型：5～15歲出現(xiàn)癥狀，進展緩慢，甚至運動功能可逐漸恢復；⑤成人型：多以癡呆、癲癇或運動倒退為首發(fā)表現(xiàn)。

3.3影像學特點

VWM的磁共振表現(xiàn)具有特征性，表現(xiàn)為腦白質彌漫性對稱性受累，僅U形纖維、胼胝體外側、內(nèi)囊和前聯(lián)合未受累。隨著病情進展，白質稀疏、囊變，最終液化，即“白質消融”[8]。本文中患兒磁共振即表現(xiàn)為上述特點。磁共振診斷標準包括：①大腦白質彌漫性對稱性受累，主要累及中央?yún)^(qū)及皮質下白質；②白質可逐漸變?yōu)榕c腦脊液相同信號(長T1，長T2，F(xiàn)LAIR低信號)；③T1及FLAIR像可見線狀殘存白質。

3.4預后及預防

VWM預后不良，本文中3例患兒目前隨訪時間仍較短，但目前已有1例患兒不能行走，其余2例僅能扶走，3例患兒均已出現(xiàn)不同程度認知損害。目前對該病無有效治療方法，3例患兒家長均嘗試康復治療，效果不理想，自行出院。對有該病家族史家庭，應進行產(chǎn)前診斷。

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[專業(yè)責任編輯：于學文]

Clinical and genetic analysis of leukoencephalopathy with vanishing white matter

LIU Yu, WANG Fang, YE Gao-bo, YANG Lin

(Department of Pediatrics, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710004, China)

Objective To analyze the clinical manifestations and molecular basis of 3 patients with leukoencephalopathy with vanishing white matter (VWM). Methods Clinical data, laboratory examination results and imaging results of 3 cases of VWM were collected from 2014 to 2015 in the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University. Genomic DNA was extracted from leukocytes of peripheral blood of patients and their parents. The exons of VWM gene and their boundaries with introns were amplified by polymerase chain reaction (RCR). The mutations of the EIF2B1-5 gene were identified by direct sequencing. Results VWM were diagnosed on the basis of comprehensive consideration of clinical manifestations, laboratory test results and imaging findings. Gene mutation test revealed that 2 of 3 cases had EIF2B5 mutation, 1 had EIF2B3 mutation. One of the patients had a new mutation, the substitution of thymine for cytosine at the position 536 of cDNA sequence of EIF2B5 gene (c.536C>T). Conclusion For patients with progressively severe nervous dysfunction mainly presenting movement backward in clinics and MRI findings of diffuse and symmetric involvement of cerebral white matter, VWM will be considered, and genetic analysis of EIF2B1-5 may be helpful to diagnosis.

vanishing white matter; leukoencephalopathy; gene mutation; clinical characteristics

2016-04-15

劉 宇(1987-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事兒科神經(jīng)病學的研究。

楊 琳，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.005

R742

A

1673-5293(2016)10-1181-04