王春麗

山東單縣中心醫(yī)院消化內(nèi)科二病區(qū) 單縣 274300

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消化道出血對(duì)急性重癥腦梗死患者近期預(yù)后的影響

王春麗

山東單縣中心醫(yī)院消化內(nèi)科二病區(qū) 單縣 274300

目的 觀察消化道出血對(duì)急性重癥腦梗死患者近期預(yù)后的影響。方法 63例合并消化道出血的急性重癥腦梗死患者為觀察組，另選擇同時(shí)期60例未合并消化道出血的急性重癥腦梗死患者為對(duì)照組，比較2組預(yù)后。結(jié)果 觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)、意識(shí)障礙程度(GCS評(píng)分)以及病死率均明顯劣于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組消化道出血24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、病死率均明顯劣于出血24 h后(P<0.05)。結(jié)論 急性重癥腦梗死患者合并消化道出血的近期預(yù)后較差，出血24 h內(nèi)神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，病死率高，早期積極預(yù)防消化道出血利于改善患者預(yù)后。

急性重癥腦梗死；消化道出血；預(yù)后；神經(jīng)功能缺損；意識(shí)障礙

消化道出血是急性重癥腦梗死患者臨床較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，使病情更加兇險(xiǎn)。研究顯示[1]，急性重癥腦梗死患者合并消化道出血時(shí)，會(huì)加重患者的腦功能損害，加速其他臟器功能衰竭，提示患者預(yù)后不良。另有文獻(xiàn)[2]認(rèn)為，合并消化道出血也是導(dǎo)致急性重癥腦梗死患者死亡的重要誘因之一。本研究回顧性分析63例合并消化道出血的急性重癥腦梗死患者的臨床資料，并將其與同期未合并消化道出血的急性重癥腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1996)》[3]關(guān)于急性重癥腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MR檢查證實(shí)；(2)合并消化道出血者明確診斷，臨床表現(xiàn)包括黑便，大便隱血呈強(qiáng)陽(yáng)性，血常規(guī)檢查血紅蛋白水平下降超過(guò)2.0 g/L，出血量200～1 200 mL。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦出血和腦疝患者；(2)消化道癌癥、肛裂、腸息肉等引起的出血患者；(3)口、鼻、咽及呼吸道病變出血患者。

1．3 一般資料 選擇2014-06—2015-06于我院住院治療的63例合并消化道出血的急性重癥腦梗死患者為觀察組(n=63)，男42例，女21例；年齡40～73(61.7±5.8)歲。另選擇同期收治的60例未合并消化道出血的急性重癥腦梗死患者為對(duì)照組(n=60)，男41例，女19例；年齡42～72(62.2±6.4)歲。2組年齡比例、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．4 觀察內(nèi)容 觀察2組神經(jīng)功能缺損情況、意識(shí)障礙程度、病死率以及觀察組各消化道出血時(shí)間段的臨床預(yù)后情況。神經(jīng)功能缺損情況采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[4]評(píng)價(jià)，分值越高表示神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重；意識(shí)障礙程度采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)[5]評(píng)價(jià)，分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，>14分為正常，13～14分輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為中度昏迷，<3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。

2 結(jié)果

2．1 觀察指標(biāo) 觀察組NIHSS評(píng)分、病死率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GCS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

2．2 觀察組不同出血時(shí)間預(yù)后情況 觀察組消化道出血24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、病死率均明顯劣于出血24 h后(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組不同出血時(shí)間患者NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、病死率比較

注：與2 h內(nèi)對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較，①P<0.05；與24 h內(nèi)對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較，②P<0.05；與7 d內(nèi)對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較，③P<0.05

3 討論

急性重癥腦梗死患者臨床多見(jiàn)應(yīng)激性上消化道出血，由于該并發(fā)癥的出現(xiàn)提示患者預(yù)后較差，所以，為改善急性重癥腦梗死患者預(yù)后，有必要采取積極措施積極防治應(yīng)激性胃腸黏膜損害。急性重癥腦梗死并發(fā)消化道出血的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)權(quán)威報(bào)道[6]。綜合多種文獻(xiàn)和報(bào)道來(lái)看，一般認(rèn)為其主要發(fā)病機(jī)制：病變使得丘腦下部、丘腦、邊緣系統(tǒng)及下行自主神經(jīng)纖維受累，腦垂體受損后，會(huì)刺激促腎上腺皮質(zhì)激素加速釋放，進(jìn)而改變交感神經(jīng)張力，使血液中兒茶酚胺濃度大幅度提升，胃蛋白酶和胃酸濃度繼而提升，刺激胃黏膜血管收縮，使其嚴(yán)重缺血，最終損傷胃黏膜屏障[7]；同時(shí)，因病變受累損傷的丘腦下部會(huì)增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)強(qiáng)度，釋放出大量的乙酰膽堿，破壞胃黏膜的碳酸氫鹽屏障功能，進(jìn)而誘發(fā)應(yīng)激性消化道出血[8]。另外，有觀點(diǎn)認(rèn)為[9]，當(dāng)病變使得腦干受累時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響內(nèi)臟血管的正常收縮，使胃黏膜損傷更加嚴(yán)重，進(jìn)而誘發(fā)出血。

本研究中，合并消化道出血的急性重癥腦梗死患者NIHSS評(píng)分明顯高于未合并消化道出血者(P<0.05)，表明觀察組患者的神經(jīng)功能缺損程度更嚴(yán)重，也說(shuō)明病變對(duì)丘腦下部、丘腦、邊緣系統(tǒng)及下行自主神經(jīng)纖維的侵害更嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血，進(jìn)一步加重患者病情。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，合并消化道出血的急性重癥腦梗死患者GCS評(píng)分明顯低于未合并消化道出血者(P<0.05)，說(shuō)明觀察組患者普遍存在不同程度的意識(shí)障礙；GCS評(píng)分越低表示腦梗死病情越重，說(shuō)明越是重癥患者發(fā)生上消化道出血的可能性越大。我們認(rèn)為，急性重癥腦梗死能夠引發(fā)嚴(yán)重而持久的應(yīng)激，導(dǎo)致自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)興奮，加劇了胃黏膜的缺血、缺氧，出現(xiàn)糜爛與出血。因此，消化道出血對(duì)急性重癥腦梗死患者近期預(yù)后有不利影響。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，消化道出血會(huì)使急性重癥腦梗死患者的病情更加兇險(xiǎn)，預(yù)后極差。因此，對(duì)急性重癥腦梗死患者進(jìn)行早期積極預(yù)防消化道出血非常必要。

綜上所述，一旦急性重癥腦梗死患者出現(xiàn)消化道出血，要高度警惕。首先，要積極治療原發(fā)病，改善腦水腫，糾正休克，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)[10]。對(duì)于高齡患者需早期預(yù)防。另外，可通過(guò)早期留置胃管持續(xù)胃腸減壓的方式預(yù)防上消化道出血[11]；胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)腸道消化、吸收能力，維持胃酸及胃蛋白酶的平衡，利于防治上消化道出血[12]。總之，急性重癥腦梗死患者合并消化道出血的近期預(yù)后較差，出血24 h內(nèi)神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，病死率高，早期積極預(yù)防消化道出血及出血后及時(shí)救治利于改善患者預(yù)后。

[1] 楊華，楊森，王虎，等．急性腦梗死合并上消化道出血臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(22)：59-60．

[2] 林彩云．急性腦梗死合并上消化道出血相關(guān)因素分析[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(4)：109-110．

[3] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380．

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381．

[5] 饒明俐．中國(guó)腦血管疾病防治指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：388．

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組．中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153．

[7] 焦曉莉．腦梗死并上消化道出血的臨床特點(diǎn)分析[J]．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35(2)：159-160．

[8] 馮東澤．上消化道大出血并發(fā)腦梗死18例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(20)：58-59．

[9] 衛(wèi)梅．急性腦梗死并發(fā)上消化道出血的臨床特點(diǎn)及診治[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(7)：37-38．

[10] 金月娥．急性腦梗死合并上消化道出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J]．心血管病防治知識(shí) 2014，13(6)：37-39．

[11] 王國(guó)印，聞寧，郭紅艷．老年急性腦梗死各種并發(fā)癥的探討[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(5)：625-626．

[12] 楊華，楊森，王虎，等．急性腦梗死合并上消化道出血的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2013，33(7)：10-12．

(收稿2015-09-23)

Influence of gastrointestinal hemorrhage on the recent prognosis of patients with acute severe cerebral infarction

WangChunli

DepartmentofGastroenterology，theCentralHospitalofShanxian，Shanxian274300，China

Objective To observe the influence of gastrointestinal hemorrhage on the recent prognosis of patients with acute severe cerebral infarction．Methods Sixty-three cases with acute severe cerebral infarction combined with gastrointestinal hemorrhage were selected as the observation group，and 60 cases with acute severe cerebral infarction without the combination of gastrointestinal hemorrhage were selected as the control group．The difference of prognosis of two groups was compared．Results NIHSS score，GCS score and clinical mortality of the observation group was evidently worse than that of the control group(P<0.05)．NIHSS score，GCS score and clinical mortality for gastrointestinal hemorrhage in 24h of the observation group was evidently worse than that for gastrointestinal hemorrhage after 24h(P<0.05)．Conclusion The recent prognosis of patients with acute severe cerebral infarction combined with gastrointestinal hemorrhage is worse，the neurological impairment for bleeding in 24h is bad，and the mortality is high．Early prevention from gastrointestinal hemorrhage is good for improving the prognosis of patients．

Acute severe cerebral infarction；Gastrointestinal hemorrhage；Prognosis；Neurological impairment；Disturbance of consciousness

R743.33

A

1673-5110(2016)19-0018-03