簡(jiǎn)崇東，黃建敏，蒙蘭青，袁勝山，劉國(guó)軍，唐雄林

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頸動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄病人認(rèn)知功能的影響

簡(jiǎn)崇東，黃建敏，蒙蘭青，袁勝山，劉國(guó)軍，唐雄林

目的 探討頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)對(duì)無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄病人認(rèn)知功能的影響。方法 選取2009年9月-2014年12月在我院治療的無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄病人20例，所有病人均行CAS治療，采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢測(cè)量表(MMSE)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(DS)、日常生活能力量表(ADL)、中文聽覺詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(CALT)和語言流暢性測(cè)驗(yàn)(VFT)對(duì)病人注意、記憶等認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 所有病人均行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，手術(shù)成功率為100%，無死亡，無急性頸內(nèi)動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；病人術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率為(84.36±8.38)%，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示頸內(nèi)動(dòng)脈殘余狹窄率為(10.82±1.09)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病人術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月MMSE、DS、CALT和VFT評(píng)分均較術(shù)前升高，而ADL評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病人術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月 MMSE、DS、ADL、CALT和VFT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 CAS能有效改善無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄病人的認(rèn)知功能，尤其術(shù)后早期改善作用明顯。

重度頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈支架成形術(shù)；認(rèn)知功能；簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢測(cè)量表

當(dāng)前，隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高以及飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的日益改變，頸動(dòng)脈硬化的發(fā)病率不斷上升[1]，而頸動(dòng)脈狹窄率也在逐年升高，現(xiàn)已成為缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一[2]。嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄會(huì)引起病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment)，認(rèn)知功能障礙常發(fā)于老年人， 65歲～85歲者占25%，在85歲以上者占65%[3]。認(rèn)知功能和人的大腦結(jié)構(gòu)以及功能、腦血管血流量及其血液分布有密切相關(guān)性，而頸動(dòng)脈硬化狹窄會(huì)使腦組織長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[4]。目前，治療頸動(dòng)脈狹窄的方法包括常規(guī)藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝落手術(shù)(CEA)以及頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)，且CAS相比于藥物治療，可以對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人的認(rèn)知功能有更好的治療效果和預(yù)后改善[5]，而CAS相比于CEA，具有損傷小和操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。因此，CAS被廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的臨床治療。本研究選取我院于2009年9月—2014年12月收治的20例無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄病人，均對(duì)其行CAS，觀察CAS對(duì)無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月—2014年12月在我院治療的無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄病人，入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)全腦血管造影術(shù)(DSA)確診，頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%；②能配合完成神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)量表，且排除其他病因引起認(rèn)知功能損害；③病人及家屬知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、缺血性心臟病等其他疾病；②顱內(nèi)段及其他血管狹窄程度>50%；③有精神疾病或其他神經(jīng)心理疾??；④病人或家屬拒絕手術(shù)治療或相關(guān)心理學(xué)檢查。共納入病人20例，其中男12例，女8例；年齡60歲～79歲(68.38歲±11.23歲)；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄11例，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄9例。

1.2 手術(shù)治療方法 術(shù)前3 d，病人均服用阿司匹林(100 mg/d)和波立維(75 mg/d)，支架植入術(shù)前對(duì)病人行全腦血管造影以了解頸動(dòng)脈狹窄的程度及位置，并觀察是否伴有潰瘍或斑塊。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸動(dòng)脈狹窄處下方2 cm～3 cm，頸動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端放置保護(hù)傘，若頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，先用球囊對(duì)狹窄處預(yù)擴(kuò)，之后送入自膨式支架。造影示支架對(duì)位準(zhǔn)確后釋放支架，重新造影，若結(jié)果滿意，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)后，病人均口服波立維(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)，療程半年，半年后長(zhǎng)期服用阿司匹林(100 mg/d)。

1.3 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 于頸動(dòng)脈支架成形術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月，采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢測(cè)量表(MMSE)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(DS)、日常生活能力量表(ADL)、中文聽覺詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(CALT)和語言流暢性測(cè)驗(yàn)(VFT)對(duì)病人注意、記憶等進(jìn)行評(píng)價(jià)。MMSE評(píng)分采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行，滿分30分，得分越高，病人認(rèn)知功能越好；DS是檢測(cè)注意能力、瞬時(shí)記憶等能力，包括順背和倒背數(shù)字兩種，正確復(fù)述的最高得分，得分越高說明能力越強(qiáng)；ADL量表評(píng)價(jià)病人日常生活能力，總分最低為14分，為完全正常，>14分表示有不同程度功能下降，最高分56分；CALT檢測(cè)病人即刻記憶和延遲回憶，包含15個(gè)常用詞語，即刻回憶共重復(fù)3遍，統(tǒng)計(jì)病人平均回憶詞語數(shù)，記錄延遲回憶10 min后可回憶出的詞匯數(shù)，得分越高，則記憶能力越強(qiáng)；VFT檢測(cè)病人額葉執(zhí)行能力以及思維組織和構(gòu)思流暢性，在1 min內(nèi)講出“蔬菜和水果”的名稱，記錄正確數(shù)，每正確1個(gè)計(jì)1分，得分越高，能力越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 研究期間共收治20例無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄病人，所有病人均行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，手術(shù)成功率為100%，無死亡，無急性頸內(nèi)動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 CAS治療效果 病人術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率為(84.36±8.38)%，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示頸內(nèi)動(dòng)脈殘余狹窄率為(10.82±1.09)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 病人術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況(±s)

2.3 治療前后MMSE、DS、ADL、CALT和VFT評(píng)分比較 病人術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月MMSE、DS、CALT和VFT評(píng)分均較術(shù)前升高，而ADL評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病人術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月 MMSE、DS、ADL、CALT和VFT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 病人治療前后MMSE、DS、ADL、CALT和VFT評(píng)分比較(±s) 分

3 討 論

認(rèn)知功能障礙主要是指人們?cè)诟杏X、知覺、記憶以及注意等過程中所發(fā)生的障礙[7]，這些障礙會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)新知識(shí)或應(yīng)用已學(xué)知識(shí)的能力出現(xiàn)下降現(xiàn)象，進(jìn)而影響其意識(shí)內(nèi)容及出現(xiàn)障礙性的表述或者表達(dá)。此類病人的在日常生活上常表現(xiàn)為記憶力下降、語言交流能力下降以及視空間功能障礙等，甚至其人格也會(huì)出現(xiàn)異常改變。認(rèn)知功能障礙會(huì)對(duì)人們的行為、情感生活、日常生活、社交能力和工作能力造成影響，極大地影響了他們正常的學(xué)習(xí)、工作和生活。近年來，頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致人們認(rèn)知功能損害已被大量的臨床研究證實(shí)。有研究采用威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)以及RVR和連線測(cè)驗(yàn)等對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人做認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)后，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄病人的認(rèn)知功能受到損害，其中他們的認(rèn)知轉(zhuǎn)換、注意功能以及執(zhí)行功能受到的損害表現(xiàn)最為突出。

頸動(dòng)脈狹窄引起認(rèn)知功能障礙的機(jī)制可能包括[8-10]：①長(zhǎng)期低灌注可能對(duì)海馬和額葉乙酰膽堿水平產(chǎn)生影響，從而影響認(rèn)知功能，更嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)癡呆；②慢性長(zhǎng)期缺血狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致腦白質(zhì)病變，廣泛的腦白質(zhì)病變會(huì)對(duì)人的認(rèn)知功能產(chǎn)生損害。腦白質(zhì)病變典型神經(jīng)學(xué)病理改變包括彌軸突變性、神經(jīng)膠質(zhì)增生以及脫髓鞘；③微栓子脫落，經(jīng)研究證明，血管性癡呆病人自發(fā)性腦微栓子的檢出率明顯呈增高趨勢(shì)，且無癥狀腦栓塞和癡呆病人認(rèn)知功能的下降趨勢(shì)間存在密切相關(guān)性；④其他因素，全腦或局部的缺血、缺氧狀態(tài)促使大腦產(chǎn)生淀粉樣蛋白及Tau蛋白，從而加快了神經(jīng)細(xì)胞的凋亡速率，使病人認(rèn)知功能出現(xiàn)顯著下降。

頸動(dòng)脈狹窄主要的治療方式包括藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療又分為CAS和CEA治療。有研究表明，使用藥物治療和CAS對(duì)中度頸動(dòng)脈狹窄的病人進(jìn)行治療，均可以改善他們的認(rèn)知功能，但是對(duì)于重度的頸動(dòng)脈狹窄病人，單純藥物治療無法改善他們的認(rèn)知能力，而CAS卻能顯著地改善這部分病人的認(rèn)知功能。此外，還有研究表明[11]：CAS比藥物治療具有更好地改善病人認(rèn)知功能的療效。CAS可以顯著地改善病人的認(rèn)知功能，并且其改善程度和手術(shù)后腦血流量恢復(fù)程度具有顯著相關(guān)性[12-14]。

本研究結(jié)果表明：所選取的頸動(dòng)脈狹窄病人在經(jīng)過CAS治療以后，他們的注意力、記憶力、視空間認(rèn)知能力以及額葉流暢性均得到明顯的改善，這可能與支架植入對(duì)病人的腦灌注有效改善有關(guān)。在CAS手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，病人認(rèn)知功能的明顯，而在手術(shù)后3個(gè)月，病人的改善趨于穩(wěn)定，且與手術(shù)后1個(gè)月相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明CAS對(duì)病人認(rèn)知功能的改善主要與手術(shù)早期有效，這可能是因?yàn)椴∪耸中g(shù)早期其腦灌注的改善最為明顯，而在手術(shù)后期改善趨于飽和。

本研究表明CAS對(duì)病人認(rèn)知功能具有較為明顯的改善作用。然而選取的樣本量小，僅為20例，因此在以后的研究中，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量，同時(shí)，本次研究沒有對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，進(jìn)一步研究時(shí)需要將其他可能影響認(rèn)知功能的因素考慮進(jìn)去，并對(duì)影響因素進(jìn)行全面的分析。

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(本文編輯郭懷印)

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引用信息：簡(jiǎn)崇東，黃建敏，蒙蘭青，等.頸動(dòng)脈支架成形術(shù)對(duì)無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄病人認(rèn)知功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2323-2325.

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1672-1349(2016)19-2323-03

2016-02-18)