張馳，胡祥，劉永寧

腹腔鏡下不做臨時(shí)性造口的經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)手術(shù)技巧及短期預(yù)后

張馳1，胡祥1，劉永寧2

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.胃腸外科；2.護(hù)理部，遼寧 大連 116011）

目的探討腹腔鏡下經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)（ISR）不設(shè)置臨時(shí)性造口的可行性。方法回顧分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科于2014年5月至2015年2月行腹腔鏡ISR手術(shù)治療的低位直腸癌病例（ISR組）14例，均未行臨時(shí)性結(jié)腸造口。選擇同期腹腔鏡下低位直腸癌前切除、骶前吻合術(shù)病例（LAR組）44例。對(duì)比分析2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，分別于術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行隨診，采用Kirwan分級(jí)和Wexner評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)排便功能。結(jié)果ISR組患者手術(shù)時(shí)間較LAR組明顯延長(zhǎng)，但在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異；排便功能恢復(fù)方面，術(shù)后6個(gè)月時(shí)ISR組明顯較LAR組差，但術(shù)后12個(gè)月時(shí)2組無(wú)顯著差異。結(jié)論腹腔鏡下部分ISR是安全的手術(shù)技術(shù)，把握適應(yīng)證，保留左結(jié)腸動(dòng)脈的D3淋巴結(jié)清掃，ISR不造設(shè)臨時(shí)性造口是安全可行的。

直腸癌；經(jīng)括約肌間切除；腹腔鏡；低位前切除；造口

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直腸癌患者中20%需要接受永久性結(jié)腸造口，經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)仍是治療低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。隨著對(duì)直腸肛管解剖的深入了解及手術(shù)技術(shù)的成熟，保留括約肌手術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于治療低位直腸癌中，其中，經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)（inter?sphincteric resection，ISR）被認(rèn)為是保留肛門的直腸癌根治術(shù)中的極限手術(shù)。但1項(xiàng)隨訪長(zhǎng)達(dá)10年的研究［2］證明ISR并不比直腸低位前切除的低位結(jié)直腸吻合增加永久性造口的風(fēng)險(xiǎn)。另外，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為精準(zhǔn)完成ISR手術(shù)提供了有利條件［3］。ISR手術(shù)的超低位吻合是發(fā)生吻合口瘺的因素之一，因此，臨時(shí)性造口經(jīng)常被作為預(yù)防吻合口瘺的對(duì)策之一［4?6］。但是對(duì)目前臨時(shí)性造口與否并沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，臨時(shí)性造口有皮膚糜爛、造口疝、腸梗阻、出血等諸多并發(fā)癥［7?8］，而且患者需要進(jìn)行二次手術(shù)，具有一定的弊端。本研究擬探討腹腔鏡下不常規(guī)設(shè)置腸造口的ISR手術(shù)技巧及短期預(yù)后。

1　材料與方法

1.1一般資料

選擇2014年5月至2015年2月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡下經(jīng)腹入路的部分ISR手術(shù)（laparoscopic transabdominal approach partial intersphincteric resection，LAP?ISR）治療的低位直腸癌病例14例（ISR組），消化道重建均采用結(jié)腸肛門端端吻合，其中10例行環(huán)形吻合器結(jié)腸肛門吻合術(shù)（stapled colo?anal anastomosis，SCAA），4例行經(jīng)肛門手工縫合。選擇同期行低位前切除、骶前吻合術(shù)的低位直腸癌患者44例作為對(duì)照（LAR組）。所有病例均未行臨時(shí)性腸造口，術(shù)前未行放化療。術(shù)前通過(guò)肛門指診，薄層CT平掃+增強(qiáng)+血管重建、結(jié)腸三維重建CT、MRI及結(jié)腸鏡檢查綜合判斷腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤部位、浸潤(rùn)深度，測(cè)量腫瘤遠(yuǎn)端邊界與肛緣的距離，進(jìn)行術(shù)前TNM分期，選擇術(shù)前分期為T1、T2期病例（表1）。

表1　一般臨床資料Tab.1　Characteristics of patients of low rectal cancer

1.2手術(shù)方法

患者頭低足高、右傾15°～20°，術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于左側(cè)，扶鏡手位于患者右側(cè)偏頭側(cè)。5孔法建立氣腹展開術(shù)野。10 mm臍孔作為窺鏡戳孔。右側(cè)2枚10 mm戳孔作為術(shù)者操作孔，左側(cè)2枚5 mm戳孔作為助手操作孔。外側(cè)入路游離降結(jié)腸至脾曲、游離乙狀結(jié)腸和直腸腹腔段，轉(zhuǎn)為內(nèi)側(cè)入路處理腸系膜下動(dòng)脈根部，清掃No.253組淋巴結(jié)，腸系膜下動(dòng)脈分出左結(jié)腸動(dòng)脈后離斷直腸上動(dòng)脈。向骨盆側(cè)游離直腸，保留下腹神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，在腹腔神經(jīng)淺層平面充分游離。在腹膜反折以下由后壁開始游離，向兩側(cè)延伸，最后在前壁匯合，前壁需保留Denonvilliers筋膜的層次進(jìn)行游離，游離直達(dá)肛提肌，后壁需要離斷直腸尾骨韌帶（hia?tal ligament）（圖1），沿此間隙繼續(xù)向肛側(cè)分離1～2 cm達(dá)到齒狀線平面。骨盆空間寬闊、直腸系膜不肥厚的病例，可以向口側(cè)提拉直腸壁，雙45 mm腔內(nèi)切割閉合器離斷腸管。左下腹小切開，距離腫瘤口側(cè)端5 cm離斷直腸，殘端置入25 mm管型吻合器砧頭，經(jīng)肛門置入管型吻合器槍身（圖2），完成SCAA。而無(wú)法滿足腔內(nèi)離斷腸管條件的病例，則需要經(jīng)肛門入路，于齒狀線切開肛門內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌腱，顯露至肛門外括約?。ü趋兰。?，沿肛門外括約肌淺層平面向口側(cè)游離，由于腹腔側(cè)充分游離，稍向口側(cè)游離即可與腹腔相通，腫瘤可經(jīng)肛門脫出（圖3），離斷直腸，直視下手工縫合完成結(jié)腸肛管吻合（hand?sewn colo?anal anastomosis，HCAA）（圖4）。腹腔沖洗，置盆腔引流管2枚，不常規(guī)造設(shè)臨時(shí)造瘺。

圖1　離斷hiatal韌帶，括約肌間隙游離直腸Fig.1　Disconnect hiatal ligament，enter the intersphincteric space

圖2　完成SCAAFig.2　Complement of SCAA

圖3　經(jīng)肛切除腫瘤Fig.3　Exsect tumor from anus

圖4　完成經(jīng)肛門吻合Fig.4　Complement of HCAA

1.3隨訪

于術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪和電話訪問(wèn)。隨訪時(shí)間截止至2016年2月29日，隨訪時(shí)間為12～17個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括腫瘤學(xué)預(yù)后及肛門功能評(píng)估，采用Kirwan分級(jí)［9］和Wexner評(píng)分系統(tǒng)［10］評(píng)價(jià)ISR術(shù)后肛門的排便功能，患者需要接受24 h腸蠕動(dòng)情況評(píng)估，對(duì)控制便意、辨別排便和排氣及能否節(jié)制情況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查（CEA、CA19?9），放射學(xué)檢查，全腹+盆腔CT，胸部X線。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

ISR組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于LAR組（P=0.004），2組術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ISR組吻合口瘺發(fā)生率為7.1%（1/14），LAR組為2.3%（1/44），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪1年內(nèi)2組均無(wú)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例（表2）。淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面，2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。術(shù)后排便功能方面，ISR組術(shù)后6個(gè)月時(shí)排便次數(shù)明顯多于LAR組，且排便功能評(píng)分明顯高于LAR組；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，ISR組排便功能恢復(fù)至與LAR組相當(dāng)水平（表4）。

3　討論

3.1ISR的定義

SCHIESSEL等［11］于1994年最早將ISR定義為通過(guò)肛門入路進(jìn)行直腸手術(shù)，切除部分或全部肛門內(nèi)括約肌，獲得安全遠(yuǎn)端切緣，手工縫合進(jìn)行結(jié)腸肛管吻合完成消化道重建。PARKS［12］于1968年介紹了經(jīng)肛直腸切除+結(jié)腸肛管吻合術(shù)治療低位直腸絨毛乳頭狀瘤，后將此法應(yīng)用于早期直腸癌的外科治療中，并提出盆腔和腸管的沖洗有益于減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)［13］，是較早應(yīng)用保留括約肌切除直腸腫瘤成功的外科技術(shù)，但該手術(shù)僅切除黏膜及黏膜下層，肛門內(nèi)、外括約肌均保留。

表2　手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的比較Tab.2　Surgical time and postoperative complications

表3　淋巴結(jié)廓清數(shù)的比較（x±s）Tab.3　The number of lymph node dissection（x±s）

表4　術(shù)后排便功能比較Tab.4　Defecation functional outcome according to surgical procedure

有學(xué)者［14?15］認(rèn)為傳統(tǒng)經(jīng)肛門手工縫合行結(jié)腸肛門吻合HCAA和吻合器行結(jié)腸肛管吻合SCAA為部分ISR的1個(gè)類型。也有學(xué)者認(rèn)為真正意義的ISR應(yīng)該僅包括經(jīng)括約肌間HCAA，而不能包括SCAA。病理學(xué)研究［16］認(rèn)為傳統(tǒng)HCAA手術(shù)完全保留內(nèi)、外括約肌，而partial?ISR則需切除約1 cm內(nèi)括約肌。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)腹腔入路可以充分游離括約肌間隙達(dá)到齒狀線平面，即使SCAA也可以保證遠(yuǎn)端的安全切緣［14?15］。

3.2ISR保留肛門功能的手術(shù)技巧

ISR手術(shù)治療低位直腸癌是保留肛門的極限手術(shù)，由于手術(shù)對(duì)肛門周圍結(jié)構(gòu)的改變引起術(shù)后排便障礙的患者絕不少見［17］。

ISR手術(shù)切除部分或全部肛門內(nèi)括約肌的主要作用是維持肛門靜置壓，依靠肌肉收縮約束肛門的作用非常有限，因此，肛門內(nèi)括約肌對(duì)肛門收縮力和肛門機(jī)能影響甚小，這也是ISR手術(shù)犧牲肛門內(nèi)括約肌完成肛門重建而不影響肛門機(jī)能的生理學(xué)基礎(chǔ)［18］。ISR手術(shù)切除了肛門外括約肌包繞的肛門管內(nèi)層組織，形成空洞，這是ISR術(shù)后患者漏便、漏氣的原因之一［18］。因此，在HCAA時(shí)要設(shè)計(jì)再建腸管的長(zhǎng)度，使再建肛門管內(nèi)填充腸管腸壁松弛，達(dá)到調(diào)整再建肛門管的容積的目的。

研究［19］發(fā)現(xiàn)，低位前切除和ISR患者總體5年生存率和肛門功能總體均無(wú)顯著差異，肛門功能分項(xiàng)比較中，排便頻率、緊迫感、控便能力評(píng)分無(wú)顯著性差異，而ISR患者失禁評(píng)分略差于低位前切除者。本研究中，排便功能障礙術(shù)后主要表現(xiàn)為大便次數(shù)的增加和排氣、排便失禁。ISR組排便功能于術(shù)后6個(gè)月時(shí)仍差于LAR組，術(shù)后12個(gè)月時(shí)可恢復(fù)至與LAR組相當(dāng)?shù)乃健?/p>

3.3不常規(guī)造設(shè)臨時(shí)性造口的ISR手術(shù)技巧

ISR術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為9.1%，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥［20］。很多單位將ISR術(shù)后行空腸或近端結(jié)腸的臨時(shí)性造口作為預(yù)防吻合口瘺的對(duì)策之一［4?6］。研究［21］發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌手術(shù)切除后行臨時(shí)性造口雖可減少緊急再手術(shù)率，但并未明顯減少縫合不全的發(fā)生率。為減少吻合口瘺的發(fā)生，合理的適應(yīng)證選擇和精致的手術(shù)設(shè)計(jì)至關(guān)重要。本研究中，14例患者中僅有1例男性中年患者（體質(zhì)量指數(shù)28.6 kg/m2）術(shù)后第9日發(fā)生吻合口瘺，術(shù)后持續(xù)引流管引流，經(jīng)更換引流管、逐漸退管，術(shù)后半年順利拔除引流管，引流管口愈合良好，未形成慢性竇道，未行二次手術(shù)。

為降低吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意吻合口張力和血運(yùn)。腹腔鏡下游離降結(jié)腸至脾曲可以保證足夠長(zhǎng)度的腸管牽拉至盆腔。為降低吻合口缺血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)常規(guī)保留左結(jié)腸動(dòng)脈。研究［22］證實(shí)，腸系膜下動(dòng)脈根部的高位結(jié)扎和腸系膜下動(dòng)脈分出左結(jié)腸動(dòng)脈后的低位結(jié)扎對(duì)于直腸癌腫瘤學(xué)預(yù)后的影響無(wú)顯著差異。也有研究［23］報(bào)道稱為了充分游離腸管，避免吻合部存在張力而出現(xiàn)吻合口瘺，仍采用根部離斷腸系膜下動(dòng)脈的方法。

日本學(xué)者［23］提出不臨時(shí)性造口的ISR手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵如下：（1）采用J?pouch吻合方式行結(jié)腸肛管吻合；（2）結(jié)腸游離到脾曲；（3）吻合部腸管與肛門外括約肌固定8針，以緩解吻合口張力。

腹腔鏡下腹腔入路部分ISR手術(shù)是安全的手術(shù)技術(shù)，對(duì)T1、T2期術(shù)前未行新輔助治療的低位直腸癌患者，應(yīng)用保留左結(jié)腸動(dòng)脈的D3淋巴結(jié)清掃、降結(jié)腸充分游離、經(jīng)肛門手工縫合技術(shù)的ISR術(shù)后可以不常規(guī)造設(shè)臨時(shí)性造口。

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（編輯王又冬）

Short?term Results and Surgical Technique of Laparoscopic Intersphincteric Resection without Temporary Stoma

ZHANG Chi1，HU Xiang1，LIU Yongning2
（1.Department of Gastrointestinal Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China；2.Department of Nursing，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China）

ObjectiveTo discuss the necessity of setting temporary colostomy for the patients who

the laparoscopic intersphincteric re?section（ISR）surgery.MethodsA total of 14 patients with low rectal cancer underwent laparoscopic ISR in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from May 2014 to February 2015 and 44 patients of low rectal cancer who

laparoscopic low anterior resection（LAR）during the same period were recruited for the study.The patients′operative time，bleeding volume，lymph node resection，rate of postoperative com?plication，Kirwan and Wexner scoring system in postoperative 6 months and 12 months，and other related factors were carefully analyzed.Results Compared with LAR，the operation time of ISR was longer，but there was no significant difference in the lymph node dissection，postoperative hos?pitalization time and postoperative complications.Defecation functional outcome of ISR was deferred in postoperative 6 months，but it recovered in postoperative 12 months.ConclusionLaparoscopic partial ISR surgery is a safe surgical technique.Temporary stoma could be avoided if we pre?serve left colic artery of D3 lymph node dissection and regulate the indication of ISR.

rectal cancer；intersphincteric resection；laparoscopic surgery；laparoscopic low anterior resection；stoma

R730.56

A

0258-4646（2016）09-0829-06

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.014

張馳（1978-），男，副教授，碩士.

劉永寧，E-mail：surgeon_zc1978@sina.com

2016-06-16

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：

Oncol，2015，22（3）：944-951.10.1245/s10434?014?4085?8.［15］叢進(jìn)春，徐琨，陳春生，等.腹腔鏡輔助下的低位直腸癌經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)：直視下的吻合器一期吻合［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（5）：535-540.

10.7507/1007?9424.20150143.