葉頌霖　劉海亮

【摘要】 目的：比較經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定支架固定術(shù)與切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床療效。方法：選取本院自2010年10月-2014年7月收治的68例跟骨骨折病例，36例行經(jīng)皮撬拔復(fù)位外固定支架固定術(shù)，32例行切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，比較兩組臨床療效。結(jié)果：68例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，經(jīng)張鐵良足部綜合評分法進(jìn)行評分，撬撥復(fù)位組優(yōu)

17例，良12例，中6例，差1例，優(yōu)良率80.6%；切開復(fù)位組優(yōu)17例，良9例，中5例，差1例，優(yōu)良率81.3%，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后觀察，撬撥復(fù)位組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后針口感染2例，無皮膚缺血壞死；切開復(fù)位組術(shù)后切口感染6例，皮膚壞死2例，但在Bohler角、Gissane角及跟骨寬度方面優(yōu)于撬撥復(fù)位組。結(jié)論：撬撥復(fù)位支架外固定是一種微創(chuàng)手術(shù)，損傷小，費(fèi)用低，術(shù)后切口感染少，但支架針口外露，需定期換藥處理，切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定損傷大，剝離廣泛，有一定的切口感染及皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)，兩種固定方法均是治療跟骨骨折切實(shí)可行的方法。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折； 撬撥復(fù)位； 外固定支架； 切開復(fù)位； 鋼板內(nèi)固定術(shù)

The Effectiveness Comparative of Two Methods for the Treatment of Calcaneal Fractures/YE Song-lin， LIU Hai-liang.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：075-078

【Abstract】 Objective： To compare percutaneous prying reduction and external fixation support fixation with anatomic plate internal fixation the clinical curative effect of calcaneal fractures. Method： From October 2010 to July 2014，68 patients with calcaneal fractures in our hospital were selected， 36 cases underwent percutaneous reduction and external fixation support fixation， 32 cases underwent open reduction and anatomic plate internal fixation. Clinical curative effect between the two groups was compared. Result： 68 patients were followed up for 6 to 18 months， average of 12 months. According to the foot rating comprehensive score method， in prying reset group， 17 cases were optimal， 12 cases good， 6 cases medium， and a worse case， excellent rate was 80.6%. In open reduction group， 17 cases were optimal， 9 cases good， 5 cases medium， and a worse case， excellent rate was 81.3%. The difference was not obvious between the two groups （P>0.05）. In the prying reset group， operation time was shorter， and 2 cases got needle mouth postoperative infection， no one skin ischemic necrosis. In the open reduction group， needle mouth postoperative infection in 6 cases， skin necrosis in 2 cases， but postoperative Bohler angle， Gissane angle and calcaneal width of open reduction was superior. Conclusion： Prying reset bracket external fixation is a kind of minimally invasive surgery， with a small injury， low cost， less postoperative incision infection， but support needle mouth exposed， the need to change medicine treatment regularly， open reduction and internal fixation with anatomic plate damage， stripping is widespread， which has the certain risk of incision infection and the skin necrosis， both two fixed methods are feasible methods for the treatment of calcaneal fractures.

【Key words】 Calcaneal fractures； Prying reset； External fixation support； Open reduction； Plating fixation

First-authors address： Huizhou Huakang Orthopaedic Hospital， Huizhou 516007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.022

跟骨骨折是一種常見的足部骨折，約占全身骨折的2%，占足跗骨骨折的60%，而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%[1]，跟骨骨折多由高處墜落足跟著地所致，因暴力大，骨折常波及距下關(guān)節(jié)，因跟骨周圍軟組織條件較差，治療比較困難，如果治療不善，極易出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生足踝部疼痛和功能障礙等并發(fā)癥[2]，致殘率高達(dá)30%[3]。對本院自2010年10月-2014年7月收治的68例跟骨粉碎性骨折患者，分別運(yùn)用經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定支架固定術(shù)與切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)兩種固定方法治療，現(xiàn)將兩種治療方法的臨床療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年10月-2014年7月收治的68例跟骨骨折患者，其中男52例，女16例，年齡最小19歲，最大52歲，平均36.7歲；損傷原因：高處墜落傷56例，車禍傷12例；就診時(shí)間：最短0.5 h，最長7 d，平均3.6 d；Sanders分型：Ⅱ型

32例（34足），Ⅲ型26例（28足），Ⅳ型10例（10足）[4]。按治療方法不同分撬撥復(fù)位組和切開復(fù)位組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮撬撥復(fù)位支架外固定 患者腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，取健側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌手術(shù)巾，先于跟骨結(jié)節(jié)處打入一枚直徑4.0 mm克氏針直至跟骨塌陷處，透視下術(shù)者一手握住克氏針尾部向足跟部牽拉，一手握住前足并使前足跖屈，待塌陷骨折塊撬起后，透視見Bohler角及Gissane角恢復(fù)后用骨錘將克氏針打入跟骨前半部分，軸向擠壓糾正跟骨寬度，再用一枚直徑3.5～4.0 mm克氏針自跟骨結(jié)節(jié)下方與上方克氏針相交叉打入至跟骨前下方骨質(zhì)內(nèi)，再用一枚直徑4.0 mm克氏針自跟腱外側(cè)距骨后緣打入至距骨前緣下方骨質(zhì)內(nèi)并于跟骨內(nèi)克氏針保持軸向平行，剪取合適長度的外固定支架將距骨與跟骨內(nèi)克氏針撐開固定，外固定支架固定時(shí)間約6～8周。

1.2.2 切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定 患者腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，取健側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌手術(shù)巾，大腿上1/3上止血帶，取跟骨外側(cè)L型切口（自腓骨尖后方1.5 cm至第5跖骨基底部），銳性切開皮膚及皮下組織直達(dá)骨膜，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，骨膜下剝離顯露跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，分別向腓骨尖、距骨及骰骨鉆入3枚直徑2.0 mm克氏針折彎牽開皮瓣，自跟骨結(jié)節(jié)處鉆入直徑4.0 mm克氏針撬撥復(fù)位塌陷骨折塊，并用多枚直徑2.0 mm克氏針臨時(shí)固定骨折塊，直視下見Bohler角及Gissane角恢復(fù)，跟骰關(guān)節(jié)平整后，骨質(zhì)缺損處取自體髂骨植骨，于跟骨外側(cè)置入合適大小的解剖鋼板，給予多枚螺釘內(nèi)固定，拔除臨時(shí)固定的克氏針，沖洗，縫合手術(shù)切口，留置術(shù)口引流條，加壓包扎，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后比較手術(shù)時(shí)間，X線片測量兩組患者術(shù)后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度，術(shù)后切口（針口）感染、皮膚壞死情況。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按張鐵良等[5]足部綜合評分法進(jìn)行評分，總分100分，包括主觀疼痛程度25分，日常生活能力10分，能否走凹凸不平路面10分，行走輔助5分，跟骨寬度10分，跟骨關(guān)節(jié)面塌陷程度10分，Bohler角10分，踝關(guān)節(jié)的活動范圍10分，跛行程度10分?？偡?6～100分為優(yōu)，71～85分為良，50～70分為中，<50分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者共計(jì)68例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。撬撥復(fù)位組優(yōu)17例，良12例，中6例，差1例，優(yōu)良率80.6%；切開復(fù)位組優(yōu)17例，良9例，中5例，差1例，優(yōu)良率81.3%，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（ 字2=0.06，P>0.05）。撬撥復(fù)位組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后針口感染2例，無皮膚缺血壞死；切開復(fù)位組術(shù)后切口感染6例，皮膚壞死2例，但在Bohler角、Gissane角及跟骨寬度方面優(yōu)于撬撥復(fù)位組，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、Bohler角、Gissane角及跟骨寬度

比較（x±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） Bohler角（°） Gissane角（°） 跟骨寬度（mm）

撬撥復(fù)位組（n=36） 25±5.2 23±3.7 120±5.6 36.64±2.62

切開復(fù)位組（n=32） 65±16.5 26±2.8 126±3.8 32.48±2.37

t值 13.79 3.75 5.08 6.83

P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

3 討論

跟骨骨折是一種常見的足部骨折，約75%關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折導(dǎo)致跟骨的長度縮短、寬度增加、高度降低，距下關(guān)節(jié)不平整，Bohler角減小、消失或反角，Gissane角減小或增大，對骨折的治療難度較大[6]。近來的臨床和生物力學(xué)研究認(rèn)為，跟骨后關(guān)節(jié)面完整非常重要，其復(fù)位程度直接影響手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，即使輕微的關(guān)節(jié)面不平整，都可以造成創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎[7]。目前治療跟骨骨折的方法主要有閉合復(fù)位石膏或夾板外固定、微創(chuàng)手術(shù)治療（包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位石膏外固定術(shù)、經(jīng)皮撬撥復(fù)位支架外固定術(shù)、經(jīng)跗骨竇間隙小切口鋼板內(nèi)固定術(shù)[8]）和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)理念在骨折創(chuàng)傷中的應(yīng)用，采用微創(chuàng)方法治療跟骨也取得較好的療效[9]，跟骨骨折經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定日益受到重視，但由于目前對跟骨分類、撬撥復(fù)位適應(yīng)證及固定方法等的選擇不一導(dǎo)致臨床療效存在差異[10]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位支架外固定術(shù)是一種常用的治療，其主要優(yōu)勢是對皮膚軟組織損傷小，可減少術(shù)后皮膚感染與壞死等并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)后無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減少了創(chuàng)傷，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)時(shí)機(jī)方面由于撬撥復(fù)位采取閉合復(fù)位，對皮膚軟組織損傷小，手術(shù)時(shí)間短，傷后不需待組織腫脹完全消退后施行手術(shù)治療，及時(shí)的復(fù)位可以促進(jìn)軟組織腫脹的消退。缺點(diǎn)是：（1）由于支架固定只起到軸向固定作用，對內(nèi)外側(cè)無加壓作用，在預(yù)防跟骨寬度方面無明顯優(yōu)勢，術(shù)后有一定的跟骨增寬的風(fēng)險(xiǎn)，過早的下地負(fù)重可能導(dǎo)致Bohler角及Gissane角丟失，一般建議3個(gè)月左右開始負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后配合小夾板內(nèi)外側(cè)固定或小切口空心加壓螺釘橫向固定可能對預(yù)防跟骨寬度和后期的角度丟失起到一定的作用。（2）術(shù)后由于在跟腱旁、距骨后緣進(jìn)針，克氏針有可能撞擊后踝，致患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛不適，克氏針取出后消失。（3）術(shù)后針口外露，需定期換藥處理。（4）術(shù)中需透視多次，對患者和醫(yī)護(hù)人員身體造成一定的傷害，應(yīng)做好輻射防護(hù)。

切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折常用有效的方法[11]，手術(shù)可直視下將塌陷的關(guān)節(jié)面精確復(fù)位，解剖鋼板和螺釘?shù)闹踩肟蓪謴?fù)跟骨形態(tài)起良好的穩(wěn)定作用和支撐作用[12]。解剖對位、有效固定支撐、可進(jìn)行早期功能鍛煉，對日后行走負(fù)重有重要意義[13]。但切開復(fù)位首先應(yīng)掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，由于跟骨周圍軟組織覆蓋及血運(yùn)較差，跟骨骨折后進(jìn)一步破壞了局部血運(yùn)并導(dǎo)致周圍軟組織高度腫脹[14]，一般手術(shù)宜在傷后10～14 d組織腫脹完全消退后進(jìn)行，為了減少手術(shù)切口皮膚感染與壞死，切開軟組織時(shí)應(yīng)直接切到骨膜，行骨膜下剝離，術(shù)中應(yīng)用多枚克氏針牽開皮膚減少術(shù)中對皮瓣的牽拉，保持術(shù)中采用全厚皮瓣并避免過分的牽拉[15]，以減少皮瓣壞死的發(fā)生。解剖鋼板為鈦合金材質(zhì)，組織相容性好，厚度薄，僅1.5 mm，對切口張力影響較小。選擇內(nèi)固定以及植骨治療Sanders Ⅲ型，尤其Sanders Ⅳ型跟骨骨折尤為重要[16]，術(shù)中對跟骨骨折復(fù)位后形成的空腔給予取自體髂骨或異體骨植骨，可促進(jìn)骨折愈合，防止骨折塌陷導(dǎo)致跟骨形態(tài)的改變及Bohler角及Gissane角的丟失，鋼板設(shè)計(jì)合理的排釘支撐作用，為術(shù)后早期負(fù)重提供了良好的支持。但鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口大，出血較多，剝離廣泛，并需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，費(fèi)用較高。

通過對本院68例跟骨骨折患者術(shù)后的隨訪及分析，撬撥復(fù)位支架外固定術(shù)及切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)兩種方法治療跟骨骨折各有優(yōu)缺點(diǎn)，兩種方法在療效方面無明顯差異，在遠(yuǎn)期跟骨形態(tài)方面切開復(fù)位優(yōu)于撬撥復(fù)位，但在皮膚并發(fā)癥方面撬撥復(fù)位優(yōu)于切開復(fù)位，表明撬撥復(fù)位支架外固定術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)均是治療跟骨骨折的可行方法，但跟骨骨折的治療方法尚需進(jìn)一步改進(jìn)，提高療效。

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（收稿日期：2015-08-03） （本文編輯：王宇）