姚 雯

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·臨床醫(yī)學(xué)論著·

真武湯加減方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭療效的Meta分析

姚 雯

目的 系統(tǒng)評價真武湯加減方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭的有效性。方法 計算機檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed建庫以來至2015年6月10日公開發(fā)表的與真武湯加減方治療心力衰竭相關(guān)的隨機對照試驗(RCT)，經(jīng)質(zhì)量評價最終納入文獻后采用Review Manger 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入10個隨機對照試驗，共723例受試者，均為低質(zhì)量研究。Meta分析結(jié)果顯示：真武湯加減方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭可提高臨床療效[RR=3.18，95%CI(1.99，5.08)，P<0.000 01]，改善中醫(yī)證候積分[RR=3.65，95%CI(2.37，5.60)，P<0.000 01]，增加左室射血分數(shù)[WMD=5.28，95%CI(4.10，6.47)，P<0.000 01]，增加6 min步行距離[WMD=53.64，95%CI(32.07，75.22)，P<0.000 01]，降低再住院率[RR=0.27，95%CI(0.13，0.55)，P<0.000 01]。結(jié)論 現(xiàn)有臨床證據(jù)表明西醫(yī)常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上加用真武湯加減方可以提高治療慢性心`力衰竭的療效。

慢性心力衰竭；真武湯加減方；隨機對照試驗；Meta分析；水腫

慢性心力衰竭是由各種原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負荷過重、炎癥等)，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能下降。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留[1]。心衰是臨床各種心臟疾患的轉(zhuǎn)歸，5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)[1]。真武湯出自《傷寒論》，功能溫陽利水，主治少陰陽虛水泛證。有研究在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療心腎陽虛為本，水瘀互結(jié)為標(biāo)的本虛標(biāo)實心衰之證，真武湯加減作為首推方劑[2]。但其治療心力衰竭的有效性缺乏全面的系統(tǒng)評價。本研究擬對真武湯及其加減方治療心衰的有關(guān)文獻進行Meta分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：納入真武湯加減方治療慢性心力衰竭的隨機對照試驗，對照組給予心衰常規(guī)西藥治療，試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用真武湯加減方。研究對象：各研究中病人的選擇和病例的診斷及其分期有明確的標(biāo)準(zhǔn)，符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ級～Ⅳ級的慢性心力衰竭病人，年齡18歲以上，性別、種族不限。干預(yù)措施：對照組給予西藥常規(guī)治療，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃制劑、硝酸酯類等。試驗組在上述治療的基礎(chǔ)上加用真武湯或真武湯加減方。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)有重復(fù)的文獻；②有關(guān)動物實驗、理論探討、個案報告、綜述等文獻；③未設(shè)對照組或組間均衡性差，無可比性等；④試驗設(shè)計不嚴(yán)謹?shù)奈墨I(如干預(yù)措施為合并其他藥物或治療等，療效評定指標(biāo)不規(guī)范或未詳細公布治療結(jié)果者，研究中未作統(tǒng)計分析的文獻)；⑤統(tǒng)計方法錯誤且無法修正，無法提供或可供轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢比(odds ratio，OR)、相對危險度(RR)、率差、風(fēng)險比(HR)及其95%可信區(qū)間(CI)，計量資料無法提供均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2 結(jié)局指標(biāo) 治療心衰總有效率，中醫(yī)證候積分療效，左室射血分數(shù)(LVEF)，6 min步行距離(6MWT)，1年后再住院率。

1.3 文獻檢索 包括電子檢索和手工檢索兩部分。中文電子檢索主要以“隨機、對照、真武湯、慢性心衰or慢性心力衰竭”為關(guān)鍵詞進行全文檢索，英文電子檢索主要以randomized controlled trial、chronic heart failure、Zhenwu Decoction為關(guān)鍵詞進行全文檢索，檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed建庫以來至2015年6月10日公開發(fā)表的與真武湯加減方治療心力衰竭相關(guān)的隨機對照試驗(RCT)。

1.4 文獻篩選 納入的文獻由兩名評價員進行篩選，各自獨立選擇試驗、提取資料并對文獻進行評價。若遇到分歧，通過討論解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Review Manger 5.3軟件進行Meta分析。首先進行卡方檢驗評估統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。若異質(zhì)性檢驗無異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，選用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)；若有異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%)但臨床上判斷各組件具有一致性，則選用隨機效應(yīng)模型(random effects model)。計數(shù)資料計算OR及其95%可信區(qū)間。Meta分析的檢驗結(jié)果用森林圖表示，對潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索出文獻1 003篇，閱讀文題及摘要后排除重復(fù)發(fā)表、非臨床研究、非隨機對照試驗研究、與主題不符的隨機對照試驗研究、聯(lián)合其他方劑或治法的隨機對照試驗研究，文獻剩余941篇，進一步閱讀剩余61篇文獻全文，排除統(tǒng)計學(xué)錯誤、數(shù)據(jù)不完整及診斷、治療、療效評價標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻51篇，最終納入10篇RCT，均為中文文獻詳見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的一般特征和文獻質(zhì)量評價

2.2.1 設(shè)計類型 10篇[3-12]文獻中RCT均提及“隨機分組”或“隨機”，但只有2篇[3，10]說明了隨機序列的產(chǎn)生采用住院順序和單雙號，均未描述隨機方案隱藏及是否使用盲法。3篇[5-7]RCT對退出與失訪的病例數(shù)和退出理由進行了詳細的描述。采用JADAD質(zhì)量評分法[13]進行評分，質(zhì)量普遍偏低，均C級。

2.2.2 干預(yù)措施 10個RCT中，均在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用真武湯[5]或真武湯加減方[3-4，6-12]治療，治療劑量為每日1劑，水煎服，分2次服用。2篇[3-4]療程1年，8篇[5-12]療程4周～24周。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.3.1 總有效率 心功能采用NYHA分級法。顯效：心功能達到Ⅰ級或心功能進步2級或以上；有效：心功能進步1級以上，而不足2級；無效：心功能進步不足1級；惡化：心功能惡化1級或1級以上。

2.2.3.2 中醫(yī)證候積分療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[14]療效指數(shù)(n)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；進步：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少30%～70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，積分減少不足30%；惡化：臨床癥狀、體征均有加重，治療后積分超過治療前積分。

2.2.4 結(jié)局指標(biāo) 10個RCT中，7篇[6-12]選擇總有效率評價療效，9篇[3-8，10-12]選擇中醫(yī)證候積分評價療效，6篇[3-5，9-11]選擇LVEF評價療效，2篇[3-4]選擇6MWT評價療效，2篇[3-4]選擇再住院率評價療效。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 真武湯組與對照組治療慢性心力衰竭總有效率的比較 共納入7個研究，共478例病人，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：真武湯加減方可顯著改善病人癥狀，提高臨床療效[RR=3.18，95%CI(1.99，5.08)，P<0.000 01]，詳見圖2。對該指標(biāo)的漏斗圖分析結(jié)果顯示左右不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，詳見圖3。

圖2 真武湯組與對照組治療心衰總有效率比較的Meta分析

圖3 真武湯組與對照組治療心衰總有效率比較的漏斗圖

2.3.2 真武湯組與對照組中醫(yī)證候積分的比較 共納入9個研究，共663例病人，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：真武湯加減方可顯著改善病人中醫(yī)證候，提高臨床療效[RR=3.65，95%CI(2.37，5.60)，P<0.000 01]，詳見圖4。對該指標(biāo)的漏斗圖分析結(jié)果顯示左右不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖4 真武湯組與對照組中醫(yī)證候積分比較的Meta分析

2.3.3 真武湯組與對照組LVEF的比較 共納入6個研究，共463例病人，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.33，I2=14%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：真武湯加減方可顯著改善病人左室射血分數(shù)[WMD=5.28，95%CI(4.10，6.47)，P<0.000 01]。詳見圖5。

圖5 真武湯組與對照組LVEF比較的Meta分析

2.3.4 真武湯組與對照組6MWT的比較 共納入2個研究，共170例病人，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：真武湯加減方可增加心衰病人6 min步行距離[WMD=53.64，95%CI(32.07，75.22)，P<0.000 01]。詳見圖6。

圖6 真武湯組與對照組6MWT比較的Meta分析

2.3.5 真武湯組與對照組治療慢性心力衰竭1年后再住院率的比較 共納入2個研究，共計170例病人，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：真武湯加減方可減少心衰病人再住院率[RR=0.27，95%CI(0.13，0.55)，P<0.000 01]。詳見圖7。

圖7 真武湯組與對照組治療心衰再住院比較的Meta分析

3 討 論

心衰屬中醫(yī)“心悸”“水腫”“喘證”等范疇，其病機為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。有關(guān)研究顯示心力衰竭最終將轉(zhuǎn)變?yōu)殛柼撍簥A痰瘀互阻證[15]。治宜溫陽利水、化痰散瘀。真武湯源于《傷寒論》，由茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子五味藥組成。方中附子大辛大熱，溫陽抑陰以化氣行水，為君藥；茯苓滲濕利水，白術(shù)健脾燥濕，二者共為臣藥，合附子以行水；生姜性辛溫，佐以溫陽散寒；芍藥斂陰和營，使溫陽化氣利水而不傷陰。諸藥相伍，共奏溫陽利水之功?，F(xiàn)代藥理研究表明：真武湯原方及其拆分方對心力衰竭的家犬和家兔均有增強心肌收縮力、改善心肌缺血及促進血液循環(huán)的作用，且原方組合配伍治療效果最佳[16-17]。王均寧等[18]綜合真武湯的臨床藥理作用：強心、利尿、降血脂、抗動脈硬化、改善腎臟功能及調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)醇。近來也有研究證實真武湯可增加老齡小鼠抗疲勞、抗缺氧能力，起到延緩衰老的作用[19]。

對真武湯及其加減方治療慢性心力衰竭的臨床研究進行Meta分析，結(jié)果顯示：真武湯及其加減方可提高臨床療效，改善心衰癥狀，增加左室射血分數(shù)、6 min步行距離，降低再住院率。因此，在常規(guī)治療藥物的基礎(chǔ)上加用真武湯及其加減方治療心力衰竭可得到顯著的療效。由于納入文獻總體質(zhì)量偏低，本研究的結(jié)論尚需進一步在樣本合理、設(shè)計嚴(yán)密的高質(zhì)量臨床試驗中驗證，從而進一步指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

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(本文編輯郭懷印)

Effectiveness of Zhenwu Decoction and Modern Medicine in the Treatment of Chronic Heart Failure: A Meta Analysis

Yao Wen

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China

Objective To evaluate the effectiveness of Zhenwu decoction (ZWD) and Modern medicine in the treatment of chronic heart failure (CHF).Methods Systematic review and meta-analysis of studies were involving randomized controlled trials about ZWD in the treatment of chronic heart failure .CNKI， VIP database， Wanfang database， and PubMed articles were searched up until June 10， 2015.Review Manger 5.3 software was used for Meta analysis of the literatures. Results 10 randomized controlled trials with a total of 723 subjects were involved， all of which were of low quality.Meta analysis showed that ZWD and western medicine in the treatment of chronic heart failure can improve the clinical efficacy [RR=3.18， 95% CI (1.99， 508)， P<0.000 01]， better TCM syndrome [RR=3.65， 95% CI (2.37， 5.60)， P<0.000 01]， increase left ventricular ejection fraction [WMD=5.28，95% CI (4.10，6.47)， P<0.000 01]， increase 6 min walking distance[WMD=53.64， 95% CI (32.07， 75.22)， P<0.000 01]， and reduce rehospitalization rate[RR=0.27， 95% CI (0.13， 0.55)， P<0.000 01].Conclusion The available clinical evidence indicates that ZWD and western medicine can improve the therapeutic efficacy of chronic heart failure.Because of the low quality of the literatures， the conclusions of this study needed to be further confirmed by rigorous designed high quality clinical trials with a reasonable sample.

chronic heart failure；Zhenwu decoction；randomized controlled trials；Meta analysis

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)，E-mail：yaowen0212@163.com

引用信息：姚雯.真武湯加減方聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭療效的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2209-2212.

R541.6 R256.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．19．001

1672-1349(2016)19-2209-04

2015-09-11)