沈小雷

安徽省潁上縣人民醫(yī)院 安徽阜陽 236200

公立醫(yī)院改革發(fā)展中存在問題的幾點闡述

沈小雷

安徽省潁上縣人民醫(yī)院 安徽阜陽 236200

在當今社會快速發(fā)展的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展已成為眾人關(guān)注的熱點問題。群眾“看病難、看病貴”的呼聲已促使政府逐漸加大對公立醫(yī)院的制約力度。近兩年來，公立醫(yī)院在改革中遇到的矛盾日益突顯，而且在有的區(qū)域還十分突出。計劃經(jīng)濟的公益性與市場經(jīng)濟的收益性發(fā)生激烈碰撞，致使一些公立醫(yī)院運行面臨諸多困境。如何在現(xiàn)有的形勢下，綜合進行戰(zhàn)略性利弊分析，本文通過深入調(diào)研，略述拙見。

一、當前公立醫(yī)院面臨的主要問題：

（一）政府投入不到位。在多元化的社會支付機制建立的同時，政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入比例大幅度降低。盡管國家明確要求“政府投入增加幅度不低于財政支出的增長幅度”，但在過去的十年里，整個社會衛(wèi)生總費用迅速上升，而政府支付的比例卻逐年下降。國家為了解決群眾醫(yī)療費上升過快的問題，對藥品和醫(yī)療服務(wù)價格持續(xù)進行大幅度調(diào)整，來切斷公立醫(yī)院以藥補醫(yī)的主要經(jīng)濟來源，在沒有增加財政投入作為保證的情況下，醫(yī)院經(jīng)營造成“虛脫”，將直接危及到公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。各級政府還沒有建立起科學(xué)、合理的經(jīng)費補償機制，大多采用提高醫(yī)療服務(wù)收費的辦法來彌補醫(yī)院減少的收入，醫(yī)院的創(chuàng)收手段由推銷藥品變?yōu)檫^度醫(yī)療服務(wù)，“以藥補醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约佳a醫(yī)”。

（二）經(jīng)營政策不配套。公立醫(yī)院屬性為非盈利性醫(yī)院，即不以盈利為目的。檢查治療收費及藥品價格要嚴格執(zhí)行政府定價，但公立醫(yī)院不是生活在真空中，在整個社會市場經(jīng)濟環(huán)境日益成熟的背景下，包括醫(yī)療耗材、儀器設(shè)備的采購、人員經(jīng)費的支付等醫(yī)院經(jīng)營的很多方面都要按市場經(jīng)濟的規(guī)律辦事，產(chǎn)生進出嚴重失衡的狀態(tài)，這種政策的不配套致公立醫(yī)院運行存在很大困難。醫(yī)院是救死扶傷的現(xiàn)場，是向一定服務(wù)范圍的人提供健康服務(wù)的以市場為導(dǎo)向的健康服務(wù)機構(gòu)。在國家不能提供醫(yī)院員工工資薪酬時期，醫(yī)院向社會提供健康服務(wù)即“產(chǎn)品”從中收取一些費用，但這些政府“定價”或多或少違背價值規(guī)律。

（三）衡量尺度不準確。有人分析公立醫(yī)院發(fā)展狀況和群眾醫(yī)療負擔等情況時，總是以發(fā)達國家作為參照，以高標準衡量醫(yī)療服務(wù)的需求。他們既不考慮那些都是社會保障制度十分健全的國家，也不考慮我們是在沒有建立有效社會保障體系的基礎(chǔ)上建立市場經(jīng)濟體系，推進醫(yī)療衛(wèi)生改革的現(xiàn)狀。事實上，沒有完善的社會保障體系的支持，諸如“看病難、看病貴”等問題的解決是不可能徹底的，醫(yī)院本身不可能成為完善社會醫(yī)療保障的資產(chǎn)來源。

二、針對公立醫(yī)院面臨的上述問題，提出醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展的如下幾點認識與建議：

（一）對衛(wèi)生改革的評價要客觀。衛(wèi)生必須改革，不改革就不能發(fā)展。對于新醫(yī)改取得的成效，社會上眾說紛紜，莫衷一是，總體上認為與社會民眾的期望和要求，還存在較大的差距。大家都在說，“醫(yī)改是世界性的難題”，“公立醫(yī)院改革是難中之難”。對于這些應(yīng)該從兩方面去理解：其一，醫(yī)改是一個綜合性很強的艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，不可能一蹴而就；其二，醫(yī)改之難也不能成為進展遲緩、久拖不決的借口。越是困難的問題，越是社會民眾最關(guān)切、最期盼解決的重大問題，越需要我們知難而進、迎難而上，絕不能畏而不前、望而卻步。

多年來，通過引入市場機制增強衛(wèi)生發(fā)展的活力，提高了醫(yī)療技術(shù)水平，這表明衛(wèi)生改革之路較好地適應(yīng)了市場經(jīng)濟的發(fā)展要求，雖然還有這樣那樣的問題，但改革本身是個漸進的過程，不可能早播晚收。如果僅僅因為改革的不完善或不到位就懷疑甚至否定一切，這是對衛(wèi)生改革不公平、不客觀、不全面的評價，更是錯誤的。應(yīng)該肯定地說，近二十年來的我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是迅速的，尤其是醫(yī)療技術(shù)與水平的大幅度進步也是有目共睹的。

（二）解決衛(wèi)生問題不能就衛(wèi)生談衛(wèi)生。解決群眾關(guān)注的衛(wèi)生問題，是各級政府的責任，但具體事例要具體分析，對改革過程中，醫(yī)療行業(yè)和衛(wèi)生隊伍中出現(xiàn)的問題，我們不應(yīng)有絲毫遮掩、袒護，是衛(wèi)生系統(tǒng)自己的問題，衛(wèi)生部門要負責解決。必須看到醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀中存在的諸多問題更多的是一個社會問題，要以醫(yī)院全面、系統(tǒng)的觀點來看醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中存在的問題，才能真正找到解決問題的有效辦法，不能把“看病難、看病貴”問題都推置于醫(yī)院，嫁禍于衛(wèi)生。

（三）各級政府應(yīng)高度重視和關(guān)注公立醫(yī)院的現(xiàn)狀。對于目前公立醫(yī)院出現(xiàn)的困境與現(xiàn)狀，各級政府應(yīng)高度重視，并應(yīng)慎重處理好醫(yī)院與老百姓之間的關(guān)系，不能只顧一方，不顧另一方。既然因顧及老百姓“看病貴”的問題來嚴格控制醫(yī)療收費，那么政府應(yīng)加大對公立醫(yī)院的投入，只有這樣才能保持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。但在現(xiàn)階段政府投入不可能到位的情況下，應(yīng)繼續(xù)給予些政策扶助。要按照衛(wèi)生發(fā)展的客觀規(guī)律，合理調(diào)整收費價格，應(yīng)把醫(yī)療勞務(wù)費用調(diào)整到較為合理水平。把醫(yī)療檢查費調(diào)整到不予虧損或略有低利的水平，把藥品的利潤值爭取從流通中間環(huán)節(jié)和藥商手中拿部分給醫(yī)院。

綜上所述，醫(yī)院是一個公益性機構(gòu)，它擔負著國家的公共衛(wèi)生保障職能，需要代表國家及其衛(wèi)生部門為民眾盡可能地提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)改的主力軍；在目前情況下，醫(yī)院也扮演了醫(yī)療的市場主體，在國家不能為醫(yī)院提供充足的經(jīng)費支持的情況下，醫(yī)院需要按照市場經(jīng)濟的邏輯運行，即通過向社會出售醫(yī)療服務(wù)而獲得經(jīng)濟收益來保障自己的生存和發(fā)展。在現(xiàn)實中，這種雙重身份是很難同時實現(xiàn)的，尤其是在國家不給醫(yī)院提供經(jīng)費支持的情況下，醫(yī)院通常就會以第二種身份面世，即按企業(yè)的邏輯進行經(jīng)營和謀利。因此，政府既將救死扶傷的使命賦予公立醫(yī)院，也應(yīng)該向公立醫(yī)院提供充足的經(jīng)費支持，防止公立醫(yī)院按照自己的邏輯運營，從根本上解決醫(yī)患之間的尖銳的矛盾，讓社會尊重知識，尊重醫(yī)生，讓道德和法理回歸到正常的軌道上來，從而使醫(yī)患關(guān)系進入最佳良性狀態(tài)。

[1]劉麗杭．“公立醫(yī)院改革：尋求政府與市場之間和諧平衡”．《江西社會科學(xué)》,2009年第5期．

[2]朱宏晉．“財政支持公立醫(yī)院改革的路徑思考”．《中國財政》,2015年第2期．

[3]［新加坡］“‘醫(yī)改’的政策學(xué)習與政策工具—中國公立醫(yī)院改革與新加坡經(jīng)驗”．《東南學(xué)術(shù)》,2010年第3期．