周雯雯　熊永嶗　楊桂艷　楊嫦玉　吳重聰

【摘要】 目的：探討啟動日不同劑量卵泡刺激素對35歲婦女IVF-ET結(jié)局的影響。方法：對2012年

4月-2013年9月在本院生殖中心進行IVF-ET治療，年齡為35歲的70例女性患者進行分析，根據(jù)卵泡刺激素啟動劑量將70例患者分為≤150 IU組及≥300 IU組，比較兩組超排卵過程中激素水平、獲卵數(shù)、受精率、胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)目、臨床妊娠率和累積妊娠率。結(jié)果：≤150 IU組獲卵數(shù)、胚胎數(shù)和可移植胚胎數(shù)均多于≥300 IU組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組受精率、新鮮胚胎移植數(shù)、臨床妊娠率、種植率及累計妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?！?50 IU組基礎(chǔ)E2水平明顯低于≥300 IU組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；啟動日，≤150 IU組LH水平高于≥300 IU組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；hCG日，≤150 IU組FSH水平明顯低于≥300 IU組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對進行IVF-ET治療的35歲婦女，不同劑量的卵泡刺激素對卵子質(zhì)量和妊娠結(jié)局無明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 控制性促排卵； IVF-ET； 臨床妊娠率； 卵泡刺激素

Comparison of Different Doses of Follicle Stimulating Hormone for IVF-ET Outcome of 35 Years Old Women/ZHOU Wen-wen，XIONG Yong-lao，YANG Gui-yan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：013-016

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effects of different doses of follicle stimulating hormone（FSH） for IVF-ET outcome of 35 years old women.Method：A retrospective study was conducted in 70 female patients（35 years old） who were treated by IVF-ET.They were divided into the less than 150 IU group and more than 300 IU group according to the starting dose of FSH.The hormone levels in the process of super ovulation，the acquired oocyte number，fertilization rate，embryos number，capably-transferred embryos，clinical pregnancy rate and accumulated pregnancy rate were compared between the two groups.Result：The acquired oocyte number，embryos number and capably-transferred embryos of the less than 150 IU group were more than those of the more than 300 IU group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences in fertilization rate，fresh embryo transfer number，clinical pregnancy rate，implantation rate and accumulated pregnancy rate between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.The basic level of E2 in the less than 150 IU group was lower than that in the more than 300 IU group，the difference was statistically significant（P<0.05）.On the start up day，the level of LH in the less than 150 IU group was higher than that in the more than 300 IU group，the difference was statistically significant（P<0.05）.On the hCG day，the level of FSH in the less than 150 IU group was lower than that in the more than 300 IU group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Different doses of follicle stimulating hormone in the treatment of 35 years old females with IVF-ET treatment have no influence on oocyte quality and pregnancy outcome.

【Key words】 Controlled ovarian stimulation； IVF-ET； Clinical pregnancy rate； Follicle stimulating hormone

First-authors address：Women and Childrens Hospital of Zhuhai City，Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.004

在輔助生殖方面，有一個很重要的現(xiàn)象就是當(dāng)年齡大于35歲后，婦女的生殖能力顯著下降。超過45歲后，只有極少數(shù)婦女能夠成功妊娠。過去對卵巢儲備的研究很多，用來評價卵巢儲備的標(biāo)記物有基礎(chǔ)FSH水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目、抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B等。van Rooij等[1]闡述了年齡和卵巢儲備的生物學(xué)差異，卵巢儲備是獲卵數(shù)的重要指標(biāo)，而年齡對卵子質(zhì)量的影響大于卵巢儲備對卵子質(zhì)量的影響。卵巢儲備低下的患者在進行控制性超排卵時需要的卵泡刺激素增加，以希望增加獲卵數(shù)，但是卵泡刺激素的劑量增加對卵子質(zhì)量的影響存在爭議。35歲是卵巢功能開始下降的轉(zhuǎn)折點，故對35歲的患者IVF-ET促排卵劑量的選擇對臨床具有指導(dǎo)性的作用。本文主要研究對35歲的患者進行控制性超排卵，不同的FSH劑量對卵子質(zhì)量及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2012年4月-2013年9月在珠海市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心接受治療的不孕夫婦的臨床資料。女方年齡35歲，因女方盆腔粘連或男方少弱畸精癥行試管嬰兒（IVF-ET）治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH agonist，Diphereline：Ipsen France）降調(diào)節(jié)的長方案，啟動日卵泡刺激素（Gonal-F，Serono）劑量≤150 IU或者≥300 IU，進行卵巢刺激。采用經(jīng)陰道超聲（ALOKA IP-1233型超聲儀，探頭頻率7.2 MHz，日本）定時行卵泡及子宮內(nèi)膜厚度監(jiān)測并抽取外周血檢測相關(guān)激素，當(dāng)>4個卵泡的直徑≥18 mm時，使用重組人絨毛膜促性腺激素250 mg 皮下注射（Ovidrel，Serono），36 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，采用常規(guī)IVF受精或胞漿內(nèi)單精子注射（Intracytoplasmic sperm injection，ICSI）受精，取卵后3 d行胚胎移植。黃體支持采用黃體酮（60 mg，1次/d，肌注，15次）注射劑，移植胚胎14 d后確認是否妊娠。70例患者，70個治療周期，移植后30 d B超檢查是否宮內(nèi)妊娠。根據(jù)啟動劑量將70例患者分為兩組，一組為啟動劑量≤150 IU，一組為啟動劑量≥300 IU。

1.2.2 血液標(biāo)本的采集及激素檢測 于月經(jīng)周期2～5 d、啟動日及hCG日清晨抽取外周空腹血，采用化學(xué)微粒子酶聯(lián)免疫發(fā)光法檢測卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、孕酮（P）及雌二醇（E2）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件包對所得數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（x±s）表示，比較采用單因素方差分析或t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床結(jié)果比較 ≤150 IU組患者44例，≥300 IU組患者26例?！?50 IU組獲卵數(shù)、胚胎數(shù)和可移植胚胎數(shù)均多于≥300 IU組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組受精率、新鮮胚胎移植數(shù)、臨床妊娠率、種植率及累計妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 促排卵過程中血漿激素的變化 兩組基礎(chǔ)FSH、LH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），≤150 IU組基礎(chǔ)E2水平明顯低于≥300 IU組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。啟動日，兩組FSH及E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），≤150 IU組LH水平高于≥300 IU組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。hCG日，≤150 IU組FSH水平明顯低于≥300 IU組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組LH和E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2及圖1～3。

圖1 不同時間兩組血漿FSH的變化

注：1）表示兩組比較，P<0.05

圖2 不同時間兩組血漿LH的變化

注：1）表示兩組比較，P<0.05

圖3 不同時間兩組血漿E2的變化

注：1）表示兩組比較，P<0.05

3 討論

年齡是對卵子質(zhì)量影響最重要的因素。年齡對正常受精率和卵裂率沒有影響，但隨年齡的增長，卵巢儲備功能逐步衰退，獲卵數(shù)減少。但是卵巢儲備只是反應(yīng)FSH刺激后卵巢的獲卵數(shù)，而不能反應(yīng)卵子的質(zhì)量。Gleicher[2]發(fā)現(xiàn)卵巢功能很差的年輕婦女在進行控制性卵巢刺激時與≥40歲卵巢功能正常的婦女相比有更高的周期取消率，且獲卵數(shù)較少，但是一旦獲得卵子，其最終種植率和妊娠率與正常年輕婦女沒有區(qū)別，比≥40歲卵巢功能正常的婦女的妊娠率高。本研究中患者年齡均為35歲，兩組臨床妊娠率和累積妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

根據(jù)雙細胞和雙促性腺激素學(xué)說，F(xiàn)SH和LH對卵子的成長和發(fā)育起著非常重要的作用。Henk[3]對150 IU和200 IU FSH卵巢刺激進行多中心的研究發(fā)現(xiàn)200 IU FSH只能夠提高獲卵數(shù)，但是不能提高卵子的質(zhì)量。Toner[4]則把這種現(xiàn)象簡化為：年齡=卵子的質(zhì)量，F(xiàn)SH劑量=卵子數(shù)目。本研究中肌注hCG日，≥300 IU組血漿FSH的濃度明顯高于≤150 IU組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組LH濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

不同降調(diào)節(jié)用藥方案可能影響胚胎非整倍體的形成，文獻[5]報道超排卵藥物劑量可影響胚胎非整倍體的形成?？赡苁怯捎诜巧項l件下激素節(jié)律和穩(wěn)態(tài)發(fā)生急劇變化，增加了卵子形成過程中染色體的分離錯誤。大量FSH的使用破壞了卵子的發(fā)育調(diào)控和同步化，核胞漿成熟度不同步，降低了卵子成熟率，導(dǎo)致多精受精，增加染色體異常發(fā)生率[6]。故Baart[7]在IVF-ET周期中運用微刺激方案可以明顯降低胚胎的非整倍體，提高妊娠率。

根據(jù)雙細胞和雙促性腺激素學(xué)說，LH對雌激素的合成是必須的，從而會影響卵子的生長。對低促性腺激素癥的不孕患者添加LH可以促進卵泡的生長、雌激素的生成和內(nèi)膜的增生，從而提高臨床妊娠率[8]。但是在IVF-ET過程中添加LH確是一個備受爭議的問題：一方面LH間接通過升高E2的水平促進卵泡成熟；另一方面，LH直接誘導(dǎo)卵泡成熟。LH水平過高將抑制卵子減數(shù)分裂抑制因子，可能引起卵泡發(fā)育異常，對卵母細胞質(zhì)量造成不良影響，而且LH水平過高引起雄、雌激素分泌過多，卵泡過早黃素化。過低和過高的LH都會影響卵子的質(zhì)量，從而降低臨床妊娠率，因此，在IVF-ET周期中，一個婦女卵子的發(fā)育對LH的濃度依賴有一個閾值范圍，從而為FSH刺激卵泡生長提供足夠的雄激素底物。Humaidan等[9]認為卵巢功能正常的婦女由于GnRH-a的降調(diào)節(jié)作用，可對LH產(chǎn)生過度抑制并導(dǎo)致雄激素底物的缺乏，最終使雌激素水平下降，導(dǎo)致獲卵率、受精率和胚胎質(zhì)量均下降。Drakakis等[10]證明卵泡早期使用低劑量的LH可以提高IVF-ET周期中卵子的質(zhì)量，提高臨床妊娠率。過量的使用FSH有可能負反饋的抑制中樞內(nèi)源性促性腺激素的分泌，從而降低體內(nèi)LH的水平。

本研究為回顧性研究，在患者的選擇過程中缺乏前瞻性，因此需要進一步前瞻性的大規(guī)模研究，但是對臨床促排卵劑量選擇上仍可以起到指導(dǎo)性的作用。吳重聰?shù)萚11]研究也發(fā)現(xiàn)較低劑量啟動使年輕患者可以獲得更多的卵子和可移植胚胎，有更多的胚胎冷凍。

年齡、血液中FSH和LH的濃度均對卵子的質(zhì)量存在影響，其中年齡對卵子質(zhì)量的影響最大。相同年齡的婦女，啟動日使用不同劑量的FSH促排卵對臨床妊娠結(jié)局無明顯影響。

參考文獻

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[11]吳重聰，楊桂艷，阮永銘，等.長效GnRH-a長方案在年輕患者COH中應(yīng)用優(yōu)勢的探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（29）：7-10.

（收稿日期：2015-08-10） （本文編輯：王利）