■文／黃瓊

從醫(yī)保住院費(fèi)用看如何控費(fèi)

■文／黃瓊

全民醫(yī)保時(shí)代的到來，醫(yī)?；颊叱蔀槎c(diǎn)醫(yī)院主要的住院人群，其醫(yī)療費(fèi)用快速增長的現(xiàn)象越來越受到醫(yī)保管理部門和定點(diǎn)醫(yī)院的重視。如何控制醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的不合理增長、尋找科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，成為各部門、各定點(diǎn)醫(yī)院探討的熱門話題。

筆者以廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院為例，分析2013年1月1日至2014年12月31日醫(yī)保住院患者情況，尋找其中的規(guī)律和變化，以采取針對性措施，控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)為醫(yī)院提供醫(yī)保費(fèi)用管理依據(jù)。

醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升

2012年7月，百色市各縣醫(yī)保開始與該院進(jìn)行并網(wǎng)結(jié)算，2013年，在該院住院的百色市及各縣醫(yī)保患者合計(jì)8724人次，2014年合計(jì)8927人次。

從表1可以看出：醫(yī)院年住院的醫(yī)?；颊叱试鲩L態(tài)勢，2014年較2013年醫(yī)保住院人次、住院總費(fèi)用、次均費(fèi)用都略有增長，增長率依次為2.33%、6.18%、3.77%。

從表2可以看出：醫(yī)院的藥品費(fèi)用呈增長態(tài)勢，2014年較2013年的藥品總費(fèi)用、自費(fèi)藥品費(fèi)用、自費(fèi)藥品占藥品總費(fèi)用比例也都有所增長，增長率依次為5.45%、22.07%、15.67%。

從表3可以看出：醫(yī)院的住院天數(shù)、平均住院日略有下降，而個(gè)人自付費(fèi)用卻在增多；2013年至2014年住院天數(shù)和平均住院日的增長率分別為-0.76%、-3.07%，個(gè)人自付費(fèi)用的增長率為62.26%。

從表4可以看出：醫(yī)院2014年較2013年自費(fèi)檢查、治療費(fèi)用有所減少，增長率為-6.19%；自費(fèi)檢查、治療占住院費(fèi)用比例略有降低，降低了0.11個(gè)百分點(diǎn)；一般檢查、治療費(fèi)依舊有所增長，增長率為6.83%；一般檢查、治療占住院費(fèi)用比例基本持平，增長0.08個(gè)百分點(diǎn)。

表1　2013—2014年醫(yī)?；颊咦≡喝舜?、總費(fèi)用、次均費(fèi)用情況

表2　2013—2014年住院醫(yī)?；颊咚幤焚M(fèi)用情況

各類費(fèi)用構(gòu)成及增長因素

新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展增加檢查費(fèi)和治療費(fèi)用。醫(yī)院的硬件設(shè)施，已成為衡量一個(gè)醫(yī)院的綜合實(shí)力指標(biāo)之一，醫(yī)院目前擁有的一些雙探頭單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描系統(tǒng)、128層螺旋CT、DR系統(tǒng)、直線加速器、體外震波多功能碎石機(jī)、高壓氧艙等檢查治療技術(shù)項(xiàng)目，提高了醫(yī)院的整體診治水平，縮短了患者住院天數(shù)。但是新技術(shù)、藥物、新醫(yī)療項(xiàng)目的不斷發(fā)展和完善，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上升，加上目前很多診療項(xiàng)目及藥物未納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，增加了患者的住院費(fèi)用，被認(rèn)為是合理客觀的增長因素。

臨床路徑影響住院天數(shù)和平均住院日。平均住院日是評價(jià)醫(yī)療治療和技術(shù)水平的綜合指標(biāo)，縮短平均住院日是醫(yī)院管理的重點(diǎn)之一。臨床路徑對縮短住院天數(shù)、控制醫(yī)療成本有顯著影響。2014年該院實(shí)行臨床路徑的病人為2256人，占出院病人的29.44%，臨床路徑病人平均住院日為7.91天，比這一年總體平均住院日少3.79天。臨床路徑的實(shí)施，使醫(yī)療計(jì)劃更具緊密性，在多部門合作和患者的配合下，設(shè)計(jì)出最佳醫(yī)療和護(hù)理方案，讓患者在最短時(shí)間內(nèi)康復(fù)出院，被認(rèn)為是減少住院日的合理因素。

表3　2013—2014年住院醫(yī)保患者住院天數(shù)及個(gè)人自付費(fèi)用（萬元）

表4　2013—2014年住院醫(yī)?；颊咦≡簷z查費(fèi)用（萬元）

患者對三甲醫(yī)院的依賴增加醫(yī)保費(fèi)用支出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年該院實(shí)際開放病床數(shù)984床，平均使用率為118.33%。2014年實(shí)際開放床位數(shù)為1050床，平均使用率為103.65%。有的科室的病床使用率高得驚人，如2014年產(chǎn)科病床使用率高達(dá)172.42%，康復(fù)醫(yī)學(xué)科病床使用率高達(dá)165.38%。科室臨時(shí)增加病床的情況比較嚴(yán)重。

由于人群對健康需求的不斷增強(qiáng)，很多人看病優(yōu)先選擇三甲醫(yī)院就診，原因就在于三級醫(yī)院硬件設(shè)施過硬、醫(yī)療技術(shù)高超、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量完善，因此出現(xiàn)了三甲醫(yī)院病房一床難求的局面。三甲醫(yī)院的收費(fèi)高于縣級醫(yī)院，報(bào)銷比例低于縣級醫(yī)院，三甲醫(yī)院就診患者數(shù)量的增加，從而導(dǎo)致住院醫(yī)療費(fèi)用的增加，被認(rèn)為是不合理的增長因素。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療行為影響醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)方產(chǎn)生過度醫(yī)療的一個(gè)重要原因就是經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。目前，醫(yī)療服務(wù)人員扮演著醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，在利益的驅(qū)使下，過度檢查、過度治療的問題破壞了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的形象，也在一定程度上加重了患者的負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)療費(fèi)用增加，被認(rèn)為是不合理的增長因素。

對癥下藥合理控制

實(shí)施臨床路徑。臨床路徑探索一直進(jìn)展緩慢，2014年該院實(shí)行臨床路徑的病人占出院病人的29.44%。臨床路徑是對病種進(jìn)行住院流程重組，按疾病診療常規(guī)制定出相應(yīng)的治療方案，對檢查、治療、用藥等進(jìn)行科學(xué)篩選和確認(rèn)，可以縮短病人術(shù)前待床日，提高手術(shù)室的利用效率，有效降低患者平均住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用。在實(shí)施過程中，要結(jié)合實(shí)際，對方案更加具體化、明細(xì)化，并在實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)，使臨床路徑更具有科學(xué)性、規(guī)范性和可操作性。

推進(jìn)付費(fèi)方式改革。每種付費(fèi)方式都不會近乎完美，從國內(nèi)外付費(fèi)方式改革的實(shí)踐看，按診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）能夠覆蓋全部疾病譜，其核心思想就是在單病種的基礎(chǔ)上，將具有某一方面相同特征（年齡、手術(shù)與否、是否有并發(fā)癥及合并癥等）的疾病分為一組，通過分成約500種情況進(jìn)行醫(yī)保支付。DRGs是經(jīng)實(shí)踐證明了的一種較科學(xué)、合理的付費(fèi)方式，相比單病種的粗放管理更精細(xì)和科學(xué)。其對控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷上漲、規(guī)范醫(yī)療行為、合理補(bǔ)償醫(yī)院等方面具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

科學(xué)制定衛(wèi)生績效考核機(jī)制。醫(yī)院績效考核管理對于提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平將起到越來越重要的作用，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益也有一定的影響。當(dāng)下，要將控費(fèi)納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核，考核體系的制定須以激發(fā)員工的積極性和提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和醫(yī)院內(nèi)部制定的《處方管理辦法》等有關(guān)藥品管理的規(guī)定。醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)對臨床合理用藥的規(guī)范檢查和指導(dǎo),將用藥情況納入醫(yī)療指標(biāo)考核體系,定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物使用的培訓(xùn)。對發(fā)現(xiàn)藥品使用異常的情況,采取醫(yī)生約談、科室暫停使用、院內(nèi)停止供貨、停止采購等措施,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,增強(qiáng)廉潔自律。■

作者單位：廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院