喬海峰，陳宏志

右美托咪定預(yù)防七氟醚麻醉下麥粒腫手術(shù)小兒蘇醒期躁動的研究

喬海峰，陳宏志

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的探討右美托咪定預(yù)防七氟醚麻醉下行麥粒腫手術(shù)小兒蘇醒期躁動的有效性及安全性。方法將2014年12月至2015年3月60例擇期行眼科麥粒腫手術(shù)的小兒（1～3歲）隨機(jī)均分為3組：安慰劑組（NS組）、低劑量右美托咪定組（D0.5組）、高劑量右美托咪定組（D1.0組），同時取得患兒家屬知情同意。3組均使用七氟醚麻醉誘導(dǎo)及維持，靜脈通路連接后，D1.0組、D0.5組、NS組患兒分別接受右美托咪定1.0 μg/kg、0.5 μg/kg、等量生理鹽水靜脈10 min泵入。記錄患兒手術(shù)及術(shù)后蘇醒室（PACU）的心率和血氧飽和度，標(biāo)記患兒麻醉開始時、停止七氟醚吸入時、自主呼吸恢復(fù)時及拔管的時間，患兒入PACU后每10 min記錄1次生命體征及Cravero量表躁動評分。結(jié)果D1.0組及D0.5組在拔管時及拔管后5 min的躁動發(fā)生率均低于NS組（P＜0.05）；而D1.0組與D0.5組的躁動發(fā)生率在各個時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。D1.0組的自主呼吸恢復(fù)時間與NS組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而D1.0組拔管時間長于NS組（P＜0.05），D0.5組的自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間與NS組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論單次給予右美托咪定（0.5 μg/kg和1 μg/kg）對于七氟醚麻醉下行麥粒腫手術(shù)小兒早期蘇醒期躁動有預(yù)防作用，但在拔管時間方面0.5 μg/kg劑量優(yōu)于1 μg/kg。

右美托咪定；小兒；七氟醚；蘇醒期躁動

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麥粒腫手術(shù)操作精細(xì)，要求麻醉平穩(wěn)，深度適宜。小兒無法配合手術(shù)需采用全身麻醉。小兒離開父母進(jìn)入手術(shù)室因其恐懼、哭鬧不止從而影響靜脈通路的建立［1］，七氟醚具有起效快，血/氣分配系數(shù)小，肝臟毒性低，對呼吸、循環(huán)影響輕微，蘇醒迅速等優(yōu)點，且有芳香氣味，易于取得患兒的配合，目前廣泛用于小兒全身麻醉［2］。小兒蘇醒期躁動是全麻術(shù)后存在的一個普遍問題，表現(xiàn)為哭喊、無法安撫、手腳亂動、語無倫次、定向障礙、摘除敷料、類似偏執(zhí)狂的思維以及無法辨認(rèn)以往熟悉的人或物，雖然具有自限性且不會導(dǎo)致永久的后遺癥，但可造成循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動，支氣管痙攣、嘔吐、反流、誤吸等導(dǎo)致呼吸困難，傷口感染，從而影響手術(shù)成敗及患兒臨床康復(fù)，甚至危及生命。同時也增加護(hù)理人員和患兒家屬的困擾及壓力［3］。由于其發(fā)生的原因及影響因素很多，機(jī)制尚不明確，目前仍然沒有特別有效的預(yù)防方法。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型的高選擇性的α2?腎上腺素受體激動劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，對呼吸抑制輕微，無成癮性。國內(nèi)外一些相關(guān)的臨床研究［4?5］已取得良好療效，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，右美托咪定無論是術(shù)中持續(xù)泵入或是單次劑量泵入均可降低小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率及躁動的嚴(yán)重程度。但單次泵入劑量尚未明確，且小兒麥粒腫手術(shù)研究甚少。本研究觀察不同劑量右美托咪定對于預(yù)防七氟醚麻醉下行麥粒腫手術(shù)小兒蘇醒期躁動的有效性及安全性，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)并取得患兒家屬知情同意。選擇2014年12月至2015年3月我院60例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of An?esthesiologists，ASA）分級Ⅰ級，年齡1～3歲，擇期行雙眼麥粒腫切除術(shù)的患兒，其血液生化、肝腎功能均正常，且無先天性發(fā)育遲緩、心肺等基礎(chǔ)疾病，排除對研究藥物過敏及近期（≤3個月）行手術(shù)的患兒，近期服用過其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及近期發(fā)熱等上呼吸道感染的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字分表法將其分為3組：高劑量組（D1.0組，右美托咪定1.0 μg/kg）、低劑量組（D0.5組，右美托咪定0.5 μg/kg）、安慰劑組（NS組），每組20例，患兒及麻醉醫(yī)師對分組情況不知情。

1.2研究方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h，禁飲4 h，于手術(shù)等待區(qū)由同一護(hù)士陪患兒使其熟悉面罩，后由此護(hù)士將患兒抱入手術(shù)室，所有患兒均采用面罩給予8%七氟醚、50%笑氣、50%氧氣吸入誘導(dǎo)，記錄患兒面罩抵抗情況，患兒意識消失后保留自主呼吸，待患兒睫毛反射消失，開放靜脈通路，立即靜滴地塞米松（0.2 mg/kg），并且3組患兒同一時間分別給予1.0 μg/kg右美托咪定、0.5 μg/kg右美托咪定、等體積生理鹽水靜脈10 min泵入，如自主呼吸不良行手法輔助，待患兒呼吸變淺，慢提下頜心率不增快及無體動反應(yīng)時，輔助通氣使最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）值達(dá)2.3以上并維持3 min后，由同一有經(jīng)驗的麻醉科主治醫(yī)師行氣管插管。容量控制通氣（潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為20～22次/min），以七氟醚、50%笑氣、50%氧氣維持麻醉，流量為2 L/min，使MAC值維持在1.1～1.3左右，呼吸末二氧化碳（ETCO2）維持在35～40 mmHg，術(shù)畢關(guān)閉七氟醚及笑氣，調(diào)整氧流量為8 L/min，培養(yǎng)患兒自主呼吸，待患兒出現(xiàn)吞咽反射或MAC值降低至0.4以下時，吸出口腔內(nèi)分泌物。患兒自主呼吸規(guī)律及潮氣量達(dá)6 mL/kg時使其呼吸空氣5 min，若血氧飽和度維持在95%以上拔出氣管導(dǎo)管。5 min后患兒被轉(zhuǎn)移至術(shù)后恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU），目前國內(nèi)外對小兒蘇醒期躁動的評估分級至今尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，由SIKICH等［6］制定的小兒麻醉恢復(fù)期躁動量表（pediatric anaesthesia emergence delirium scale，PAED）被證明是具有可靠性及真實性的一個評價標(biāo)準(zhǔn)。但對于年齡較小無法與醫(yī)生進(jìn)行交流的患兒來說，PAED評分標(biāo)準(zhǔn)尚無法實施。因此本研究采用Cravero量表躁動評分分級。所有患兒均在PACU觀察60 min后送回病房。

一些研究［7］使用右美托咪定給予負(fù)荷劑量后，繼續(xù)泵入維持劑量，于手術(shù)結(jié)束前10 min停止右美托咪定泵入，這樣可以減少患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，又不延長蘇醒時間；又有研究［8］顯示手術(shù)結(jié)束前10 min給予右美托咪定負(fù)荷量可以達(dá)到相同的效果，本實驗手術(shù)時間為25 min左右，因此選擇開始時給予右美托咪定負(fù)荷量。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測患兒的心率、血氧飽和度，記錄麻醉時間（面罩誘導(dǎo)-停止吸入七氟醚）、手術(shù)時間（摘除眼部敷料-貼上眼部敷料）、停止吸入七氟醚-自主呼吸恢復(fù)時間、停止吸入麻醉藥-拔出氣管導(dǎo)管時間。并記錄拔管即刻（T0），拔管后5 min（T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）、40 min（T5）、50 min（T6）、60 min（T7）的Cravero評分分級（1，睡眠；2，清醒、安靜；3，激惹哭鬧；4，無法安撫，不能停止哭鬧；5，嚴(yán)重躁動、定向障礙），當(dāng)Cravero評分分級＞3即為躁動［9］，給予芬太尼（1 μg/kg）靜注。并記錄患兒蘇醒期惡心嘔吐、劇烈咳嗽、喉痙攣等不良事件的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素的方差分析；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗；率的比較采用Pearson χ2檢驗，多組率的比較采用Pearson χ2分割法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

62例患兒中1例因麻醉誘導(dǎo)時出現(xiàn)喉痙攣更改麻醉方式被排除，另1例患兒因麻醉誘導(dǎo)時出現(xiàn)心率下降需靜注阿托品被排除。3組患兒性別、基礎(chǔ)情緒、面罩抵抗情況、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)血氧飽和度、手術(shù)時間（摘除眼部敷料至固定無菌敷料）、麻醉時間（開始誘導(dǎo)至停止吸入麻醉藥）等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　3組患兒一般情況比較Tab.1　General information of patients in different groups

3組患兒心率變化均保持在基礎(chǔ)心率的20%以內(nèi)而無需使用阿托品；患兒蘇醒期SPO2均在95%以上而無需氧氣支持；蘇醒期均無喉痙攣的發(fā)生。NS組拔管時有2例患兒出現(xiàn)惡心及劇烈咳嗽，而D0.5組及D1.0組拔管時均無惡心及咳嗽發(fā)生。3組患兒惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4.138，P= 0.126）。

3組患兒停止吸入麻醉藥至自主呼吸恢復(fù)的時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但停止吸入麻醉藥至拔管的時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。D1.0組停止吸入麻醉藥至拔管的時間較D0.5組及NS組長（P＜0.05），而D0.5組與NS組停止吸入麻醉藥至拔管的時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　3組患兒停止吸入麻醉藥至自主呼吸恢復(fù)時間及至拔管時間的比較Tab.2　Anesthetic off till spontaneous breathing and extubation in difference study groups

3組的躁動發(fā)生率在拔管即刻（T0）及拔管后5 min（T1）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。D1.0組及D0.5組在拔管即刻（T0）及拔管后5 min（T1）時躁動的發(fā)生率均低于NS組，而D1.0組與D0.5組在拔管即刻（T0）及拔管后5 min（T1）時躁動的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3　3組患兒拔管即刻及拔管后5 min躁動情況比較［n（%）］Tab.3　Agitation of extubation immediately and 5 min after in difference study groups［n（%）］

表4　3組患兒拔管即刻及拔管后5 min躁動率的比較Tab.4　Agitation of extubation immediately and 5 min after compared in pairs

3　討論

小兒由于年齡的特殊性使其手術(shù)時只能采取全麻，幼兒進(jìn)入手術(shù)室哭鬧，影響靜脈通路的建立，七氟醚作為新型吸入麻醉藥的典型代表，在小兒短小手術(shù)的麻醉中無需其他靜脈藥物即可達(dá)到滿意的麻醉效果［10］。但七氟醚應(yīng)用于小兒全身麻醉時躁動發(fā)生率可達(dá)80%［11］，本研究安慰劑組患兒躁動發(fā)生率為50%，可能與麥粒腫手術(shù)刺激小，疼痛輕及提前培養(yǎng)自主呼吸有關(guān)，因此疼痛也可能是躁動發(fā)生的影響因素。

小兒蘇醒期躁動是全麻術(shù)后存在的一個普遍問題，由于其由多種因素引起且發(fā)生機(jī)制尚未明確，因此一直沒有一種特別有效的解決方案。國內(nèi)外一些關(guān)于右美托咪定的臨床研究已取得良好的療效，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)［12?13］。CHEN等［14?15］在小兒眼科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，1 μg/kg右美托咪定可明顯降低七氟醚用量、麻醉術(shù)后躁動、寒戰(zhàn)及嘔吐的發(fā)生，并不延長手術(shù)及復(fù)蘇的時間。GUPTA等［16］在小兒矯形手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定（1 μg/kg，10 min內(nèi)注完）及0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定的維持量可降低七氟醚麻醉術(shù)后躁動的發(fā)生，并不引起圍術(shù)期血流動力學(xué)的波動。MENG等［17］在小兒扁桃腺切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定（1 μg/kg，10 min內(nèi)注完）及0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定的維持量和0.5 μg/kg（10 min內(nèi)注完）及0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定的維持量可減輕拔管時的疼痛，并不延長手術(shù)、麻醉及恢復(fù)時間。但高劑量同時可降低七氟醚麻醉拔管時及拔管后10 min躁動的發(fā)生，更利于維持鎮(zhèn)靜。因此說明右美托咪定在減少小兒蘇醒期躁動有其獨特優(yōu)勢。但這些研究大多針對3歲以上兒童，1～3歲小兒及行外眼麥粒腫手術(shù)研究尚少，由于本研究屬于眼科外眼手術(shù)，成人局麻下即可完成，疼痛并不明顯，因此采用單次劑量的右美托咪定。另外，患兒術(shù)后眼部覆蓋敷料也是引起蘇醒期躁動的原因之一［18］，本研究結(jié)果提示單次劑量右美托咪定（0.5 μg/kg和1 μg/kg）即可很好預(yù)防小兒的蘇醒期躁動，且單次劑量0.5 μg/kg的右美托咪定并不延長出現(xiàn)自主呼吸及拔管時間，但是單次劑量1 μg/kg的右美托咪定延長拔管時間。本研究的最佳劑量低于之前的一些研究［19］，可能原因是麥粒腫手術(shù)疼痛刺激小，提前讓患兒熟悉面罩及護(hù)士減輕了患兒術(shù)前焦慮，入室后面罩吸入七氟烷，待意識消失后再建立靜脈通路；待患兒自主呼吸恢復(fù)良好，于一定麻醉深度下拔出氣管導(dǎo)管，這些均減少了患兒蘇醒期躁動的發(fā)生［20?21］。

近年來研究［22］顯示阿片類藥物可減少小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，本研究在患兒出現(xiàn)躁動時給予芬太尼來減少躁動，但阿片類藥物的呼吸抑制作用增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，結(jié)合本手術(shù)疼痛小的特點，單次劑量0.5 μg/kg右美托咪定對于預(yù)防小兒全麻后蘇醒期躁動安全有效。本研究中D1.0組和D0.5組患兒惡心咳嗽的發(fā)生率較NS組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此需要大樣本進(jìn)行深入研究。

綜上所述，單次劑量0.5 μg/kg和1 μg/kg的右美托咪定預(yù)防七氟醚麻醉下行麥粒腫手術(shù)小兒蘇醒期躁動安全有效，且在拔管時間上0.5 μg/kg劑量優(yōu)于1 μg/kg。因此，0.5 μg/kg和1 μg/kg的右美托咪定對小兒七氟醚麻醉下行麥粒腫手術(shù)蘇醒期躁動有預(yù)防作用，是一種安全且行之有效的方法。

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（編輯武玉欣）

Dexmedetomidine Prevents Emergence Agitation after Hordeolum Incision in Young Children by Sevoflurane Anesthesia

QIAO Haifeng，CHEN Hongzhi
（Department of Anesthesia，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of dexmedetomidine for emergence agitation after hordeolum Incision in young children. MethodsA total of 60 ASA physical status I and II young children，aged 1?3 years，underwent anesthesia for hordeolum Incision during Decem?ber 2014 and March 2014，were randomly divided into 3 groups：Placebo group（NS group），the low dexmedetomidine concentration group（D0.5 group）and the high dexmedetomidine concentration group（D1.0 group），with 20 cases in each group.The study was performed with informed consent and their families.All of the children2were recorded for each patient in both operation room and PACU.The designated time points：at the start of the anesthetic induction，at the discontinuation of inhalational agents，at first breathing autonomously，and at time to remove endotracheal tube，were recorded.After patient ar?rived at the PACU，vital signs and the Cravero score were recorded every 10 minutes.ResultsThe incidence of EA in group D1.0 and group D0.5 were lower than those in group NS at the time of extubation and 5 minutes later（P＜0.05）.There was no significant difference between the group D1.0 and group D0.5（P＞0.05）.There was no significant difference of the time of first breathing autonomously among three groups（P＞0.05）.The extubation time of group D1.0 was longer than that of group NS（P＜0.05），while no significant difference was found between group D0.5 and group NS（P＞0.05）.ConclusionAdministrating dexmedetomidine with doses of 1 μg/kg and 0.5 μg/kg both have preventive effect on EA in young children after hordeolum incision，and dexmedetomidine 0.5 μg/kg does not extend the time of extubation.

sevoflurane anesthesia induction and maintenance.After vein circuit connection，dexmedeto?midine was given intravenously at a dose of 0.5 μg/kg or 1.0 μg/kg over a 10?min period via a computer controlled infusion pump.The heart rate and SpO

dexmedetomidine；pediatric；sevoflurane；emergence agitation

R614.2

A

0258-4646（2016）09-0843-05

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.017

喬海峰（1988-），女，碩士研究生.

陳宏志，E-mail：chenhz@sj?hospital.org

2015-11-28

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