彭玉華

摘要：目的 探討門(mén)脈高壓上消化道出血圍手術(shù)期有效的護(hù)理干預(yù)。方法 對(duì)2010年2月～2014年10月間收住我科的38例肝硬化門(mén)脈高壓并上消化道出血進(jìn)行手術(shù)患者的情況進(jìn)行分析，通過(guò)術(shù)前術(shù)后護(hù)理干預(yù)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 經(jīng)有效的護(hù)理干預(yù)，38例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮、抑郁、緊張等不良心理問(wèn)題。僅出現(xiàn)較低的出血、感染、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)論 有針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓術(shù)后患者降低死亡率與并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量有非常重要作用。

關(guān)鍵詞：肝硬化；門(mén)脈高壓；上消化道出血；護(hù)理干預(yù)

各種原因引起的肝硬化、門(mén)脈高壓癥并發(fā)食道、胃底靜脈曲張出血是嚴(yán)重影響患者健康的重大疾病之一，首次出血死亡率可達(dá)10%～50%。而脾切除加食管下段及胃底靜脈離斷術(shù)是治療門(mén)脈高壓、上消化道出血重要術(shù)式。手術(shù)治療近期止血效果明顯，但在圍手術(shù)期及恢復(fù)過(guò)程中也存在一些心理、病理問(wèn)題的發(fā)生。本文探討了門(mén)脈高壓上消化道出血圍手術(shù)期有效的護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年2月～2014年10月收住我科的38例，男24例，女14例；年齡18～68歲（平均59歲）。術(shù)前有2次或以上的上消化道出血史8例，1次有12例，其余為急性出血18例。Ⅰ°脾腫大8例，Ⅱ°脾腫大10例，其余均為Ⅲ°脾腫大。有脾功能亢進(jìn)31例。B超，CT或MRI檢查提示：肝臟彌漫性結(jié)節(jié)性病變，門(mén)靜脈增寬，脾臟增大。除5例急性大出血不允許而需急診手術(shù)外，其余患者行X線鋇餐造影和/或電子胃鏡檢查，提示有中度食管靜脈曲張10例、重度食管靜脈曲張23例。后者既往行曲張食管靜脈套扎術(shù)4例，行曲張食管靜脈介入栓塞2例。肝功能按分級(jí)A級(jí)24例，B級(jí)13例，C級(jí)1例。均行脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，其中5例急診手術(shù)，另外13例急性出血經(jīng)控制后轉(zhuǎn)擇期手術(shù)。其它20例擇期手術(shù)。

2 結(jié)果

37例患者痊愈出院，其中有1例術(shù)后第4 d因肝性腦病死亡。術(shù)后有并發(fā)癥6例。其中，術(shù)后腹腔出血再次手術(shù)止血1例，傷口感染1例，肺部感染2例，脾窩積液2例。未出現(xiàn)上消化道再出血等短期并發(fā)癥。平均住院時(shí)間15.5 d（12～31 d）。術(shù)后隨訪3～56個(gè)月，獲得隨訪資料36例，無(wú)再出血和肝性腦病，白細(xì)胞及血小板均恢復(fù)正常范圍。食管X線鋇餐或胃鏡檢查：食管下端曲張血管明顯減輕8例，完全消失26例。有2例未行檢查。

3 護(hù)理措施

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1重視患者的心理護(hù)理 此類(lèi)患者多有慢性肝病過(guò)程，有的甚至有多次住院經(jīng)歷，有出血或現(xiàn)期出血，因此患者多有焦慮，煩燥，心理負(fù)擔(dān)很重。同時(shí)對(duì)治療疾病缺乏信心，因此做好溝通解釋非常重要[1]。詳細(xì)講解此種手術(shù)的必要性與重要性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2加強(qiáng)術(shù)前生活指導(dǎo) 術(shù)前應(yīng)戒煙，進(jìn)行呼吸功能方面訓(xùn)練，包括腹式呼吸、縮唇深呼吸及有效咳嗽、咳痰的訓(xùn)練。術(shù)前飲食在兩方面給予重視，一是對(duì)擇期手術(shù)患者本身長(zhǎng)期慢性肝病，營(yíng)養(yǎng)差，術(shù)前需給予靜脈護(hù)肝，營(yíng)養(yǎng)外，應(yīng)向患者進(jìn)食低脂、高熱量、高蛋白（肝性腦病除外）、高碳水化合物、高維生素的易消化低鹽飲食。二是患者有中重度食管胃底靜脈曲張，有的甚至剛停止出血，因此應(yīng)進(jìn)食無(wú)刺激性和非粗糙堅(jiān)硬的食物，以免引起食道靜脈破裂再次出血。對(duì)于急性出血患者要嚴(yán)格禁食。還要重視患者的口腔護(hù)理。做到口腔清潔。術(shù)前都要上胃管，甚至尿管。要解釋上這些管道的重要性。上胃管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免再次出血。

3.1.3加強(qiáng)護(hù)肝治療 此類(lèi)病均有不同程度的肝功損害，出現(xiàn)GPT，黃疸指數(shù)，凝血機(jī)制等異常，可出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前要盡可能加以糾正。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1嚴(yán)格生命體征監(jiān)測(cè) 患者術(shù)后要進(jìn)入ICU病房進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。由于均使用止痛泵，要重點(diǎn)觀察患者意識(shí)，以早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病。密切觀察呼吸及肺部情況，清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)咳痰，定時(shí)翻身拍背，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。轉(zhuǎn)入病房后不能掉以輕心，仍需定時(shí)給予監(jiān)測(cè)[2]。

3.2.2患者行脾切除及斷流術(shù)后，除了有胃管尿管，還有腹腔引流管。胃管在斷流術(shù)后顯得非常重要，斷流術(shù)后部分迷走神經(jīng)已切斷，胃排空可能出現(xiàn)障礙，因此要保持胃腸減壓應(yīng)通暢，負(fù)壓吸引。還要觀察胃管量及色澤。判斷胃內(nèi)有無(wú)出血情況，手術(shù)后24 h內(nèi)，胃液多呈暗紅色，3～4 d后逐漸減少至清亮。若有鮮紅色液體持續(xù)吸出或嘔出，說(shuō)明術(shù)后有上消化道再出血應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。腹腔引流管要固定妥貼，每天要觀察引流液的顏色及引流量，一旦發(fā)現(xiàn)有多量出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以進(jìn)行相應(yīng)的處理。本組1例術(shù)后4 h腹腔引流血性液約400 mL，及時(shí)手術(shù)止血恢復(fù)。

3.2.3術(shù)后并發(fā)癥的防治 患者行脾切除及斷流術(shù)后，肝功本身處于代償期或已處于失代償期，手術(shù)又是一大的打擊，術(shù)后很快會(huì)出現(xiàn)腹水，肝功能損害加重，嚴(yán)重會(huì)有肝功能衰竭及肝性腦病發(fā)生。因此要注意護(hù)肝治療。糾正低蛋白，貧血。加強(qiáng)支持治療，注意水電解質(zhì)的平衡。注意患者意識(shí)，神志方面的觀察，同時(shí)注意有無(wú)黃疸、尿少等情況。本組有1例術(shù)后4 d出現(xiàn)意識(shí)變化，我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生，雖及時(shí)采取措施但由于病情過(guò)重而死亡。

3.2.4術(shù)后感染的防治 本組患者術(shù)后切口感染1例，切口部分敞開(kāi)引流治愈，肺部感染2例，脾窩積液2例，臨床表現(xiàn)為高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。本組患者術(shù)后大部分有發(fā)熱。但很少體溫超過(guò)38.5℃，若超過(guò)38.5℃多提示有感染發(fā)生。應(yīng)采用針對(duì)性的處理措施，觀察切口，換藥引流。鼓勵(lì)多咳漱，咳痰，霧化吸入。選擇合理的抗生素控制感染。降溫多采用物理方法，如溫水擦浴、冰袋降溫，必要時(shí)藥物降溫。2例脾窩積液中1例抗感染處理吸收，1例經(jīng)B超導(dǎo)引穿刺治愈。

3.2.5出院指導(dǎo) 脾腫大，脾亢，食管胃底靜脈曲張等是肝硬化門(mén)脈高壓所致。切脾及斷流只是治標(biāo)，解決并發(fā)癥的問(wèn)題。肝炎或血吸蟲(chóng)等原發(fā)疾病仍然存在，出院后患者仍需行護(hù)肝，護(hù)胃等治療。合理安排生活與工作。注意飲食的營(yíng)養(yǎng)與內(nèi)容，按時(shí)復(fù)查。

行之有效的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)是保證脾切除，斷流術(shù)手術(shù)成功及患者快速康復(fù)的重要因素之一。在門(mén)靜脈高壓癥圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程中，按照患者的病情及心理特點(diǎn)，采取合理有效的護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)患者的信心與配合，只有這樣才能更加有利于患者的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]路道連外科手術(shù)患者的心理護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，4.

[2]黃金蓮.改良聯(lián)合斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2003.

編輯/羅茗柯