郭航遠(yuǎn) 徐步云 池菊芳

[摘 要] 急性胸痛患者的規(guī)范救治仍是目前重大的公共衛(wèi)生課題。胸痛中心的建立和認(rèn)證是改善胸痛患者預(yù)后的重要舉措。紹興市人民醫(yī)院胸痛中心于2015年通過認(rèn)證，成為浙江省內(nèi)首家通過國家認(rèn)證的胸痛中心。本文就胸痛中心的意義和認(rèn)證的必要性做一簡單介紹，并分享我們胸痛中心認(rèn)證的經(jīng)驗(yàn)，為推進(jìn)胸痛中心的建設(shè)與推廣提供思路，積累了經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 中國胸痛中心；認(rèn)證

中圖分類號：R441.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-816X（2016）04-0248-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.04.02

“胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀，涉及多個器官系統(tǒng)，其特點(diǎn)是病因復(fù)雜，病情輕重不一，尤其是急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層和急性肺梗死等高危胸痛具有診斷困難，救治時間窗短，預(yù)后的時間依賴性強(qiáng)等特點(diǎn)。“胸痛中心”最初是為降低急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸，通過多學(xué)科合作，依據(jù)快速準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，不僅提高早期診斷和治療ACS的能力，并準(zhǔn)確篩查出肺栓塞、主動脈夾層以及ACS低?；颊?，以減少誤診、漏診及過度治療，改善患者臨床預(yù)后。目前胸痛中心已成為提高心源性胸痛救治水平的標(biāo)準(zhǔn)措施，在此基礎(chǔ)上胸痛中心認(rèn)證體系也日益完善旨在進(jìn)一步規(guī)范胸痛中心的流程，改善患者預(yù)后。紹興市人民醫(yī)院胸痛中心于2015年通過國家認(rèn)證，成為浙江省內(nèi)首家經(jīng)過國家認(rèn)證的胸痛中心。本文簡單介紹胸痛中心的意義與認(rèn)證的必要性，并將我院胸痛中心認(rèn)證的體會進(jìn)行分享。

1 建立胸痛中心的意義與認(rèn)證的必要性

胸痛是多學(xué)科急重癥的主要臨床表現(xiàn)之一，其涉及器官多，預(yù)后差異大。高危胸痛患者往往進(jìn)展迅速，短時間內(nèi)即可危及生命。目前國內(nèi)外指南對胸痛患者早期識別、轉(zhuǎn)運(yùn)、分揀和救治已有專業(yè)常規(guī)和流程。尤其針對急性心肌梗死的處理流程以日臻完善。CPACS研究證實(shí)近年來我國急性心肌梗死救治方面已得到很大程度的提高[1]。但總體救治水平仍與發(fā)達(dá)國家相距甚遠(yuǎn)。以急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）為例，我國STEMI患者直接接受PCI治療的比例僅為30%[2]。因此在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高胸痛患者的救治效率迫在眉睫。

胸痛中心以急性心肌梗死的救治為切入點(diǎn)，并整合公眾教育、急救轉(zhuǎn)運(yùn)體系、醫(yī)院救治和康復(fù)為一體，使院前急救和院內(nèi)救治有了高效的接合點(diǎn)，并在整體上帶動心血管疾病急重癥的救治。自全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩ST.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家。目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家的醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心”。胸痛中心的建立顯著降低了胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間，縮短STEMI住院時間，降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要檢查費(fèi)用，改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度[3，4]。與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)住院1～3天的20～50%[5]。我院自2013年初成立胸痛中心以來，明顯提高了STEMI患者的再灌注率，縮短了患者就診至實(shí)施球囊擴(kuò)張治療的時間（door-to-balloon，簡稱D2B時間）和住院時間。

盡管我院胸痛中心建立以來明顯縮短了STEMI的D2B時間，但是D2B時間的縮短主要有賴于院內(nèi)綠色通道的建立，與國內(nèi)做的較好的胸痛中心和國外一些胸痛中心相比存在較大的差距。如何才能真正有效的縮短再灌注時間？Ross等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隊列研究，采集了多家經(jīng)過認(rèn)證的胸痛中心和未經(jīng)認(rèn)證的胸痛中心的患者數(shù)據(jù)，比較了8項(xiàng)反映急性心肌梗死救治水平的指標(biāo)，證實(shí)經(jīng)過認(rèn)證的胸痛中心在急性心肌梗死的救治方面明顯優(yōu)于未認(rèn)證的胸痛中心。認(rèn)證是使胸痛中心更加規(guī)范、更加高效的主要措施，因?yàn)檎J(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)就是遵循專業(yè)指南制訂的，并要求胸痛中心在建設(shè)過程中將指南流程化，以增強(qiáng)臨床實(shí)踐對指南的執(zhí)行力[2]。我國在國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局授權(quán)下，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會牽頭進(jìn)行中國胸痛中心的認(rèn)證工作。從2013年4月開始經(jīng)過多次討論后制訂了指導(dǎo)胸痛中心規(guī)范化建設(shè)的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，并于當(dāng)年9月14日正式啟動中國胸痛中心的認(rèn)證工作。

2 胸痛中心認(rèn)證的體會

我院胸痛中心從2015年初向中國胸痛中心認(rèn)證辦公室申請認(rèn)證，并于2015年年底通過第五批中國胸痛中心的認(rèn)證。在此談一下我院胸痛中心認(rèn)證過程中的一些感受：

2.1 盡可能爭取衛(wèi)生行政力量的支持：首先胸痛為表現(xiàn)的疾病可涉及多個器官，也就無可避免地需要多個科室的協(xié)作。因此必須要有醫(yī)院行政力量的支持協(xié)調(diào)完成多個學(xué)科的整合工作。其次目前區(qū)域協(xié)同救治模式已廣泛應(yīng)用于胸痛中心。如何整合區(qū)域內(nèi)有限的醫(yī)療資源，發(fā)揮更好地效果，離不開當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)的全力支持。

我院胸痛中心自成立以來就得到紹興市衛(wèi)計委的大力支持。紹興市人民醫(yī)院是紹興市唯一的一家三級甲等醫(yī)院，承擔(dān)著紹興市主要的急危重癥救治任務(wù)；紹興市急救中心是由紹興市衛(wèi)計委主管、以電話調(diào)度指揮和區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院組成的急救網(wǎng)絡(luò)體系；在紹興市衛(wèi)計委的支持下，紹興市急救中心主任一起參與了胸痛中心轉(zhuǎn)運(yùn)病人流程的制定和質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

本院胸痛中心是由急救中心、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、心胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像學(xué)科等多學(xué)科組成，由紹興市人民醫(yī)院院長、心血管專家郭航遠(yuǎn)教授親自擔(dān)任胸痛中心的組長、有分管臨床的副院長馮剛教授擔(dān)任副組長，極大地方便了各科室之間的協(xié)調(diào)，有利于促進(jìn)胸痛中心流程的改進(jìn)。

2.2 需要正確理解胸痛中心認(rèn)證的價值：胸痛中心認(rèn)證注重實(shí)效，也就是強(qiáng)調(diào)以急性胸痛尤其是ACS患者的救治水平是否提高為衡量標(biāo)準(zhǔn)，不能以“花拳繡腿”式的豪華硬件設(shè)備和表面工作作為通過認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)。我院胸痛中心認(rèn)證過程中并未刻意購買許多推銷的軟件、電腦。而是依托原有醫(yī)院的門診、住院電子病例系統(tǒng)和急診病人登記系統(tǒng)，儲存了每個胸痛患者來院時間、病史和在醫(yī)院中的診療過程。分析各個環(huán)節(jié)的時間延誤原因，在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)，對時間進(jìn)行有效地利用；利用紹興市心電診斷中心固有配置（每個病區(qū)、門診、急診放置的網(wǎng)絡(luò)心電圖機(jī)）進(jìn)行心電信息傳輸，在最短時間內(nèi)得到準(zhǔn)確的心電信息報告、減少ACS的誤診率；利用醫(yī)院固有的影像PACS系統(tǒng)，能第一時間調(diào)用胸痛患者以往的影像資料（包括冠脈造影和CT），增加疾病診斷的準(zhǔn)確性和儲存所有ACS患者的PCI資料。創(chuàng)建了我院、急救中心和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院在內(nèi)的微信群，有利于患者信息和心電資料的傳輸；用小掛表來進(jìn)行時間同步。其中一些措施具創(chuàng)新性和實(shí)效性，例如利用微信群建立心電資料的傳輸，該措施被最新的研究證實(shí)能有效縮短D2B時間近20分鐘[7]。

2.3 胸痛中心認(rèn)證材料準(zhǔn)備中要體現(xiàn)真實(shí)性和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：胸痛中心的培訓(xùn)照片、培訓(xùn)資料、簽字和云平臺的數(shù)據(jù)必須是真實(shí)的，并且有據(jù)可查；另外需要有定期開展聯(lián)合例會和病例分析會的一些資料和照片。在認(rèn)證過程中核查專家既要對申請單位提交的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行階段性數(shù)據(jù)核查，也要對流程圖是否得到實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行考察。每個胸痛中心的中心醫(yī)院與急救中心、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、醫(yī)院間各科室的關(guān)系不同，流程圖需結(jié)合醫(yī)院本身的情況來制定。模擬演練和微服私訪是胸痛中心認(rèn)證過程中的必查環(huán)節(jié)。因此，檢查前需制定模擬演練和微服私訪的流程，并反復(fù)練習(xí)。相對于胸痛患者救治的絕對水平，胸痛中心認(rèn)證更注重于治療的持續(xù)改進(jìn)。因此對于認(rèn)證材料要充分體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷在實(shí)踐中邊摸索邊分析邊改進(jìn)。

2.4 胸痛中心的建設(shè)需有自己的特色：1）具有成熟的心臟康復(fù)中心：紹興市人民醫(yī)院心臟康復(fù)中心是全國首批心臟康復(fù)培訓(xùn)基地之一，心臟康復(fù)中心配備有專門的心臟康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士和心臟康復(fù)設(shè)備，并有康復(fù)基地為依托，有利于冠心病患者的心臟康復(fù)/二級預(yù)防的開展。2）具備完善的醫(yī)院門診、住院電子病例系統(tǒng)和急診病人登記系統(tǒng)：使每個胸痛患者來院時間、病史和在醫(yī)院中的診療過程、時間均有據(jù)可查。3）擁有覆蓋紹興市醫(yī)療系統(tǒng)的紹興市心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中心固有配置（每個病區(qū)、門診、急診放置的網(wǎng)絡(luò)心電圖機(jī)）進(jìn)行心電信息傳輸，在最短時間內(nèi)能得到準(zhǔn)確的心電信息報告、減少ACS的誤診率。

當(dāng)然，胸痛中心的認(rèn)證只是自身提高的一種手段，接下來仍需持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以縮短胸痛患者的總?cè)毖獣r間為主要目的。胸痛中心的認(rèn)證也是階段性的，具有有效期，并不是一勞永逸的。

總之，急性胸痛的救治仍是目前重大的公共衛(wèi)生課題。胸痛中心的建立與認(rèn)證是提高胸痛患者救治水平的重要舉措。我院胸痛中心認(rèn)證的經(jīng)驗(yàn)主要包括四個方面：1）爭取本地區(qū)衛(wèi)生行政力量的支持；2）正確理解胸痛中心認(rèn)證的實(shí)效性；3）胸痛中心認(rèn)證材料準(zhǔn)備要體現(xiàn)真實(shí)性和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；4）充分發(fā)揮自身特色。

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