劉 西 張 耀 羅 杰

四川彭州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 彭州 611930

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氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)大量高血壓腦出血外科治療患者生存狀況的影響

劉 西 張 耀 羅 杰

四川彭州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 彭州 611930

目的 研究氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)大量高血壓腦出血外科治療患者生存狀況的影響。方法 回顧2011-04—2015-04我院收治的大量高血壓腦出血患者80例，按照氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)分為早期氣管切開(kāi)組35例，晚期氣管切開(kāi)組45例。對(duì)于早期氣管切開(kāi)組患者，急診手術(shù)同時(shí)行氣管切開(kāi)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室行術(shù)前準(zhǔn)備后，由手術(shù)醫(yī)師快速行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)(PDT)。晚期氣管切開(kāi)組根據(jù)病情于術(shù)后2～14 d內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)，操作同上。結(jié)果 35例早期氣管切開(kāi)組患者好轉(zhuǎn)32例(91.4%)，死亡3例(8.6%)；45例晚期氣管切開(kāi)組好轉(zhuǎn)出院35例(77.8%)，死亡10例(22.2%)；早期氣管切開(kāi)組肺部感染23例(65.7%)，晚期氣管切開(kāi)組肺部感染45例(100%)。早期氣管切開(kāi)組肺部感染率明顯低于晚期氣管切開(kāi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；早期氣管切開(kāi)組術(shù)后2個(gè)月日常生活能力(ADL)Ⅱ～Ⅲ級(jí)25例(71.4%)，ADLⅣ級(jí)7例(20%)。晚期組術(shù)后2個(gè)月ADLⅡ～Ⅲ級(jí)20例(44.4%)，ADLⅣ級(jí)15例(33.3%)。術(shù)后2個(gè)月后早期組日常生活能力明顯高于晚期組；早期氣管切開(kāi)組平均住院時(shí)間(34.13±6.51)d，晚期氣管切開(kāi)組為(43.45±10.72)d，早期組平均住院時(shí)間少于晚期組，早期組再出血2例(5.71%)，晚期組再出血5例(11.11%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 早期氣管切開(kāi)可有效提高患者的好轉(zhuǎn)出院率，減輕肺部感染，提高日常生活能力，且可以縮短住院時(shí)間，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)；大量高血壓腦出血；外科治療；生存狀況

高血壓腦出血臨床較為常見(jiàn)，而患者就診時(shí)往往病情較重，大部分已處于昏迷狀態(tài)[1]。同時(shí)腦血管病患者因各種原因常伴呼吸功能障礙，如果不能正確早期診斷和及時(shí)治療，易發(fā)展成為呼吸衰竭，甚至死亡。所以，行氣管切開(kāi)往往是搶救成功的關(guān)鍵，而氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)與預(yù)后有一定關(guān)系[2]。然而選擇氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)仍然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題，盡管氣管切開(kāi)有很多好處，但其是一種有創(chuàng)手術(shù)，早期切開(kāi)有利還是晚期切開(kāi)有利，目前并無(wú)統(tǒng)一結(jié)論[3]。本研究主要探討氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)大量高血壓腦出血外科治療患者生存狀況的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011-04—2015-04我院收治的大量高血壓腦出血患者80例，男 49例，女31例；年齡39～86(66.5±2.6)歲；血腫量30～80(71.2±2.3)mL；入院時(shí)GCS評(píng)分3～12(8.5±1.5)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者高血壓腦出血診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等疾?。?3)患者家屬知情，自動(dòng)選擇早期或晚期行氣管切開(kāi)，術(shù)前均簽手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)極度衰竭，重度營(yíng)養(yǎng)不良及嚴(yán)重慢性疾??；(2)入院前在外院已行氣管切開(kāi)者；(3)術(shù)前雙側(cè)瞳孔已散大，生命體征嚴(yán)重紊亂，已處于瀕死狀態(tài)者。按照氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)分為早期氣管切開(kāi)組35例，晚期氣管切開(kāi)組45例。2組性別、年齡、血腫量、入院時(shí)GCS評(píng)分以及臨床表現(xiàn)等比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1．2 治療方法 (1)無(wú)論早期和晚期氣管切開(kāi)病人均行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)(PDT)。操作方法：患者仰臥，頸前區(qū)消毒鋪巾，局麻下于第2、3氣管軟骨環(huán)之間的正前方皮膚作一長(zhǎng)約1.5 cm的橫行直切口，以套管針穿刺第2～3氣管環(huán)間隙，置入導(dǎo)絲，抽出穿刺套管。先以擴(kuò)張器及氣管擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲擴(kuò)張氣管前組織及氣管前壁，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將氣管套管置入氣管并固定。(2)早期氣管切開(kāi)患者一般在急診手術(shù)同時(shí)行氣管切開(kāi)。晚期氣管切開(kāi)組根據(jù)病情于術(shù)后2～14 d內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)，操作同上。術(shù)后給予常規(guī)止血、脫水降顱壓、控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥、維持水鹽代謝平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，及時(shí)吸痰、給氧，并結(jié)合患者呼吸狀態(tài)、血氧監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)給予機(jī)械通氣，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。患者情況好轉(zhuǎn)，意識(shí)恢復(fù)且咳嗽反射正常有力，體溫正常3～6 d后拔除氣管套管。

表1 2組一般資料比較

1．3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 按照腦出血ADL分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)社會(huì)生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)社會(huì)生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級(jí)：家庭生活需要幫助，拄拐可行走；Ⅳ級(jí)：臥床不起，但意識(shí)基本清楚。觀察術(shù)后2個(gè)月ADL分級(jí)情況。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 早期氣管切開(kāi)組好轉(zhuǎn)出院率明顯高于晚期氣管切開(kāi)組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 [n(%)]

2．2 2組肺部感染發(fā)生率及預(yù)后情況比較 早期氣管切開(kāi)組肺部感染率明顯低于晚期氣管切開(kāi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2個(gè)月后早期組日常生活能力明顯高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2．3 2組平均住院時(shí)間及再出血情況比較 早期組平均住院時(shí)間少于晚期組，2組住院期間再出血情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組肺部感染發(fā)生率及預(yù)后情況比較 [n(%)]

表4 2組平均住院時(shí)間及再出血情況比較

3 討論

高血壓腦出血是一種臨床常見(jiàn)的急危疾病，發(fā)病率高，預(yù)后不良，嚴(yán)重威脅人們生命健康，特別是大量高血壓腦出血(>50 mL)，病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多，可導(dǎo)致極高的重殘率和病死率，是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[5]。大量高血壓腦出血患者發(fā)病后多伴嚴(yán)重的意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱或消失，嘔吐物易吸入氣管內(nèi)，呼吸道內(nèi)分泌物不易咳出，使痰液積聚于肺及氣道內(nèi)，造成感染。加之許多老年患者本身合并哮喘、慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)病，因此，肺部感染是大量高血壓腦出血患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]，甚至可能成為影響預(yù)后的主要因素。部分腦出血患者因呼吸道不暢繼發(fā)缺血缺氧性腦病導(dǎo)致病情加重，甚至可能死于窒息、嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥。而及時(shí)氣管切開(kāi)、改善通氣是治療腦出血患者術(shù)后呼吸障礙的有效措施[7]，其主要作用：(1)開(kāi)放氣道，有效降低因窒息或氣道阻塞而導(dǎo)致的缺氧及其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；(2)及時(shí)清除誤吸的嘔吐物、痰液等起到預(yù)防和治療肺部感染的作用；(3)增加氣道換氣量，改善腦供氧，給受損腦細(xì)胞的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，提高搶救成功率[8]。但選擇氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，所以對(duì)氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)進(jìn)行研究，對(duì)早期氣管切開(kāi)的價(jià)值進(jìn)行分析，對(duì)大量高血壓腦出血患者的預(yù)后改善有十分重要的意義。

本研究結(jié)果表明，相較于晚期氣管切開(kāi)，實(shí)施早期氣管切開(kāi)可有效提高大量高血壓腦出血患者的臨床好轉(zhuǎn)出院率；實(shí)施早期氣管切開(kāi)可以有效減輕和控制大量高血壓腦出血患者的肺部感染，改善患者預(yù)后；另外，早期氣管切開(kāi)可以有效縮短住院時(shí)間并降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)于改善大量高血壓腦出血患者的預(yù)后有積極作用，有較好的可行性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 向輝，馬衛(wèi)星，丁峰，等．原發(fā)性重型腦干出血并發(fā)中樞性呼吸衰竭患者氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)的選擇[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2011，33(10)：1 512-1 513．

[2] 王洪亮，謝永勝，馬傳青，等．重癥高血壓性腦出血患者術(shù)后不同時(shí)機(jī)氣管切開(kāi)效果觀察[J]．齊魯護(hù)理雜志，2012，18(30)：41-42．

[3] 林曉，孫誠(chéng)，鄧醫(yī)宇，等．早期氣管切開(kāi)在重度顱腦創(chuàng)傷中的治療價(jià)值[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(24)：3 749-3 751．

[4] 宋明浩，李志祥，馬文斌，等．高血壓腦出血術(shù)后再出血對(duì)患者預(yù)后的影響[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(18)：1 965-1 966．

[5] 黃世英，李連娣，朱文平，等．重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后有效吸痰的時(shí)機(jī)和方法[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(8)：1 308-1 309．

[6] 徐蘭娟，李保林．經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)老年重度顱腦損傷預(yù)后的影響[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(5)：82-83．

[7] 單亮，山峰，杜春艷，等．應(yīng)充分關(guān)注氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)危重患者臨床預(yù)后的影響[J]．中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26(2)：65-69．

[8] 劉康峰，黃文娟，馬勁光，等．沐舒坦聯(lián)合肺灌洗對(duì)重型顱腦損傷氣管切開(kāi)術(shù)后患者肺部感染的療效[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(11)：1 156-1 159．

(收稿2015-09-20)

The influence of the timing of tracheotomy on the survival of patients with massive hypertensive intracerebral hemorrhage

LiuXi，ZhangYao，LuoJie

DepartmentofNeurosurgery，PengzhouHospitalofTCM，Pengzhou611930，China

Objective To study the influence of the timing of tracheotomy on the survival of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage．Methods Eighty cases of hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital were selected from April 2011 to April 2015，and according to the timing of tracheotomy were divided into early tracheotomy group of 35 cases and late tracheotomy group of 45 cases．For the patients of early tracheotomy group，tracheotomy was performed at the same time．Patients entered the operation room preoperative preparation；the surgeon quickly took rapid percutaneous dilational tracheostomy(PDT)．For the patients in late tracheotomy group，PDT was given according to patients’ condition after 2-14 days after emergency operation．Results Of 35 patients of early tracheotomy group，32 cases were improved and discharged，the proportion was 91.4%；death in 3 cases，the proportion of 8.6%．Of 45 patients of late tracheotomy group，35 cases were improved and discharged，the proportion was 77.8%；death in 10 cases，the proportion was 22.2%．Early tracheal incision group had pulmonary infection in 23 cases (65.7%)and late stage tracheal incision group was 45 cases(100%)．Pulmonary infection rate in early tracheotomy group was significantly lower than that of the late tracheotomy group，the difference was statistically significant(P<0.05)；In the early tracheotomy group，the daily life ability(ADL)Ⅱ-Ⅲ after 2 months in 25 cases，accounted for 71.4%，ADL Ⅳ in 7 cases，accounting for 20%．In the late postoperative，ADL Ⅱ-Ⅲ in 20 cases，accounting for 44.4%，ADL Ⅳ in 15 cases，accounting for 33.3%．The early tracheotomy group patients’ ADL was significantly higher than the late tracheotomy group．The average hospitalization time in early tracheotomy group was(34.13±6.51)days，which was(43.45±10.72)days in late tracheotomy group，the early tracheotomy group was less than the late tracheotomy group．In early tracheotomy group，rebleeding in 2 cases，accounted for 5.71%，which was 5 cases in late tracheotomy group，accounted for 11.11%，the difference is statistically significant(P<0.05)．Conclusion Early tracheotomy can effectively improve the discharge rate，alleviate pulmonary infection，improve the patients' activities of daily living，and reduce the hospitalization time and the risk of rebleeding．

Tracheostomy timing；Massive hypertensive intracerebral hemorrhage；Surgical treatment；Living conditions

R743.34

A

1673-5110(2016)19-0011-02