順體制暢機制——關于醫(yī)療保險的幾個熱門話題

“社保義理”頭7篇，主要論的是養(yǎng)老保險的改革發(fā)展，這篇說說醫(yī)保，這里面著實有些有意思的話題。

深化醫(yī)保支付改革—— 核心目標是合理控費

這幾年，改革醫(yī)保支付方式每每寫入醫(yī)改文件，足見重視。而細察各方反響，理解和訴求其實并不一致。有謀求更好滿足患者需求的，有著眼激勵醫(yī)務人員積極性的，還有希冀以此推動醫(yī)藥創(chuàng)新的。這些不能說不需要，但若賦予支付方式過多使命，則容易目標散亂，失去重點。我以為，當前深化醫(yī)保支付方式改革的重點是規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用過快上漲。這是因為：從現(xiàn)實看，醫(yī)改以來，醫(yī)保籌資增速并不慢。以職工醫(yī)保為例：7年來基金收入年均增長17.7%，人均籌資年均增幅11.7%；但同期基金支出更猛——總額年均增幅20.7%，人均年均增幅14.5%，都超過收入增幅。這還是在醫(yī)保加強控費，將人均支出增幅從2009年的18.7%壓到2015年的10%情況下實現(xiàn)的。也就是說，造成醫(yī)?；饓毫Φ闹饕芊矫娌皇腔I資端力度不夠，而是支付端增長過快。從規(guī)律看，隨著人民生活水平提高，人們對生命和健康的價值追求提升，醫(yī)療需求空前旺盛，醫(yī)療技術的超前發(fā)展又助推了這種需求。如不加強控制，有限資源永遠無法滿足無限需求。特別是在當前經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)、財政增幅收窄、社保開始降費率的背景下，醫(yī)?；I資增幅不可能維持高位，嚴格控費顯得更為重要和緊迫。對此，不僅醫(yī)保工作者應有清晰認知，醫(yī)療服務提供方和受納方以及理論界、媒體也需要充分共識，曾被熱捧的某縣“全民免費醫(yī)療”模式，可以休矣。

認清了目標，就要尋找路徑和手段。項目付費、人頭付費、病種付費、DRGs是醫(yī)保的4種主要支付方式，各有其特定作用范圍和相對條件下的優(yōu)勢。人頭付費適用于基層服務和慢性病管理；單病種付費適用于部分住院疾病治療；即使是常被詬病的項目付費，也因其適用于復雜病例和門診藥品支付，不可能完全摒棄。因此，現(xiàn)階段最宜多種支付方式并行，復合式管控。而無論采用何種方式，都應有一個總額的“籠子”。因為醫(yī)?；疬\行的總原則是“以收定支”。再好的支付方式，如果沖破了籌資總額，等于向社會作了超出支付能力的過高承諾，沒有持續(xù)性。有了總控的籠子，給醫(yī)療機構明確預期導向，也有利于其加強內部預算管理、規(guī)范醫(yī)療服務行為。有人擔心，一講總額控制，就用一個數(shù)額把醫(yī)院管死了，就會導致推諉病人。其實這是誤解。總控的目標不是對一個一個醫(yī)院、而是在地區(qū)（城市）級建立起基于醫(yī)保與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判的、規(guī)范的總額預算制度，它本身就是立足實際、有彈性的機制安排。各地在實踐中已經(jīng)創(chuàng)造出多種調節(jié)方法，如預測年度增幅、動態(tài)調整、獎優(yōu)罰劣分配、超支合理分攤等，運用得當，完全能調動醫(yī)院的積極性。

支付方式值得探究，但更重要的是扎實做好基礎工作。比如要推行按病種付費，就應下決心規(guī)范各主要病種臨床診療路徑，即使不能馬上全國統(tǒng)一，至少應在省或較大區(qū)域內大體統(tǒng)一。如果是一個縣、甚至一個醫(yī)院自搞一套診療路徑，醫(yī)?；痣y以規(guī)范支付，也導致患者的不理解和攀比。又如，DRGs基于大樣本、持續(xù)的分組統(tǒng)計數(shù)據(jù)，比單病種付費更精細、更客觀、也更能提高效率，被普遍認為是更優(yōu)的支付方式。但推行的前提至少是醫(yī)療術語、診斷分類、出入院標準等技術標準要規(guī)范，并統(tǒng)一相應的信息數(shù)據(jù)標準。如果連病歷首頁都各依習慣、五花八門，各單位信息系統(tǒng)不接口，就無法全面統(tǒng)計分析，更不用說照此付費。這方面國際已有成熟經(jīng)驗，國內也有探索，瞅準方向，認真去做，是有可能逐步施行的。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制—— 重理論更重實踐

這是上屆政府就提出的任務，而至今推進較緩，多有遺憾。早先反對統(tǒng)籌的種種“理由”早已偃旗息鼓，討論焦點集中在向何處“統(tǒng)”上。以“專業(yè)管理”為由主張統(tǒng)一到衛(wèi)生部門管理的論點，有兩個明顯“軟肋”：其一是將醫(yī)?！白远x”為醫(yī)療工作，而無視它的社會

DRGs

Diagnosis Related Groups，譯為（疾?。┰\斷相關分組，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入500—600 個診斷相關組，在分級上科學測算，給予定額預付款。保障屬性，因為一旦承認后者，那“專業(yè)管理”的定位就不言自明了。其二是刻意回避了經(jīng)濟學、管理學、法學等都一致遵循的“外部制約”理論，試圖描繪出“只要專業(yè)人士內部制衡就可以獲得最佳效應”的圖景，而世人心里都明白，這如果不是某種利益的代言，至多只是天真的“假想”。

其實，這些觀點已翻來覆去討論了幾年，再論下去，就不是“見仁見智”，而可能變成“一地雞毛”的無謂爭吵。最好的方法，還是看實踐。實踐之一：1998年政府機構改革將分散在各部門的社會保險職能歸攏到新組建的勞動保障部，其中包括原衛(wèi)生部的公費醫(yī)療管理職能；2008年又將原人事部和勞動保障部合并為人社部。這兩次大的體制變革，妨礙了社會保障制度發(fā)展了嗎？沒有！這十多年正是我國社會保障事業(yè)在規(guī)模和質量上空前大發(fā)展的時段，體制的理順在其中功不可沒。實踐之二：自中央提出醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以來，地方的實踐就不斷發(fā)展。如果說到去年底人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)3項醫(yī)保制度的地區(qū)還是“三分天下有其一”，到目前已經(jīng)超過“半壁江山”了。在這些地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、人民健康水平、醫(yī)務人員積極性受到影響了嗎？沒有！如果對地方、基層這些生動、常青的實踐活動視而不見，仍拘泥于局限、灰色的“理論”，或臆想另搞一套，難免事倍功半。

只要摒棄偏見，尊重實踐，順勢而為，其實城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌沒那么難。

異地就醫(yī)醫(yī)保結算—— 注意節(jié)奏、重點、機制

這是中央提出的新任務。在人口流動頻繁、異地就醫(yī)規(guī)模日增的背景下，這也是順應民意、改善民生的重大舉措。把好事辦好，需在制度設計和實施上重視兩點：

其一，鎖定重點人群和重點地區(qū)。960萬平方公里的廣闊國土、城鄉(xiāng)和地區(qū)差異巨大、13億多人口都是潛在的異地就醫(yī)者——這是政策設計須面對的基本環(huán)境。如果完全敞開口子，隨意流動就醫(yī)，相信世界上沒有哪個機構能有效管理。所以還是要心熱頭冷，從實際出發(fā)，瞄準重點人群、鎖定重點地區(qū)，有序推進。在異地就醫(yī)人群中，對醫(yī)保異地結算需求最急迫的是異地安置的離退休人員，其次是長期穩(wěn)定的異地就業(yè)者，這兩類應列為優(yōu)先對象。至于臨時、一次性異地就醫(yī)者，主要應通過方便審核、快速支付來減輕參保群眾負擔。北上廣及各大中心城市，是異地患者麇集的重點地區(qū)，就醫(yī)結算管理服務負擔沉重，中央層面不能只交“擔子”，還應予有力的政策、組織、技術支持，建立跨地區(qū)協(xié)調機制。

分級診療制度

指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉診。

其二，與分級診療緊密結合。目前大城市的三甲醫(yī)院外地就醫(yī)者已經(jīng)人滿為患，成為“看病難”的焦點。如果異地結算政策設計不當，再加劇這種現(xiàn)象，有違改革初衷，也實際損害了群眾利益。醫(yī)保結算還是要立足于我國現(xiàn)階段醫(yī)療服務資源配置的現(xiàn)實，密切配合分級診療制度的推進，把更多一般疾病患者引導到基層、本地就醫(yī)。這不僅要靠較高支付比例的激勵性機制，也要對異地就醫(yī)有適當管控，后一點尤難，需要通過長期反復的宣傳使群眾理解和支持，當然，基層和地方醫(yī)療服務水平的提高是充要條件。

關于退休人員繳費—— 熱議留下了經(jīng)驗

客觀而言，國外醫(yī)保制度確實有不分是否退休均繳費的案例，國內的城居醫(yī)保和新農(nóng)合也未作年齡劃分。如果職工醫(yī)保基金確實面臨巨大收支缺口，如果是在“一張白紙”上重新設計制度，全民繳費參保未嘗不是一種選擇。問題是，沒有這兩個“如果”。

從資金平衡看：盡管有些地區(qū)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了當期“赤字”，但只是局部和階段性現(xiàn)象，全國基金總體仍收大于支，未見明顯風險。如前所論，當下平衡基金的重點不是再開增收渠道，而是嚴控不合理支出。即使是當期收不抵支的少數(shù)地區(qū)，也可以通過動用基金結余縱向調節(jié)和通過提高統(tǒng)籌層次橫向調劑，遠未到需要對制度作重大變革的程度。

從改革過程看：當年確定退休人員個人不繳醫(yī)保費的政策，有特定歷史背景，既是對當時國企職工大規(guī)模下崗分流的緩沖之策，也帶有對老職工長期實行低工資的補償含義，是理性的選擇。經(jīng)過十幾年，這已形成退休人員的既得利益，不宜擅動。退一步講，就算確有必要調整，也需周密設計過渡性、保障性措施。比如細致劃分年齡、參保時間等界限，規(guī)定達到什么條件可以免繳或少繳，繳費后有哪些替代性福利等，這樣才能使群眾有更多獲得感而不是被剝奪感，使改革得到更多的理解和支持。

關于醫(yī)保的種種熱議，有些已經(jīng)冷卻，有些仍可能持續(xù)，留下的正反經(jīng)驗值得冷靜思考。■

正所謂：

懸壺濟世是仁心，

憫老扶貧道亦深。

何若深林同采藥，

春風灑去盡甘霖。