王 明 鄒樂樂 趙曉玲 陳建明
河南南陽市第二人民醫(yī)院 南陽 473001
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肝素鈉與低分子肝素鈣治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作的療效對比
王 明 鄒樂樂 趙曉玲 陳建明
河南南陽市第二人民醫(yī)院 南陽 473001
目的 觀察微量泵持續(xù)輸注肝素鈉與皮下注射低分子肝素鈣治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效。方法 69例頻發(fā)短暫性腦缺血患者隨機分為常規(guī)治療組23例,低分子肝素鈣組23例和普通肝素鈉組23例。常規(guī)治療組給予抗血小板聚集、控制血壓、調(diào)脂及活血化瘀治療。低分子肝素鈣組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣皮下注射。普通肝素鈉治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用肝素鈉微量泵持續(xù)輸注。于治療后7 d、1個月分別對比3組總有效率。結(jié)果 與常規(guī)治療組、低分子肝素鈣組比較普通肝素鈉組改善更明顯,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),3組均未出現(xiàn)嚴重出血事件。結(jié)論 微量泵持續(xù)輸注肝素鈉治療頻發(fā)TIA療效明顯優(yōu)于低分子肝素鈣,且在嚴密監(jiān)測APTT情況下,出血不良反應(yīng)未明顯增多。
短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)指由于局部腦血管或視網(wǎng)膜動脈缺血所致的短暫性神經(jīng)功能障礙,癥狀持續(xù)時間不超過1 h,且無急性腦梗死的證據(jù)[1]。傳統(tǒng)觀點認為,TIA是良性、可逆性腦缺血綜合征,然而,最近研究發(fā)現(xiàn),TIA早期發(fā)生卒中的風(fēng)險很高,尤其頻發(fā)TIA,早期發(fā)生完全腦卒中率高達42%[2],因而,及早評估與干預(yù),控制TIA癥狀發(fā)作可以減少卒中的發(fā)生。本文對2012-12—2014-07入住我院的69例頻發(fā)TIA患者分別給予常規(guī)治療、常規(guī)治療加皮下注射低分子肝素鈣、常規(guī)治療加微量泵持續(xù)輸注普通肝素鈉治療,觀察其療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)24 h發(fā)作TIA次數(shù)≥2次;(3)頭顱CT或MRI未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn):有出血傾向;既往有腦卒中史;有其他腦部原發(fā)性疾??;惡性腫瘤;心功能不全;心血管、泌尿、消化、造血、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)等嚴重并發(fā)?。粫炟?、阿-斯綜合征、局灶性癲癇、內(nèi)耳性眩暈等;精神病。將納入的69例患者以隨機抽樣法分為常規(guī)治療組、低分子肝素鈣組和普通肝素鈉組。常規(guī)治療組23例,男12例,女11例;年齡45~71(54.9±4.3)歲。低分子肝素鈣組23例,男13例,女10例;年齡46~72(55.4±4.7)歲。普通肝素鈉組23例,男12例,女11例;年齡44~73(54.3±5.0)歲。3組性別、年齡、高危因素、TIA發(fā)作頻率、持續(xù)時間、發(fā)作時NIHSS評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法:所有患者均在治療前檢測凝血功能及血小板計數(shù),正常后進行后續(xù)治療;常規(guī)治療組給予抗血小板聚集、控制血壓、調(diào)脂及活血化瘀治療。低分子肝素鈣組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣5 000 U臍周皮下注射,q12h,連用10 d后停用,每3 d復(fù)查APTT。普通肝素鈉治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上第1天給予25 000 U肝素鈉加入48 mL 0.9%氯化鈉溶液中,應(yīng)用微量泵以2 mL/h速度持續(xù)泵入,第2天起每日給予12 500 U加入48 mL 0.9%氯化鈉溶液中,應(yīng)用微量泵以2 mL/h速度持續(xù)泵入,每24 h測APTT,據(jù)此調(diào)整泵注速度及藥物用量,使APTT達到基礎(chǔ)值的1.5倍(肝素化),最高不超過2.5倍。若治療過程出現(xiàn)APTT>2.5倍或牙齲出血、尿便潛血等情況予以立即停止給藥并視情況予以相應(yīng)止血處理。
1.2.2 療效評定:根據(jù)臨床癥狀評價療效,取7 d、1個月2個時間點觀察。顯效:TIA發(fā)作終止,隨訪期間無復(fù)發(fā);有效:TIA的發(fā)作得到控制,發(fā)作頻率較前減少;無效:TIA的發(fā)作未控制,發(fā)作頻率無減少,甚至增多或轉(zhuǎn)為腦梗死??傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。
1.2.3 不良反應(yīng):主要包括各種原因?qū)е碌某鲅虺鲅獌A向,如顱內(nèi)出血、牙齲出血、尿便潛血、皮膚出血點等。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)(n)或率(%)表示,采取卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 臨床療效 與常規(guī)治療前相比,其他2組治療7 d后總有效率均有明顯增高(P<0.05)。見表1。低分子肝素鈣治療組及肝素鈉治療組均較常規(guī)治療組總有效率有較大提高,而普通肝素鈉組效果更佳(P<0.05)。見表2。
表1 3組治療7 d后臨床療效比較 [n(%)]
表2 3組治療1個月后臨床療效比較 [n(%)]
2.2 不良反應(yīng) 普通肝素鈉治療組出現(xiàn)牙齲出血1例,皮膚黏膜出血點1例;低分子肝素鈣組尿便潛血1例;常規(guī)治療組未出現(xiàn)牙齦出血、皮膚出血點等不良反應(yīng)。3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
TIA的發(fā)生與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、血流動力學(xué)改變、心臟病、血液成分改變等多種因素有關(guān),其中最主要的發(fā)病機制為微血栓-栓塞學(xué)說。TIA發(fā)病早期及時應(yīng)用抗凝藥物可減少微栓子的形成,控制TIA癥狀發(fā)作,對預(yù)防腦梗死發(fā)生具有重要意義[4]。
肝素鈉(相對分子量3 000~50 000)是一種黏多糖類物質(zhì),應(yīng)用于抗凝治療TIA及腦梗死已有60多年歷史,并取得確切療效。其能夠通過抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)作用于眾多靶點(包括FⅡa、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa),并能抑制其他凝血因子起作用。低分子量肝素(相對分子量2 000~12 000)為普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成。因其主要抑制Xa活性,而對凝血酶的抑制作用較弱,故不易引起出血并發(fā)癥,同時其相對生物半衰期長,現(xiàn)已逐漸代替普通肝素成為治療TIA及腦梗死的重要藥物。本研究結(jié)果顯示,普通肝素組對TIA的治療效果明顯優(yōu)于低分子肝素組,考慮原因如下:(1)肝素鈉能夠作用眾多靶點,而低分子肝素鈣針作用位點單一,主要通過ATⅢ滅活共同途徑中的FXa起作用[5];(2)肝素鈉的起效時間與給藥方式有關(guān),靜注即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng),以最快的速度阻止微栓子形成,而低分子肝素鈣在使用后約3 h才達到血漿峰值,可能錯過最佳治療時間;(3)肝素可促使血管內(nèi)皮釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA),間接增強了纖溶系統(tǒng)的活性,從而達到消除血管壁附壁血栓及血管內(nèi)皮修復(fù)作用。
綜上所述,對于頻發(fā)TIA的抗凝治療,持續(xù)靜脈泵注普通肝素鈉效果明顯優(yōu)于低分子肝素鈣組,7 d內(nèi)可基本控制TIA發(fā)作,且在嚴密監(jiān)測凝血功能情況下,未出現(xiàn)嚴重出血事件。本文結(jié)果顯示,雖患者皮膚出血點、牙齦出血發(fā)生率稍增加,但給予對癥處理后癥狀消失,對整體效果無影響,考慮為試驗過程中定期監(jiān)測凝血,有效防止了肝素應(yīng)用過量。本試驗樣本量較少,靜脈泵注普通肝素鈉安全性仍需進一步觀察。
[1] 鐘建國,袁振洲,朱記軍,等.新定義短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死的臨床及影像學(xué)特點的區(qū)別[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,23(5):375.
[2] 洪曉軍,王愛明,周場,等.短暫性腦缺血發(fā)作患者發(fā)生早期腦卒中的回顧性研究[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2013,21(3):321-325.
[3] 中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.
[4] 薛俊尤.短暫性腦缺血發(fā)作39例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(11):57.
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(收稿2015-09-28)
短暫性腦缺血發(fā)作;肝素;低分子肝素;抗凝
R743.31
B
1673-5110(2016)19-0129-02