潘桂俊 王惠華 唐慧蕓 陸萍 陳曄 王鑫 宋煒 徐世榮

[摘 要] 目的 觀察對(duì)社區(qū)慢性心力衰竭患者實(shí)施以家庭為單位的團(tuán)隊(duì)化健康教育的效果，為進(jìn)一步改善社區(qū)慢性心力衰竭患者的健康教育方式提供客觀依據(jù)。方法 選取明確診斷為慢性心力衰竭的患者90例，按隨機(jī)原則分成觀察組40例和對(duì)照組50例。觀察組實(shí)施以家庭為單位的團(tuán)隊(duì)化健康教育方式，對(duì)照組實(shí)施以常規(guī)的門診健康教育方式，并及時(shí)做好各種量表及隨訪記錄。實(shí)施1年后分別對(duì)兩組患者的心力衰竭知識(shí)合格率、遵醫(yī)服藥率、自測(cè)體重率、自測(cè)血壓率、控制攝鹽量、死亡率、住院率進(jìn)行比較。結(jié)果 基線比較兩組人群在年齡、心功能分級(jí)以及各項(xiàng)觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)施后兩組除死亡率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，遵醫(yī)服藥率、心力衰竭知識(shí)合格率、自測(cè)血壓率、自測(cè)體重率以及控制攝鹽量率、住院率以及MLHFQ量表得分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論 以家庭為單位的團(tuán)隊(duì)化健康教育可以有效改善慢性心力衰竭患者的生存質(zhì)量、自我管理能力及健康行為依從性，值得在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣。

[關(guān)鍵詞] 家庭；慢性心力衰竭；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；健康教育；社區(qū)

中圖分類號(hào)：R541.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0310-03

社區(qū)慢性心力衰竭患者通過分組對(duì)照的方法觀察，以家庭為單位的團(tuán)隊(duì)化健康教育的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取從2015年6月至2016年6月對(duì)90例本社區(qū)內(nèi)自愿參與研究者，紐約心功能NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)的患者90例。其中男46例，女44例；年齡58～82歲，平均（72.97±8.67）歲；心功能Ⅱ級(jí)53例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)9例；冠心病48例，老年退行性瓣膜病10例，高血壓性心臟病22例，擴(kuò)張性心肌病3例，缺血性心肌病7例。入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：存在運(yùn)動(dòng)耐量降低并由二甲醫(yī)院以上明確診斷為慢性心力衰竭，或由社區(qū)醫(yī)生初篩后，再由上級(jí)醫(yī)院心血管?？漆t(yī)生復(fù)診并確診的患者；存在高血壓或冠心病等基礎(chǔ)心臟??；胸部X線檢查心胸比≥50%或心臟超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)≤50%或心電圖提示心臟出現(xiàn)器質(zhì)性損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙、癡呆或語言溝通障礙者；需要外科治療的嚴(yán)重瓣膜病患者；正在住院治療的重癥心力衰竭患者；合并有惡性腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能不全者；獨(dú)居患者。

1.2 方法：所有入選的患者均簽署知情同意書，并進(jìn)行建檔。將入選的所有患者按隨機(jī)原則分為觀察組40例和對(duì)照組50例（每位患者均由函數(shù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，遇奇數(shù)，將該患者分入觀察組，遇偶數(shù)將該患者分入對(duì)照組）。在研究實(shí)施前采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷以及明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量問卷（the Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）對(duì)兩組患者進(jìn)行基線調(diào)查，隨后觀察組由對(duì)口支援的三級(jí)醫(yī)院心血管?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)志愿者（擁有心理咨詢師證書）組成的健康教育團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮各專業(yè)特長，從醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、保健、心理等方面對(duì)患者及其家庭進(jìn)行健康教育，并展開隨訪。對(duì)照組按照常規(guī)的健康教育方案，即以全科醫(yī)生為主體，以患者為主要對(duì)象，以門診健康教育以及電話隨訪為主要方式進(jìn)行健康宣教。全科醫(yī)生為患者進(jìn)行登記建檔后，由社區(qū)護(hù)士定期電話預(yù)約患者進(jìn)行門診隨訪，同時(shí)在門診隨訪中進(jìn)行相關(guān)健康教育，并發(fā)放宣傳小冊(cè)子和定量鹽勺，同時(shí)在社區(qū)櫥窗中張掛宣傳資料。研究實(shí)施1年后再進(jìn)行第二次調(diào)查，以評(píng)估兩種健康教育方式的效果。

1.3 研究工具：

1.3.1 基線調(diào)查表：包括（1）一般資料：姓名、性別、職業(yè)文化、收入、家中主要照顧者。（2）疾病相關(guān)情況：基礎(chǔ)疾病、心功能情況、合并癥、服藥情況等。（3）生活方式：飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、不良嗜好、是否自測(cè)體重、心率及血壓等。

1.3.2 MLHFQ量表：該量表包括8個(gè)身體領(lǐng)域條目，5個(gè)情緒領(lǐng)域條目和8個(gè)其他領(lǐng)域條目，每個(gè)條目最低分0分，最高分5分?？偡值梅衷礁撸尜|(zhì)量越差；得分越低，生存質(zhì)量越好。該問卷中文版具有可靠的心理學(xué)測(cè)量特征，其信度、效度都已得到證明被廣泛應(yīng)用于心力衰竭患者生存質(zhì)量的測(cè)評(píng)中[2]。

1.3.3 自制《慢性心力衰竭防治知識(shí)調(diào)查表》：共20道單選題，每題5分，滿分為100分，得分≥60分為合格。

1.4 觀察組具體實(shí)施細(xì)則：

1.4.1 健康教育運(yùn)用5步法實(shí)施[3]：（1）全科醫(yī)生根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果以及與患者及其家屬交談從生理、心理、社會(huì)等方面對(duì)患者及其家庭進(jìn)行評(píng)估。（2）根據(jù)評(píng)估結(jié)果明確患者及其家庭現(xiàn)有的主要問題以及希望得到哪些方面的教育及幫助，制訂出個(gè)性化實(shí)施方案。（3）根據(jù)計(jì)劃結(jié)合患者及其家庭具體情況采取門診教育、群體教育和家庭教育相結(jié)合的方式實(shí)施，定期對(duì)教育結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)并對(duì)不足之處進(jìn)行改進(jìn)。

1.4.2 健康教育實(shí)施方式：（1）門診教育：主要在?？崎T診隨訪時(shí)進(jìn)行，由專科醫(yī)師進(jìn)行，主要針對(duì)患者現(xiàn)存的高危因素，指導(dǎo)患者及其陪同的家庭成員采取正確的藥物治療以及其他積極的措施。（2）群體教育：每月1次由社區(qū)志愿者利用社區(qū)資源以病友俱樂部形式將患者及其家庭照顧者組織在一起由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士講解相關(guān)疾病和護(hù)理的知識(shí)，并進(jìn)行互動(dòng)，并鼓勵(lì)不同家庭之間進(jìn)行疾病的認(rèn)識(shí)及家庭護(hù)理的交流。③家庭教育：社區(qū)志愿者配合全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士定期入戶隨訪，對(duì)患者及其家庭照顧者進(jìn)行健康教育使其積極協(xié)助醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

1.4.3 健康教育內(nèi)容：（1）疾病相關(guān)知識(shí)教育：慢性心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染、勞累、精神緊張、嚴(yán)重的心律失常、輸液過多過快、不遵醫(yī)囑服藥等。提醒患者及家屬呼吸困難和疲勞是慢性心力衰竭的早期癥狀；進(jìn)行性加重的呼吸困難和端坐呼吸表示心力衰竭的加重，應(yīng)盡快就醫(yī)；告訴患者在積極治療的同時(shí)還要注意一些并發(fā)癥和相關(guān)疾病的控制和治療；慢性心力衰竭常用的治療方法和護(hù)理措施。（2）飲食和生活方式指導(dǎo)：清淡飲食，少食多餐，禁煙忌酒，保持大便通暢；限鈉限水，限制含鈉高的食物，發(fā)放定量鹽勺；在使用大量利尿劑時(shí)要適當(dāng)增加食鹽量防止低鈉綜合征。教育患者及其家屬適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)和鍛煉有助于康復(fù)但要注意個(gè)體化原則，量力而行。（3）臨床用藥指導(dǎo)：向患者及家庭成員宣教堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性，切忌自作主張更改藥物或停藥，向患者講明常用藥物的正確用法和不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)。（4）指導(dǎo)患者建立良好的心理狀態(tài)：告知患者及家屬慢性心力衰竭是很多器質(zhì)性心臟病發(fā)展的必然趨勢(shì)，一般不能根治，但可以采取各種方法防止惡化，需建立長期與之斗爭的信心，讓患者了解不良情緒對(duì)疾病的危害以及自我調(diào)節(jié)的方法。同時(shí)使家屬意識(shí)到良好的家庭支持對(duì)患者的病情具有重大作用。（5）自我監(jiān)測(cè)技能的指導(dǎo)：教會(huì)患者及其家屬正確使用電子血壓計(jì)自測(cè)血壓，脈搏，計(jì)算尿量和自測(cè)體重。同時(shí)定期通過短信、微信等方式向患者或其家屬提供相關(guān)健康知識(shí)，并提供電話咨詢。

1.4.4 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：①心力衰竭知識(shí)合格率。②MLHFQ量表得分。③遵醫(yī)服藥率：遵醫(yī)服藥指按時(shí)規(guī)律服藥，服藥頻次或數(shù)量不足、未服藥均為不遵醫(yī)服藥。④自測(cè)體重：每周至少自測(cè)體重3次。⑤死亡率（指從項(xiàng)目實(shí)施開始至隨訪這一階段發(fā)生的死亡人數(shù)/參與調(diào)查的各組患者總?cè)藬?shù)×100%）。⑥住院率（指從項(xiàng)目實(shí)施開始至隨訪這一階段發(fā)生的住院及再住院次數(shù)/參與調(diào)查的各組患者總?cè)藬?shù)×100%）。⑦自測(cè)血壓：每周至少自測(cè)血壓2次。⑧控制攝鹽量：堅(jiān)持使用定量鹽勺控制攝鹽量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0版本統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（x-±s）表示，服從正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不服從正態(tài)分布，組間方差不齊的兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本Mann-Whiney U秩和檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線比較：兩組人群在年齡、心功能分級(jí)以及各項(xiàng)觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 實(shí)施后兩組觀察指標(biāo)：除了死亡率的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，在其他評(píng)估指標(biāo)上均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

健康教育是慢性心力衰竭管理中的一個(gè)重要的組成部分，除了藥物治療外，健康教育已成為幫助患者建立良好的自我管理能力的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可以提高患者的治療依從性，促進(jìn)患者恢復(fù)健康，改善醫(yī)患關(guān)系[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組的患者在遵醫(yī)服藥率、心力衰竭知識(shí)合格率、自測(cè)血壓率、自測(cè)體重率以及控制攝鹽量率均有較明顯的差異，也就是說明在知（識(shí)）-信（心）-行（為）等方面的改善，觀察組要好于對(duì)照組。這主要得益于團(tuán)隊(duì)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員從不同的專業(yè)角度，以人為本，以家庭為單位，從生理、心理、文化等多方面為患者提供多學(xué)科的健康教育。團(tuán)隊(duì)內(nèi)加入心血管?？漆t(yī)生后，確保了健康教育的權(quán)威性和準(zhǔn)確性，而且有了三甲醫(yī)院的堅(jiān)強(qiáng)后盾，增加了患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)生的信任度，提高了患者的治療依從性以及自我管理能力?，F(xiàn)有的健康教育模式主要以全科醫(yī)生為主體，宣教內(nèi)容主要偏向于治療方面，往往忽視其他方面的內(nèi)容，加之基層社區(qū)醫(yī)生的心力衰竭指南知曉、執(zhí)行水平較低，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)生信任度不夠，因此實(shí)際的宣教效果較差。而團(tuán)隊(duì)化的健康教育，每名成員可充分發(fā)揮各自的專業(yè)特長從各方面對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，提高了健康教育的有效性。

患者不是單純的一個(gè)病例，而是一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)、一個(gè)大環(huán)境的一部分。有研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)、家庭支持度低的患者的身心健康水平低，住院率及病死率高[5]。家庭照顧者的健康知識(shí)水平以及家庭的支持度影響著患者的生存質(zhì)量[6]。而目前的健康教育方式往往忽略了對(duì)家庭成員的教育。實(shí)施以家庭為單位的健康教育方式后，團(tuán)隊(duì)內(nèi)的社區(qū)志愿者配合全科醫(yī)生對(duì)患者的家庭情況進(jìn)行評(píng)估，制定針對(duì)性的教育計(jì)劃，提高患者的家庭支持度。同時(shí)全科醫(yī)生和社區(qū)志愿者利用社區(qū)資源定期組織病友俱樂部，鼓勵(lì)患者家庭之間進(jìn)行交流體會(huì)，目的是提高社會(huì)的支持度，特別是對(duì)老年患者，可以減少他們的孤獨(dú)感。從兩組的MLHFQ總分以及情緒領(lǐng)域積分可以看到觀察組較對(duì)照組有明顯的改善。情緒方面的改善可以提高患者的免疫力，提高患者對(duì)抗疾病的信心，進(jìn)一步使患者綜合生活質(zhì)量得到提高[7]。

兩組的死亡率未見差異，這可能與隨訪時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)，但觀察組患者的住院率要小于對(duì)照組。這還是得益于團(tuán)隊(duì)化健康教育的有效性以及家庭和社會(huì)的支持。

總之健康教育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，醫(yī)患雙方應(yīng)及時(shí)調(diào)整不同階段的期望目標(biāo)，通過討論、協(xié)商制定不同階段的個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，這就需要，從生理、心理、文化等各方面為患者及其家庭提供多學(xué)科健康教育，而多學(xué)科協(xié)作的健康教育團(tuán)隊(duì)保證了健康教育的全面性，而實(shí)施方式的多樣化又保證了健康教育的有效性。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-123.

[2]錢海蘭，王君俏，郁艷梅，等.居家慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].護(hù)理管理雜志，2012，，12（10）：688-690.

[3]張琦，許志紅，王瑞英.對(duì)社區(qū)慢性心力衰竭患者實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)健康教育的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，8（10A）：5-7.

[4]楊秀芳，王磊.慢性心力衰竭患者健康教育新進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（10）：14-15.

[5]付香蕓.社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式對(duì)慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量影響的相關(guān)性研究[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（9）：1-2.

[6]張琦，許志紅，王瑞英.社區(qū)慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量及其影響因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（9）：1042-1044.

[7]張琦，許志紅，王瑞英.家庭醫(yī)生責(zé)任制對(duì)社區(qū)慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（14）：3546-3548.